No Dokumen : QP. 6.2.1.

F04
No Revisi :0
FORMULIR APPLIKASI Berlaku : 1/10/2013
Halaman :1/5

Photo 4 x 6

A. IDENTITAS / IDENTITY

1. Nama Lengkap : L/P (M/F)

Full Name :
2. Tempat / tgl. Lahir :
Place / date of birth :
3. Agama :
Religion :
4. Daerah asal / suku :
Ethnic :
5. Alamat sekarang :
No.Tlp / HP
Address :
6. Pekerjaan / Jabatan sekarang :
Present Job / Position :
7. Perusahaan / Instansi :
Company :
8. Tinggi Badan : ….….…..……………….…………….CM
Height :
9. Berat Badan : …...……………..…………………….KG
Weight :
10. Status Perkawinan : Belum Menikah / Sudah menikah / Janda / Duda
Social Status : Single / Married / Widow / Er
Menikah pada tanggal / Date of Marriage :

Page 1
 No Dokumen : QP. 6.2.1. F04
No Revisi :0
FORMULIR APPLIKASI Berlaku : 1/10/2013
Halaman :2/5

Hubungan Nama Usia L/P Pekerjaan Keterangan

Relationship Name Age M/F Job/Education Additional Inform

Istri/Suami

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

Anak ke-4

11. Keterangan Tentang Anggota Keluarga / Information about your self family

Hubungan Nama Usia L/P Pekerjaan Keterangan

Relationship Name Age M/F Job/Education Additional Inform

Ayah / Father
Ibu / Mother
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5
Anak ke-6
Anak ke-7
Anak ke-8

B. TEMPAT TINGGAL / INFORMATION ABOUT RESIDENTIAL

Pada saat ini Saudara tinggal / For this moment you live at :
a. Dirumah sendiri,Keluarga, orang tua / Own house family,parents
b. Dirumah sewa ,Kontrak / Rent House
c. Indekost / Boarding House
d. Lain-lain, Jelaskan / Other, explain :

Page 2
 No Dokumen : QP. 6.2.1. F04
No Revisi :0
FORMULIR APPLIKASI Berlaku : 1/10/2013
Halaman :3/5

C. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

Berijazah
Jenis Sekolah Nama Sekolah Kota th. Jurusan Keterangan

Year of
Grade Name of school City Completion Major Additional Inform

SD
Primery School
SLTP
Junior High School
SLTA
Senior High School
Universitas
University
Akademi
Collage
Seminar
Seminars
Lain-lain/Others

1 Bahasa yang Saudara pahami / Languages you use :

a. Bahasa asing Aktif
Foreign Languages in active :
Secara pasif / in passivve :
b. Bahasa daerah Aktif / Dialects,in active :
Secara pasif / in passieve :

2 Siapakah yang membiayai studi Saudara :

Who pay for your studies ?

D. RIWAYAT PEKERJAAN / WORK EXPERIENCE

Dari / Sampai Nama Tempat Full / Part Jabatan

From / Until Name of the company Place Full / Part time Position Held

1 Selain mencari perbaikan karir, sebutkan sebab-sebab Saudara meninggalkan pekerjaan terakhir :
Besides to develop your career, please explain why did you leave your last job :

2 Bila tidak keberatan, dapatkah Saudara mencantumkan disini, gaji/tunjangan/fasilitas terakhir

yang diterima :
If you don't mind, can you write down the salary / fasilities you've received

Page 3
 No Dokumen : QP. 6.2.1. F04
No Revisi :0
FORMULIR APPLIKASI Berlaku : 1/10/2013
Halaman :4/5

E. AKTIVITAS SOSIAL/KEGIATAN-KEGIATAN LAIN/SOCIAL ACTIVITIES/OTHERS

1 Apakah Saudara pernah menjadi anggota Organisasi?Are you a member of an organization?:Yes / No

Nama Organisasi / The name of the organization :

Periode / Period
Fungsi di Organisasi sebagai /Your function at the organization:

2 Apakah yang Saudara lakukan dalam waktu luang / What did you do in your spsre time ?

3 Apa sajakah hobi / kegemaran Saudara / What are your hobbies ?

F. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN PRIBADI / PERSONNEL DATA

1 Dari manakah mengetahui lowongan di sini / How do you know about the vacancy in our company ?

2 Kalau boleh memilih bebas, jabatan apakah yang Saudara harapkan / inginkan
If you can choose freely, what position do you expect ?

3 Berapa besar gaji yang anda harapkan ? (Sebutkan pula fasilitas dan tunjangan yang anda harapkan)
Please write down facilities, benefits & salary you expect from our company ?

4 Apakah Saudara pernah mengikuti psikotes ? / Did you ever participate in psychotest ? Yes or No
Bila pernah, kapan, oleh siapa dan untuk apa dilakukan ?
If the answer is Yes, What is your priorities town ?

5 Apakah Saudara bersedia bertugas keluar kota? Do you prepare to work in outside town ?

6 Apakah Saudara bersedia ditempatkan di luar kota?

Do you prepare to be placed in other town ? Yes or No
Jika ya, sebutkan kota-kota yang anda prioritaskan / If the answer is Yes, What is your priorities town ?

7 Saudara dapat rekomendasi / referensi dari / You have recommendation from :

Nama / Name :
Jabatan / Position :
Alamat / Address :

Page 4
 No Dokumen : QP. 6.2.1. F04
No Revisi :0
FORMULIR APPLIKASI Berlaku : 1/10/2013
Halaman :5/5

8 Adakah karyawan kami yang Saudara kenal/Is there any employee from our company whom you know?
Nama / Name
Hubungan / Relationship (Relatives,friend,ect) : (Sebutkan)

9 Pernah Saudara menderita sakit hingga dirawat di rumah sakit ?

Have you ever been hospitalized ? Yes / No
Apa sakitnya, kapan, dan berapa lama di rawat / What kind of disseas, when, and how long is that ?

10 Apakah anda kidal?

11 Berilah 2 (dua) alamat dari relasi terdekat yang dapat dihubungi jika Saudara mendapat halangan :
Give two address from your relation whom we can easily contact in case there is a problem :

Nama Alamat No.Telepon Hubungan

Name Address Phone Number Relationship

12 Sebutkan 5 alasan anda ingin bergabung di Perusahaan kami :

Mention 5 reasons you the company of our:
a. ___________________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________________
c. ___________________________________________________________________________
d. ___________________________________________________________________________
e. ___________________________________________________________________________

Formulir ini saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan. Jika terbukti
ada yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dari Perusahaan.
Herewith I declare that it's true and can be use weather it,s necessary
Tanggal / Date :

( )

DIPERIKSA DISETUJUI DIKETAHUI

( HRD ) ( MANAGER ) ( DIREKTUR )

Page 5
 FORMULIR KEPEGAWAIAN
EMPLOYEE FORM
Sangat Rahasia
Strictly Confidential

IDENTITAS / IDENTITY

Nama Lengkap : L/P (M/F)

Full Name
Nama Panggilan :
Nick Name Photo 4 x 6
Jabatan :
Position
Tanggal Masuk Kerja :
Join date as employee

Tempat / tgl. Lahir :

Place / date of birth :
Alamat Sekarang :
Current Address :
Alamat KTP :
KTP Address :
No Telpon : Rumah: HP:
Contac Number :
Agama :
Religion :
Daerah asal / suku :
Ethnic :
Alamat Email :
Email Address :
Status Perkawinan : Belum Menikah / Sudah menikah / Janda / Duda
Social Status : Single / Married / Widow / Er
Menikah pada tanggal / Date of Marriage :

KONDISI FISIK
Penyakit yang sering diderita dan akibat yang dirasakan /the disease often suffer & due to the perceived:

Kecelakaan yang pernah dialami dan akibatnya / the accident has ever experienced & the impact :

Pernahkan di rawat di rumah sakit? Kapan? Berapa lama? Penyakit? / Have yiu ever been hospitalized? When? How long? The deases?

Berat badan / Weight :

Tinggi badan / Height :
Golongan darah / Blood type : O / A/ B / AB
Buta warna / color blind : Ya / Tidak

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Hubungan Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan Saat Ini

Relationship Name Age M/F Job/Education Occupation

Istri/Suami
Husband/Wife
Anak
1
Children

Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara Anak ke-1
Brother/ Anak ke-2
Sister Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5
Anak ke-6
Anak ke-7
Anak ke-8

No Telfon yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat / phone number could be reached in an emergency

Page 6
 TEMPAT TINGGAL / INFORMATION ABOUT RESIDENTIAL

1. Siapakah yang menjadi tanggungan anda ? / Who would be your dependants ?

2. Saat ini tinggal di / For this moment you live at :
Rumah sendiri (Own House)/ Rumah orangtua (Parents House) / Kost (Boarding House) / Kontrak (Rent House)
3. Jika Anda tinggal di kost / kontrak, biaya keseluruhan yang dibutuhkan per-bulan atau per-tahun? (If you live in Boarding/Rent
house, required monthly or yearly fee)

RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

Berijazah
Jenis Sekolah Nama Sekolah Kota th. Jurusan Nilai GPA/IPK/NEM

Grade Name of school City Year of Completion Major GPA/IPK/NEM

SD
Primery School
SLTP
Junior High School
SLTA
Senior High School
Universitas
University
Akademi
Collage
Seminar
Seminars
Lain-lain/Others

Lisan Tulisan Ketrampilan Khusus

Penguasaan Bahasa Asing/Daerah
Oral Written Specific Skill
Aktif Pasif Aktif Aktif Komputer
Foreign Language/Dialect
Active Passive Active Passive Computer

PENGALAMAN KERJA / WORKING EXPERIENCE

Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

Dari (Bln/Thn) From (mm/yy) : :
Jenis Usaha
Nama Perusahaan Type of :
Company Name
Industry
Jabatan
Position Gaji / Salary:
Pekerjaan
Job Description

Alasan Berhenti
Reason to Leave

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jenis Usaha
Nama Perusahaan Type of :
Company Name
Industry
Jabatan
Position Gaji / Salary:

Pekerjaan
Job Description

Alasan Berhenti
Reason to Leave

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jenis Usaha
Nama Perusahaan Type of :
Company Name
Industry
Jabatan
Position Gaji / Salary:
Pekerjaan
Job Description

Alasan Berhenti
Reason to Leave

Page 7
 RIWAYAT MUTASI/ROTASI/PROMOTION / HISTORY MUTATION/ROTATION/PROMOTION

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jabatan Awal
Initial Position

Jabatan terakhir
Last Position
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

Alasan Mutasi
Reason Mutation

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jabatan Awal
Initial Position

Jabatan terakhir
Last Position
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

Alasan Mutasi
Reason Mutation

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jabatan Awal
Initial Position

Jabatan terakhir
Last Position
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

Alasan Mutasi
Reason Mutation

TRAINING INTERNAL ATAU EKSTERNAL / INTERNAL OR EXTERNAL TRAINING

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jenis Training

Mentor
Trainer
Buku
Module
Sertifikat
Certificate

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jenis Training

Mentor
Trainer
Buku
Module
Sertifikat
Certificate

Formulir ini saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan. Jika terbukti
ada yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dari Perusahaan.
Herewith I declare that it's true and can be use weather it,s necessary

Tanggal / Date :

(……………………………………….)

Page 8
 FORMULIR PEMBAHARUAN DATA PEGAWAI
EMPLOYEE RENEWAL FORM
Sangat Rahasia
Strictly Confidential

IDENTITAS / IDENTITY

Nama Lengkap : L/P (M/F)

Full Name
Nama Panggilan :
Nick Name Photo 4 x 6
Jabatan :
Position
Tanggal Masuk Kerja :
Join date as employee

Tempat / tgl. Lahir :

Place / date of birth :
Alamat Sekarang :
Current Address :
Alamat KTP :
KTP Address :
No Telpon : Rumah: HP:
Contac Number :
Agama :
Religion :
NPWP :
NPWP :
Alamat Email :
Email Address :
Status Perkawinan : Belum Menikah / Sudah menikah / Janda / Duda
Social Status : Single / Married / Widow / Er
Menikah pada tanggal / Date of Marriage :

KONDISI FISIK
Penyakit yang sering diderita dan akibat yang dirasakan /the disease often suffer & due to the perceived:

Kecelakaan yang pernah dialami dan akibatnya / the accident has ever experienced & the impact :

Pernahkan di rawat di rumah sakit? Kapan? Berapa lama? Penyakit? / Have yiu ever been hospitalized? When? How long? The deases?

Berat badan / Weight :

Tinggi badan / Height :
Golongan darah / Blood type : O / A/ B / AB
Buta warna / color blind : Ya / Tidak

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Hubungan Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan Saat Ini

Relationship Name Age M/F Job/Education Occupation

Istri/Suami
Husband/Wife
Anak
1
Children

Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara Anak ke-1
Brother/ Anak ke-2
Sister Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5

No Telfon yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat / phone number could be reached in an emergency

TEMPAT TINGGAL / INFORMATION ABOUT RESIDENTIAL

1. Siapakah yang menjadi tanggungan anda ? / Who would be your dependants ?

2. Saat ini tinggal di / For this moment you live at :
Rumah sendiri (Own House)/ Rumah orangtua (Parents House) / Kost (Boarding House) / Kontrak (Rent House)
3. Jika Anda tinggal di kost / kontrak, biaya keseluruhan yang dibutuhkan per-bulan atau per-tahun? (If you live in Boarding/Rent
house, required monthly or yearly fee)

Page 9
 RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

Berijazah
Jenis Sekolah Nama Sekolah Kota th. Jurusan Nilai GPA/IPK/NEM

Grade Name of school City Year of Completion Major GPA/IPK/NEM

SD
Primery School
SLTP
Junior High School
SLTA
Senior High School
Akademi
College
Universitas
University

RIWAYAT MUTASI/ROTASI/PROMOTION / HISTORY MUTATION/ROTATION/PROMOTION

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jabatan Awal
Initial Position

Jabatan terakhir
Last Position
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

Alasan Mutasi
Reason Mutation

Dari (Bln/Thn)
From (mm/yy) : Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy) :
Jabatan Awal
Initial Position
Jabatan terakhir
Last Position
Deskripsi Pekerjaan
Job Description

Alasan Mutasi
Reason Mutation

TRAINING INTERNAL ATAU EKSTERNAL / INTERNAL OR EXTERNAL TRAINING

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :
Jenis Training
Mentor
Trainer
Buku
Module
Sertifikat
Certificate

Dari (Bln/Thn) Sampai (Bln/Thn) Until (mm/yy)

From (mm/yy) : :

Jenis Training

Mentor
Trainer
Buku
Module
Sertifikat
Certificate

Formulir ini saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan. Jika terbukti ada yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dari
Perusahaan.
Herewith I declare that it's true and can be use weather it,s necessary
Tanggal / Date :

(……………………………………….)

Page 10