Anda di halaman 1dari 13

Tgl 19/2/2021

An. N N S; 2 tahun ; BB : 13 kg, TB : 84 cm

S/
Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan demam mulai kemaren. Demam dirasakan
naik turun. Demam disertai batuk dan pilek. Pasien ada diberikan obat penurun panas tetapi
demam naik lagi. Dirumah tidak ada keluarga yang mengeluh keluhan serupa.
Makan/minum (+) normal, BAK/BAB (+) normal.

O/
KU : TSS, Kes : CM
HR : 90 x/menit
T : 37,0 C
Kepala : Normocephal
Mata : CA-/-, SI-/-
Hidung : sekret (+)
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax :
Pulmo :Retraksi (-/-), VES (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Cor : SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-)normal, timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2 detik

A/ commond cold

P/
PCT syr 3x1 cth
Cetrizine syr 2x1/2 cth
Ambroxol syr 3x ½ cth

KIE :
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
ASI diteruskan
Jika masih demam dikompres air hangat didahi, diketiak, dan lipatan paha
Tgl 16/2/2021
An. M K N; 3,5 tahun ; BB : 10,8 kg, TB : 87 cm

S/
Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan mencret sejak kemaren. mencret dirasakan
sudah lebih dari 5x sejak kemaren. Mencret berwarna kecoklatan disertai air, ampas (+),
lendir (-), darah (-). Os sudah diberikan oralit. Selain itu disertai demam dan batuk pilek.
Makan/minum(+) dan BAK (+) normal.

O/
KU : TSS, Kes : CM
HR : 90 x/menit
T : 37,0 C
Kepala : Normocephal
Mata : CA-/-, SI-/-
Hidung : sekret (+)
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax :
Pulmo :Retraksi (-/-), VES (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Cor : SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-)normal, timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2 detik

A/ GEA + ISPA

P/
Ambroxol 4
CTM 6
Salbutamol 5
Mf dtd no.X
S3dd pulv 1

Oralit setiap diare


Zink 1x20 mg
PCT syr 3x1 cth

KIE :
Kontrol bila ada keluhan
Banyak minum
Hindari jajanan
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
Jika masih demam dikompres air hangat didahi, diketiak, dan lipatan paha
Tgl 16/2/2021
By. S A A; 1 tahun ; BB : 7,3 kg, TB : 68 cm; LK : 48 cm; Lila : 14 cm

S/
Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan gatal-gatal di kepala, dibadan dan didaerah
leher sejak 3 hari. Gatal disertai bintik-bintik merah. Demam (+), batuk(-), pilek (-).
Pasien ada diberikan obat penurun panas. Makan/minum (+) dan BAK/BAB (+) normal.
Riw alergi makanan atau obat disangkal.

O/
KU : TSS, Kes : CM
HR : 100 x/menit
T : 36,5 C
Kepala : Normocephal
Mata : CA-/-, SI-/-
Hidung : sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax :
Pulmo :Retraksi (-/-), VES (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Cor : SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-)normal, timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2 detik

A/ Dermatitis alergi

P/
Cetirizine syr 2x 1/4
PCT syr 3x1/2 cth
Hidrokortison salep SUE

KIE :
Jangan digaruk
Kontrol bila ada keluhan
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
Jika masih demam dikompres air hangat didahi, diketiak, dan lipatan paha
Tgl 16/12/2020
tn. A M; 26thn; 165cm; 50 kg

S : Pasien datang untuk minta rujukan kontrol ulang ke rs setelah operasi perut
perlengketan usus 6 bulan yll. Os tidak keluhan. Nyeri perut (-), pusing (-), demam (-), mual
(-), muntah (-). Makan/minum (+), BAK/BAB (-) normal.

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 90/60 mmhg
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,58C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : post op laparatomi

P:
Vit B complex 1x1
Rujuk control ke poli bedah RSUD H

KIE :
Makan makanan yang bergizi
Istirahat yang cukup
Kurangi aktivitas yang berat
Tgl 16/12/2020

Ny. S; 44 thn; 148 cm; 63 kg


Alamat : Jl. H. Abdul Kadir, derangga
Pekerjaan : IRT
Agama : islam

S : Pasien datang dengan keluhan telinga kanan kemasukan binatang sejak 1 minggu.
Gangguan pendengaran (-), berdegung (-), nyeri dibagian telinga luar (-).
Pasien juga mengeluh nyeri kepala sebelah kanan. Keluhan lain : demam (-), mual (-),
muntah (-). Makan/minum (+) normal, BAK/BAB (+) normal.

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 120/80 mmhg
HR : 80x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,5 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : otitis eksterna

P:
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Vit B complex 1x1
Rujuk kontrol ke poli THT di RSUD I

KIE :
Jangan dikorek-korek sendiri dengan cuttonbud
Makan makanan yang bergizi
Istirahat yang cukup
Kurangi aktivitas yang berat
Tgl 16/12/2020

Ny. M; 55 thn; 153 cm; 57 kg


Alamat : Jl. H. Abdul Rasyid, P.Hulu II
Pekerjaan : IRT
Agama : islam

S : Pasien datang untuk minta rujukan kontrol ulang ke rs poli penyakit dalam dengan
diagnose DM. Pasien mengeluh badan terasa meriang dan perut terasa mual. Selain itu,
pasien juga mengeluh nyeri pada kedua kaki yang dirasakan kadang-kadang.
Keluhan lain Nyeri perut (-), pusing (-), demam (-), muntah (-). Makan/minum (+), BAK/BAB
(+) normal.
Riwayat alergi obat (-), riwayat HT (-)

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 140/80 mmhg
HR : 80x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,5 C
Kepala : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : DM TIPE 2
POLINEUROPATI

P:
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Vit B complex 1x1
Rujuk kontrol ke poli Penyakit Dalam di RSUD H

KIE :
Makan makanan yang bergizi
Istirahat yang cukup
Kurangi aktivitas yang berat
Control 1 bulan atau kalau ada keluhan
23-12-2020

Ny.R; 28thn; TB 155 cm; BB 55 kg


Alamat : p. hulu 2
Pekerjaan : IRT
Agama : islam

Pasien datang ingin suntik KB 3 bulan. Keluhan lain : pasien mengeluh sakit lutut dan kepala
terasa agak sedikit pusing. Makan/minum (+) normal, BAB/BAK (+) normal.
Riwayat alergi obat (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

TD : 100/66mmhg
HR : 70x/m
RR : 20x/m
T : 36,0 C

A : Suntik KB 3 Bulan

P:
Inj KB Depo Medroxyprogesterone acetate (DMPA) 3 ml didaerah pantat secara IM
Paracetamol 3x500 mg
Vit b1 1x1

KIE : B
Bekas suntikan tidak boleh dipijat, kompres air hangat apabila bengkak
Suntik ulang 3 bulan berikutnya
Control bila ada keluhan
Tgl 23/12/2020

Nn. D; 17 thn; 150 cm; 39,3 kg


Alamat : Jl. GG Kenanga, P.Hulu II
Pekerjaan : Pelajar
Agama : islam

S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus
menerus. Pasien belum ada minum obat penurun panas. Menggigil (-), berkeringat dingin
(-),
Keluar darah dari hidung dan telinga (-), BAB Hitam (-).
Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah di sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Saat berkemih terasa panas tetapi tidak nyeri.
Keluhan lain : mual (-), muntah (-), pusing (+), makan/minum (+) normal, BAK/BAB (+)
normal.
Riwayat alergi obat (-), riwayat DM (-)

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 100/70 mmhg
HR : 70 x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,3 C
Mata : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (+) di daerah suprapubic, timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : susp ISK

P:
Paracetamol 3x500 mg
Ciprofloksasin 2x400mg
Vit B complex 1x1

KIE :
Makan makanan yang bergizi
Istirahat yang cukup
Jaga kebersihan terutama saat berkemih
Tidak boleh menahan berkemih
Control kalau ada keluhan
Tgl 23/12/2020
tn. M R; 20 tahun; TB 160cm; BB 44 kg
alamat : tasik mas PDK II, danau seluluk
pekerjaan : pelajar
agama : islam

S : Pasien datang untuk minta rujukan kontrol ulang ke rs setelah operasi abses pada rahang
kanan 2 minggu yll. Os tidak keluhan. Nyeri perut (-), pusing (+) kadang-kadang, demam (-),
mual (-), muntah (-). Makan/minum (+), BAK/BAB (-) normal.

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 110/70 mmhg
HR : 70x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,2C
Mata : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : post op abses mandibula dextra

P:
Paracetamol 3x500 mg
Vit B complex 1x1
Rujuk kontrol ke poli bedah RSUD H

KIE :
Makan makanan yang bergizi
Istirahat yang cukup
Kurangi aktivitas yang berat
Rutin minum obat yang teratur
Tgl 30-12-2020

Tn. F S; 25 tahun; TB 163 cm; BB 46,3 kg


Alamat : TMSE, pondok 1, desa derangga
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terasa perih seperti di
iris. Selain itu perut terasa kembung dan sering bersendawa. Keluhan lain : Mual (+), muntah
(-), nyeri bahu kanan (+). Makan/minum (+) menurun. BAK/BAB (+) normal.
Riwayat alergi (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 120/80mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7C
Mata : CA-/-, SI-/-
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NTE (+), timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : Gastritis Akut

P:
Paracetamol 3x500 mg
Lansoprazole 2x30 mg
Domperidone 10 mg 2x1

KIE :
Setelah makan jangan langsung tidur,
makan sedikit namun sering,
kurangi makanan pedas dan kopi,
minum obat secara teratur
Tgl 4/1/2021

An. AUZ; 3 tahun ; BB 14 kg, TB : 97 cm; LK : 51 cm; Lila : 16 cm


Alamat : pondok 3 tasik mas, pondok 2, derangga
Pekerjaan : -
Agama : islam

S/
Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan sariwayan di mulut sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan lain : demam (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), makan/minum (+) normal,
BAK/BAB (+) normalz
Riw alergi makanan atau obat disangkal.

O/
KU : TSS, Kes : CM
HR : 100 x/menit
T : 36,5 C
Kepala : Normocephal
Mata : CA-/-, SI-/-
Hidung : sekret (-)
Mulut : bibir lembab, terlihat stomatitis pada langit-langit mulut dan dibawah gigi geligi. Lesi
bulat berwarna putih ukuran 0,2x0,2 cm.
Tenggorokan : Tonsil : T1-T1, edema (-), hiperemis (-), Faring : Hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax :
Pulmo :Retraksi (-/-), VES (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
Cor : SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NT (-)normal, timpani (+)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2 detik

A/ Stomatitis aphtosa

P/
Betadine kumur 3x1
Vit c ½ tab
PCT syr 3x1 cth

KIE :
Kontrol bila ada keluhan
Istirahat yang cukup
Minum obat yang teratur
Jika masih demam dikompres air hangat didahi, diketiak, dan lipatan paha
Tgl 5-1-2021

Ny. M; 33 tahun; TB 154 cm; BB 64 kg, LP : 84 cm


Alamat : HNAE, pondok 1
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
dirasakan hilang timbul. Selain itu, pasien juga mengeluh pilek. Batuk (-), makan/minum (-)
normal, BAK/BAB (+) normal.
Riwayat alergi (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

O : KU: TSS, Kes: CM


TD : 120/90mmhg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,0 C

Mata : CA-/-, SI-/-


Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NTE (-), timpani (+), Nyeri CVA (-/-)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : myalgia

P:
Asam mefenamat 3x500 mg
Vit B complex 1x1

KIE :
Minum obat secara teratur
Istirahat yang cukup
Kurangi aktivitas berat
Makan makanan yang bergizi
Tgl 7-1-2021

Nn F H M; 4,5 bulan ; TB 63 cm; BB 4,67 kg


Alamat : Jl. H. Abdul Rasyid, P.Hulu 2
Pekerjaan : -
Agama : Islam

Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu.
Bitnik- bitnik tidak berisi air. Sebelumnya pasien sudah diberikan salep hidrokortison.
Keluhan lain : demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), mencret (-).
Pasien masih minum ASI. BAB/BAK (+) normal.
Riwayat alergi (-)

O : KU: TSS, Kes: CM


HR : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 C

Mata : CA-/-, SI-/-


Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Retraksi (-), SDV+/+, wh-/-, rh-/- // SI-SII reg, murmur (-), gallop(-)
Abd : Supel, BU (+) normal, NTE (-), timpani (+), Nyeri CVA (-/-)
Eks : Akral hangat (+), edema (-), CRT<2detik

A : dermatitis alergi

P:
Cetirizine syrup 2x¼ cth
PCT drops 3x 0,4 ml
Caladine lotion sue

KIE :
Minum obat secara teratur
Istirahat yang cukup
Makan makanan yang bergizi
Jangan digaruk
Jika demam dikompres air hangat didahi, diketiak, dan lipatan paha
Control bila ada keluhan