Perihal :Permohonan Izin

Gorontalo, 30 Desember 2021

Kepada Yth.
Direktur RSUD …………….
Provinsi …………….
di –
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Satuan Organisasi : RSUD ……………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan Izin selama 7 hari kerja unrtuk pemulihan pasca
melahirkan, terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2020 sampai tanggal 16 November 2020 di
…………..
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Atasnya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang Bermohon,

(Diisi dengan Kepala Seksi)

……………………………. ………………………………..
NIP. ……………………… Nip. 199311122019032011
Nip. 199311122019032011

Menyetujui,
(Diisi dengan Kepala Bidang)

…………………………….
NIP. ……………………..
Nip. 199311122019032011