KEPUTUSAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MEDAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu pelayanan medik di RS KHUSUS

MATA PROVSU MEDAN perlu ditunjang dengan Kelengkapan isi dan
lembaran rekam medis yang baik.
b. Bahwa berdasarkan point (a) diatas perlu ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala UPT Rumah Sakit Khusus Mata provinsi Sumatera
Utara.
Mengingat : 1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. UU Republik Indonesia No.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 244 / Menkes / PER/
III/2008 tanggal 11 M
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Tahun 2008
6. Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
7. Surat Edaran No.HK.00.06.1.5.01160, Tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT RS KHUSUS MATA PROVSU MEDAN
TENTANG KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

Kedua : Kebijakan Pengelolaan dan Penyelenggaraan Rekam Medis UPT RSKM

Medan sebagaimana yang di maksud dalam diktum Pertama tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di adakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS ATA

MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

Pembina IV.a
NIP. 19650107 199903 2 001
Lampiran Surat keputusan Kepala RS Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara
Nomor :
Tanggal : ... Maret 2019
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RS KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

1. Setiap pasien yang datang berkonsultasi / berobat baik pasien

rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus mempunyai
rekam medis.
2. Isi Rekam Medis Pasien minimal :
1) rawat jalan :
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa
d. hasil pemeriksaan fisik, dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan / atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
i. untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. persetujuan tindakan bila di perlukan
2) pasien rawat inap berisi :
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. diangnosis
f. rencana penatalaksaan.
g. pengobatan dan atau tindakan
h. persetujuan tindakan bila diperlukan
i. catatan observasi klinis dan pengobatan
j. ringkasan pulang
k. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan kesehatan
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
m. untuk kasus pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
3) gawat darurat
a. Identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
 d. tanggal dan waktu.
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g. diagnosis
h. pengobatan dan tindakan
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan pemberi pelayanan
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana kesehatan
4) rekam medis bencana :
isi rekam medis bencana sama dengan isi rekam medis gawat
darurat ditambah dengan:
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. identitas yang menemukan pasien
3. Setiap Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Provsu hanya
mempunyai satu nomor rekam medis baik pasien masuk dari
Poliklinik atau dari Gawat Darurat.
4. Bagi pasien baru rawat jalan sebelum dilakukan pendaftaran
terlebih dahulu harus menandatangani lembaran persetujuan
umum.
5. Bagi pasien yang akan dirawat inap baik pasien lama atau
pasien baru harus menandatangani lembar persetujuan umum.
6. Pendaftaran pasien dilakukan berdasarkan kartu tanda
penduduk atau tanda pengenal lainnya yang syah.
7. Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus diberikan
gelang identitas.
8. Berkas Rekam Medis adalah milik RS khusus Mata Provsu dan
isinya adalah milik pasien dan merupakan dokumen yang wajib
dijaga kerahasiaan, keamanan dan privasinya, sehingga tidak
disalahgunakan oleh pihak – pihak yang mempunyai
kepentingan pribadi atau golongan.
9. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan
kerahasiaan informasi rekam medis.
10. Informasi rekam medis yang menggunakan nilai privasi dan
rahasia adalah :
 Identitas
 Hasil Wawancara
 Pemeriksaan fisik dan penunjang
 Diagnosa
 Tindakan medis
 Perkembangan penyakit.
11. Penyelenggaraan rekam medis menganut system sentralisasi.
suhu ruang penyimpanan minimal.
12. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan
informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang
 berlaku.
13. Pemusnahan formulir yang salah tulis harus di hancurkan
dengan mesin penghancur kertas ( shredder) atau digunting
atau di sobek sampai hancur.
14. Berkas Rekam Medis disimpan, disusun dengan baik dan aman
pada Instalasi Rekam Medis, dengan ketentuan sebagai berikut
:
 Suhu pada ruang penyimpanan rekam medis minimal 25
derajat celcius
 kelembababan ruangan penyimpanan 30 sampai 60
persen
 Terhindar dari kebocoran dan banjir
 penempatan berkas rekam medis harus tersusun rapi
pada rak penyimpanan rekam medis
 APAR yang tersedia di rekam medis harus berisi
karbondiosida ( CO2 )
15. Selain petugas rekam medis tidak boleh masuk keruang
penyimpanan berkas rekam medis , kecualu atas ijin Ka. Unit
rekam medis.
16. Ruang rekam medis merupakan ruangan yang harus aman dan
terlindungi dari resiko hilang, rusak, manipulasi serta akses dan
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang dengan
ketentuan :
 Akses masuk keruang rekam medis harus menggunakan
pinger print.
 Untuk mahasiswa penelitian/ tamu yang akan masuk ke
ruang rekam medis harus menunjukan ID Card dan wajib
mengisi buku bukti pengambilan data rekam medis.
17. Pasien atau keluarga pasien tidak diperkenankan membawa
berkas rekam medis.
18. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis di laksanakan oleh
petugas rekam medis.
19. Petugas rekam medis bertanggung – atas pendistribusian dan
pengembalian rekam medis pasien poliklinik.
20. Berkas Rekam Medis hanya boleh keluar dengan menggunakan
petunjuk keluar ( tracer).
21. Isi lembaran berkas rekam medis termasuk hasil pemeriksaan
penunjang harus asli.
22. Berkas Rekam Medis hanya boleh dipinjam oleh kalangan
internal dan penelitian di rumah sakit setelah memenuhi
persyaratan / aturan dan di setujui oleh Ka. Instalasi Rekam
Medis dan berkas rekam medis yang dipinjam untuk penelitian
tidak boleh dibawa keluar dari instalasi rekam medis dan lama
waktu peminjaman 1 x 24 Jam.
23. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit
kecuali seizin Direktur Utama.
24. Berkas rekam medis rawat inap dikembalikan dalam waktu 1 x
24 jam setelah pasien keluar Rumah Sakit dan untuk pasien
yang berobat jalan baik dari Poliklinik dan Gawat Darurat
dikembalikan segera setelah pelayanan terhadap pasien
tersebut telah selesai dilakukan.
25. Berkas rekam medis baik rawat jalan , rawat inap dan gawat
 darurat yang dikembalikan dari unit layanan dianalisa ( revieu)
kelengkapannya oleh petugas rekam medis, apabila ada yang
tidak lengkap maka rekam medis dikembalikan ke unit diatas
dan diberi waktu 1 x 24 jam untuk melengkapinya.
26. Berkas rekam medis dinyatakan lengkap diberi koding diagnosa
sesuai ICD X dan untuk tindakan sesuai ICD-9-CM.
27. Rekam medis pasien di rumah sakit wajib disimpan 5 ( lima )
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana
di maksud diatas rekam medisnya dapat di simpan pada ruang
penyimpanan rekam medis In Aktif. Rekam medis In aktif wajib
disimpan selama 2 ( dua ) tahun. Setelah masa tersebut rekam
medis dapat dimusnahkan kecuali :
1) Ringkasan pasien pulang
2) persetujuan tindakan medik
3) Surat keterangan lahir
4) sertifikat kematian.
5) Persetujuan tindakan kedokteran.
6) berkas rekam medis pasien dengan kasus criminal
( Hukum ).
7) berkas rekam medis pasien dengan riwayat
khemoterapi.
8) berkas rekam medis pasien dengan penyakit
kronis..
9) berkas rekam medis pasien dengan kasus yang
dianggap sangat bernilai ( contoh: Kasus operasi kembar
siam, kasus flu burung dan lainya).

28. Yang boleh mengisi rekam medis adalah tenaga kesehatan

yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien antara lain : Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter
Spesialis, Residen ( Dokter umum yang sedang mengambil
Program Pendidikan Dokter Spesialis ), Perawat, Perawat gigi,
perawat anastesi, tenaga keterapian fisik, fisioterfist, terapian
wicara, okupasi terapi , psikolog yang sudah mempunyai
kewenangan klinis, , tenaga farmasi , dan Ahli Gizi, perekam
medis dan untuk tulisan Residen ( PPDS) harus di verifikasi
oleh DPJP.
29. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint dan
harus bisa di baca. Pada formulir rekam medis catatan
perkembangan terintegrasi ( RM 07.1/ Integ rev 1/2014 )
ditentukan dengan aturan mulai penulisan sesuai dengan profesi
yaitu garis hitam untuk dokter dan garis putus putus untuk
profesi lainya ditandai stempel profesi yakni stempel warna hijau
untuk profesi perawat, stempel biru untuk ahli gizi, merah untuk
fisioterapi
30. Untuk pengisian terapy / obat pada rekam medis pasien rawat
inap di tulis di Tabel pada Formulir Rekaman Pemberian Obat
Tepat Waktu RM 8.1 / obat / 2013. Penulisan SOAP pada CPPT
tetap dibuat dengan dengan ketentuan pada item P di tulis lihat
di RM 8.1
31. Untuk pasien yang dirawat bersama care plan di tulis dalam
 CPPT.
32. Yang boleh mengakses rekam medis adalah : dokter umum,
dokter gigi, dokter spesialis, Residen , perawat, bidan, perawat
gigi, Ahli gizi, tenaga rehabilitasi, verifikasi internal dan petugas
IT yang sudah diangkat sumpah terkait dengan rekam medis,
petugas rekam medis dan petugas rumah sakit yang
membutuhkan rekam medis sesuai dengan perintah dari
pimpinan rumah sakit dengan membawa bukti rekomendasi.
Pada saat proses akses rekam medis tersebut harus
menujukkan bukti identitas.
33. Instruksi medis diberikan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien ( DPJP ).
34. Dokter Tamu yang sedang menjalankan tugas di RS. KHUSUS
MATA PROVSU boleh menulis di rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
35. Pasien dalam hak akses informasi atas dirinya dalam bentuk
pelepasan informasi :
a. Resume Medis ( Ringkasan pada waktu pasien keluar
b. hasil Copy berkas pemeriksaan penunjang
c. Riwayat kunjungan / pengobatan pasien di rumah sakit
d. Surat keterangan perawatan ( Opname )
e. Surat keterangan istirahat
f. Surat keterangan kematian
g. dan surat keterangan lainnya sesuai dengan kebutuhan
pasien sesuai dengan aturan yang ada..
36. Pencatatan rekam medis hanya boleh dilakukan di unit
pelayanan medis terkait dimana pasien dirawat atau mendapat
tindakan medis dan perawatan.
37. Penulisan pada rekam medis tidak boleh menggunakan
singkatan yang tidak ada dalam daftar singkatan yang berlaku di
RS KHUSUS MATA PROVSU
38. Peserta magang, dokter muda , perawat / bidan dan petugas
kesehatan lainya yang dalam masa pendidikan tidak diijinkan
melakukan pencatatan rekam medis.
39. Peminjaman rekam medis keluar hanya boleh di berikan atas se
ijin KEPALA UPT RS MATA KHUSUS MATA PROVSU Medan
untuk kepentingan hukum, Diskusi kasus dan Audit medis.
40. Dokter penaggung jawab pelayanan ( DPJP) merupakan
penanggung jawab utama atas kelengkapan dan isi rekam
medis dan secara khusus untuk ringkasan pada waktu pasien
keluar (RM 12.1/RK/2014) formulir ini harus diisi dan ditanda
tangani oleh DPJP. Apabila DPJP berhalangan dapat terjadi
pendelegasian wewenang tercatat dalam rekam medis.
41. Untuk lembaran rekam medis khusus diisi oleh profesi sesuai
dengan kompetensi masing-masing, dan untuk tenaga
kesehatan lain yang ikut memberikan pelayanan langsung,
dapat mengisi lembaran catatan perkembangan terintegrasi (RM
7.2/ Integ rev/2014), dan baris pada formulir tersebut tidak boleh
ada yang kosong
42. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuat resume medis oleh
DPJP. pada waktu pasien keluar resume medis (RM
12.1/RK/2014) dibuat rangkap 3, lembar pertama tinggal di
BRM dan lembar kedua ( Hijau) diberikan kepada pasien dan
 lembar ke tiga ( Merah ) diberikan kepada pasien untuk
diserahkan kembali ke Dokter atau Rumah sakit yang merujuk.
Isi dari ringkasan pasien keluar memuat : Anamnese, Indikasi
pasien dirawat , hasil pemeriksaan fisik, penemuan penunjang,
Diagnosis masuk, Diagnosa akhir, Tindakan / pembedahan,
therapi yang di bawa pulang, anjuran / rencana selanjutnya,
pengobatan lanjutan / perawatan tindak lanjut, alasan keluar,
perkembangan penyakit diisi 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.
Ringkasan Pasien pada waktu keluar harus dibuat dalam
Bahasa yang mudah dimengerti dan tidak boleh memakai
singkatan.
43. Untuk pasien poliklinik harus dibuat resume klinis rawat jalan /
Summary list ( RM 12.3/RK/ 2014 ) yang berisi : Riwayat alergi,
tanggal / jam kunjungan, diagnosa, poliklinik yang dikunjungi,
masalah yang ditemukan , pemeriksaan penunjang,
pengobatan, tindakan / operasi dan rawat inap sebelumnya,
nama dan paraf dokter. Lama penyimpanan lembaran resume
klinis rawat jalan sama dengan lama penyimpanan rekam medis.
44. Instalasi rekam medis berkoordinasi dengan bagian Data dan
Informasi , SIRS dalam pelaporan baik untuk kebutuhan internal
maupun internal.
45. Untuk kasus – kasus tertentu yang sensitif seperti pemeriksaan
HIV positif, penyakit kel amin dan lain – lain, maka informasi
tidak boleh diberikan kepada pasien atau keluarga pasien
kecuali seijin langsung oleh pasien.
46. Penulisan diagnosa yang ditulis harus berdasarkan ICD X dan
Tindakan sesuai ICD-9-CM.
47. Tulisan yang ada diberkas rekam medis harus jelas dan bisa
dibaca oleh yang berkepentingan.
48. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, catatan yang salah tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
49. Setiap tindakan kedokteran dan hasil pemeriksaan penunjang
harus ditulis di rekam medis sesuai dengan formulir masing –
masing dan untuk tindakan yang beresiko harus dibuat informed
consent / persetujuan tindakan kedokteran.
50. Informed Consent harus dibuat saat pasien masih di ruang
perawatan.
51. Setiap tindakan medis diberikan informasi serta dibuat Informed
Consent dan hal-hal yang menyangkut keperluan administrasi di
luar pembuatan Inform consent, perlu dibuatkan surat
pernyataan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya.
52. Selama berkas rekam medis berada di Poliklinik atau diruangan
lainnya harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya tidak boleh
diletakkan disembarang tempat apabila terjadi kehilangan atau
kerusakan merupakan tanggung jawab unit tersebut.
53. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit harus diberikan.
identitas bayi tersebut meliputi anak dari siapa (nama ibunya)
jika nama bayi belum ada, jenis kelamin, tanggal bulan dan
tahun lahir , jam lahir, berat badan dan tinggi badan bayi. Untuk
bayi laki – laki formulir surat keterangan lahir warna biru, bayi
wanita berwarna merah jambi. dan pada surat keterangan lahir
harus ada cap kedua telapak kaki bayi.
54. Bila Terjadi kehilangan / kerusakan berkas rekam medis maka
 kepala Unit rekam medis membuat berita acara kehilangan /
kerusakan berkas rekam medis dan melaporkannya kepada
kepala rumah sakit.
55. Rekam Medis adalah rahasia, tidak boleh diberikan kepada
pasien. Dokter harus menjelaskan secara bijaksana tentang
kondisi dan penyakit pasien.
56. Informasi Medis dapat diberikan kepada Badan-badan Sosial
Seperti Rumah Sakit, Assuransi dan lain sebagainya dengan
adanya persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga.
57. Rekam Medis harus diisi dan dilengkapi oleh dokter dan petugas
kesehatan lainya paling lama 1 x 24 jam setelah pelayanan di
berikan kepada pasien.
58. Apabila ada rencana pemeriksaan / tindakan dan penundaan
pelayanan harus diberitahukan kepada pasien atau keluarga
dan di catat pada formulir pemberian informasi kepada pasien
dan keluarga (RM 7.7/Form Info/ 2015 )di tulis oleh petugas
yang memberikan infomasi dan ditandatangani oleh si penerima
informasi.
59. Untuk Pasien yang sering datang berobat di Rumah Sakit
khusus mata provsu Medan dimana berkas rekam medisnya
sudah sangat tebal maka dilakukan pembuatan ringkasan
penyakit pasien yang terdiri dari Nomor rekam medis, nama,
diagnosa, tanggal berobat dan terapi yang diberikan,
pemeriksaan yang pernah diberikan dan print out melalui SIRS.
60. Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri.
d. Permintaaan/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang – undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
61. Petugas Rekam Medis boleh menulis dalam rekam medis
dalam hal penulisan pencatatan data identitas pasien dan
tanggal kunjungan berobat ke poliklinik dan penentuan kode
diagnosa.
62. Untuk penulisan Formulir Informed Consent tidak boleh ada
singkatan.
63. Untuk pasien rawat inap yang di pindahkan dari satu Unit ke
Unit lain, maka semua berkas rekam medis pasien tersebut
harus dipindahkan bersama pasien tersebut.
64. Unit rekam medis wajib mereview atau menganalaisa rekam
medis untuk menjamin komunikasi dan informasi yang teratur.
65. Untuk mahasiswa atau dokter yang melakukan penelitan harus
membawa surat penelitian dari Instalasi penelitian dan
pengembangan.
66. Semua pasien yang dilibatkan dalam objek penelitian, harus
menandatangani informed consent objek penelitian.
67. Untuk pasien yang membutuhkan rekomendasi dari dokter untuk
kebutuhan transportasi baik melalui udara, laut dan darat, harus
 melalui unit Medikal Cek Up, dengan melayangkan form konsul
dari DPJP.
68. Dalam pemberian dan penandatangganan informed consent
harus ada tanda tangan saksi dari rumah sakit dan saksi dari
keluarga pasien.
69. Setiap formulir rekam medis yang sah harus ada nomor formulir
rekam medis dan setiap formulir harus ditempel barcode, jika
barcode tidak ada maka identitas pasien ditulis secara manual
pada kolom yang sudah tersedia pada formulir rekam medis.
70. Semua berkas rekam medis di assembing / dirakit berdasarkan
kelompok nomor sesuai dengan kelompok nomor yang telah
ditetapkan dengan ketentuan kelompok nomor terkecil
diletakkan pada urutan paling depan dan kelompok nomor
berikutnya terletak di urutan selanjutnya.
71. Diruang rawat inap pasien rekam medis disusun dengan rapi
pada lemari rekam medis, terdapat dalam satu map setiap
pasien, formulir rekam medis disusun sesuai dengan kelompok
pembatas yang sudah di tetapkan.
72. penandaan khusus pada rekam medis ditandai dengan :
a. HIV dengan gambar pita merah
b. Thalasemia dengan stiker lambang thalasemia
c. Untuk penelitian tertentu dengan stiker penelitian.
73. jika ada penandaan khusus yang akan diberlakukan direkam
medis maka harus ada persetujuan kepala UPT sesuai dengan
ketentuan yang ada.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan bilamana dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS

MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

Pembina IV.a
NIP. 19650107 199903 2 001