13

BAB III
PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KASUS ATELEKSIS

3.1 PENGKAJIAN
3.1.2 pengkajian primer
3.1.2.1 Airway : mengenali adanya sumbatan jalan napas
a. peningkatan sekresi pernapasan
b. bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c. jalan napas adanya sputum, secret, lendir
d. jalan nafas bersih atau tidak
3.1.2.2 Breathing
a. distress pernafasan : pernapasan cuping hidung takipneu/bradipneu, retraksi.
b. frekwensi pernafasan : cepat
c. sesak nafas atau tidak
d. kedalaman pernafasan
e. retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
f. reflek batuk ada atau tidak
g. penggunaan otot buntu pernapasan
h penggunaan alat bantu pernapasan ada atau tidak
i irama pernapasan : teratur atau tidak
j bunyi napas normal atau tidak.
3.1.2.3 Circulation
a. Penurunan curah jantu
b. ng : gelisah, letargi, takikardia,
c. Sakit kepala
d. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
e. Papilledema
 14

f. Penurunan haluaran irine

3.1.2.3 Disabillity
a. Keadaan umum GCS, kesadaran, nyeri atau tidak .
3.2     Pemerikasaan Fisik
3.2.1      Keadaan umum :
Penampilan umum: Penampilan tidak baik, gaya bicara tidak terkoordinasi, bicara
tidak jelas.
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Klien tampak sakit berat.
Kesadaran       : Tidak komposmentis
BB                   : 55 Kg
TB                 : 167 Cm          
3.2.2      Tanda-tanda vital :
TD                   : 100/80 mmHg
ND                  : 50/menit
RR                   : 14/menit
S                      : 36,5 °C

3.2.3       Kulit
Warna kulit (sianosis,ikterus,pucat,eritema,dll) : Warna kulit pucat.
Kelembapan: Kering
Turgor kulit: Elastis
Ada/tidaknya oedema: Tidak ada

3.2.4      Kepala/ rambut

Inspeksi           : Kepala simetris, warna rambut kusam, distribusi tidak merata,
kurang bersih dan tidak berketombe.
Palpasi             : Textur tidak halus dan kering, tidak berminyak, tidak ada benjolan
atau masa.
 15

3.2.5       Mata
Fungsi pengelihatan    : Baik, visus 6/6.
Ukuran pupil               : 2mm
Konjungtiva                : anemis
Lensa/iris                     : Lensa warna hitam, tidak ada kekeruhan lensa
Oedema palpebra        : tidak ada odema palpebra
Palpebra                      : Terbuka
Skelera                                    : Tidak ikterik
3.2.6      Telinga
Fungsi pendengaran    : Baik
Kebersihan                  : bersih
Daun telinga                : simetris, elastis, lesi tidak ada, tidak ada tanda-tanda
mastoiditis
Fungsi keseimbangan : baik
Secret                          : tidak ada
3.2.7      Hidung dan sinus
Infeksi                         : Bentuk simetris, tidak ada deformitas
Fungsi penciuman       : baik, dapat membedakan bau
Pembengkakan            : tidak ada, polip tidak ada
Kebersihan                  : bersih
Perdarahan                  : tidak ada
Sekret                          : ada

3.2.8      Mulut dan tenggorokan

Membrane mukosa      : Kering dan pucat
Keadaan gigi               : Lengkap
Tanda radang (bibir,gusi,lidah)           : tidak ada
Trismus                        : tidak ada kesulitan buka mulut.
Kesulitan menelan       : disfagia tidak ada
 16

3.2.9        Leher
Trakea(simetris/tidak) : Simetris saat dilakukan palpasi
Carotid bruid              : ada bunyi bruid
JVP                             : 5-2 cm H2O
Kelenjar limfe             : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Kelenjar toroid            : tidak ada pembengkakan
Kaku kuduk                : tidak ada kaku kuduk dan kepala mpasien bias fleksi ke dada

3.2.11        Thorak/paru
Inspeksi           :inspeksi dada tidak simetri, RR : 14x/menit, menggunakan otot Bantu
pernafasan
Palpasi             : Fremitus Ka≠Ki, ekspansinparu tidak simetris
Perkusi            : resonan pada kedua lapang paru
Auskultasi       : vesikuler

3.2.12      Jantung
Inspeksi           : ictus cordis tidak terlihat
Paspasi            : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5.
Perkusi            : batas atas jantung RIC ke2
    batas kanan     : linea sternalis dextra
    batas kiri          : 1 jari linea mid clavikula sinistra
    batas bawah    : 1 jari LMCS RIC ke5
Auskultasi       : S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan S3ndan S4, murmur
dan gallop tidak ada
3.2.13        Abdomen
Inspeksi           : Simetris, jaringan parut tidak ada, vena tidak menonjol, asites tidak
ada
Auskultasi       : B.U, 12x/i
 17

Perkusi            : Tympani
Palpasi             : hepar dan limfa tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan limfa

3.2.14    Genitalia    : bersih, tanda-tanda radang tidak ada. Lesi tidak ada

3.2.15      Rectal        : haemoroid tidak ada, lesi atau kemerahan tidak ada, massa tidak
ada

3.2.16     Ekstrimitas
Ekstrimitas atas           : akral hangat, oedema tidak ada, genggaman tangan kuat
Ekstrimitas bawah       : Akral hangat, oedema tidak ada, kekuatan penuh
ROM                           : gerakan aktif tanpa dibantu
Kekuatan otot             : otot lemah

3.2.17      Vascular perifer

Capilari refille             : tidak normal
Clubbing                     : tidak menonjol
Perubahan warna(kuku,kulit,bibir)      : kilit sedikit pucat

3.2.18     Neurologis
Kesadaran(GCS)         :
Status mental              : compos mentis/15
Motorik                       : normal; gerak menurut perintah
Sensorik                      : normal, percakapan adekuat
Tanda rangsangan meningeal              : -
Saraf ransangan meningea                  l: normal
Saraf cranial                : normal
Refleks fisiologis        : baik, ekstremitas semua bias digerakkan
Refleks patologis        :
 18

3.3    Analisis data

Data Etiologi Masalah

S : pasien mengatakan Kuman berlebih di Bersihan jalan nafas tidak
sesak nafas bronkus efektif
O : pasien tampak sesak
Rr : 23x/menit Proses peradangan
S : 36 C
N : 98x/menit Akumulasi secret di
TD : 150/60 bronkus

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Ds : pasien mengatakan Infeksi saluran nafas Gangguan pertukaran gas

sesak bawah

Do : pasien tampak sesak Dilatasi pembuluh darah

Rr : 22x/menit
Eksudat masuk alveoli

Gangguan difusi gas

Gangguan pertukaran
gas
 19

Ds : pasien mengatakan Mucus di bronkus Nutrisi kurang dari

mual muntah kebutuhan tubuh
Bau mulut tak sedap
Do : pasien tampak lemas
Anoreksia

intake

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ds : pasien mengatakan Kuman terbawa ke saluran Gangguan keseimbangan

BAB lebih dari 3 kali cerna cairan tubuh
-pasien hanya mampu
menghabiskan setengah Infeksi saluran cerna
porsi makanan
Do : pasien tampak lemas Peningkatan flora normal
A : BB : 50 di usus
TD : 167
B: HB : 13.0 Peristaltic usus
HCT : 42.2
C : conjutiva pucat Malabsorpsi
D : diet
Gangguan keseimbangan
cairan tubuh
 20

3.2 Diagnosa keperawatan yang muncul

3.2.1      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret ( bronkospasme ), lemah, penurunan energi.
3.2.2      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus
3.2.3      Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap anoreksia
yang berhubungan dengan muntahan dan bau.

3.3  Rencana Asuhan keperawatan

no Diagnosa Tujuan Keriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1         
Bersihan jalan          Jalan nafas bebas atau
                 
nafas tidak Setelah dahak dapat dikeluarkan . Berbaring Berbaring
efektif dilakuka         Dispnea dan takipnea pada sisi pada
berhubungan n tidak ada. paru-paru posisi
dengan interven         Kesulitan bernapas tidak yang sehat yang sehat
peningkatan si ada. sehingga akan akan
produksi keperaw         Penggunaan otot bantu paru-paru menciptak
sekret atan pernapasan tidak ada. yang an
( bronkospas selama          TTV DBN: terkena kenyaman
me ), lemah, 3x 24 TD:120-130/80-85mmHg kembali an pasien
penurunan jam ND;60-100x/i bisa
energi. diharapk RR:16-24x/i mengemba
an jalan ng          Perkusi
nafas akan
 21

paten/ mengence
kembali rkan
efektif,          Berpartisipasi          Perkusi dahak
dalam
dahak program pengobatan dalam (menepuk-
dapat tingkat kemampuan/situasi nepuk)
Kerusakan dikeluar         Dispnea & takipnea tidak dada
pertukaran kan dan ada.
gas tidak          Kesulitan bernafas tidak
berhubungan sulit ada.          Melaui
dengan dalam          Gelisah tidak ada. bronkosco
obstruksi bernafas         TTV DBN : py akan
jalan nafas TD : 120-130/80-85 mmHg bisa
oleh sekresi, ND : 80-100 x /i melihat
spasme          RR :16-24 x/i          penyumat
bronchus. Setelah         Hb : 14 -18 dr/dL. Menghilan an
di gkan ( obstruksi
lakukan penyumbat jalan nafas
         Menunjukkan
interven an, baik
peningkatan nafsu makan
si melalui
        
keperaw bronkoskop
Mempertahankan/meningka
atan i maupun
tkan berat badan.
selama 3 prosedur
         Klien tidak mual lagi.
2 x 24 jam lainnya
         BB stabil /tidak turun
di
atau naik.
harapka
         Klien dapat
n
menghabiskan ¾ - 1 porsi
pertukar
makan yang di berikan.
an gas
         Mukosa bibir lembab.
 22

atau          Nilai lab DBN :

oksigena Hb : 14-18 gr/dL
Perubahan si ade Albumin : 3,5-5,5 gr/dL
nutrisi, kuat, Protein total : 6,0-8,0 gr/dL
kurang dari tidak
kebutuhan ada lagi
tubuh, risiko obtruksi         
tinggi jalan Menurunk
terhadap nafas an efek
3 anoreksia mual yang
yang berhubung
berhubungan an dengan
dengan pengobata
muntahan dan         n ini.
bau.          Jadwalkan
Setelah pengobatan
di pernapasan
lakukan sedikitnya
interven 1 jam        Bunyi
si sebelum usus
keperaw makan mungkin
atan menurun/
selama 3 tak ada
x 24 jam bila proses
di infeksi
harapka         berat/
n Auskultasi memanjan
kebutuh bunyi usus. g. Distensi
 23

an Observasi/ abdomen
nutrisi palpasi terjadi
terpenuh distensi sebagai
i / intake abdomen. akibat
ade menelan
kuat. udara atau
menunjuk
kan
pengaruh
toksin
bakteri
pada
saluran
GI.

       
Tindakan
ini dapat
meningkat
kan
masukan
meskipun
nafsu
makan
mungkin
        Berikan lambat
makan untuk
porsi kecil kembali.
 24

dan sering
termasuk
makanan
kering atau
makanan
yang
nenarik
untuk
pasien.

2.10.2  Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
( bronkospasme ), lemah, penurunan energi.
b.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi,
spasme bronchus
c.       Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap anoreksia
yang berhubungan dengan muntahan dan bau.
 25

3.5 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah kasus kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang baik yang menggambarkan criteria hasil yang diharapkan.

3. 6 Evaluasi
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu Evaluasi
merupakan tahap akhir dari rangkaian proses eperawatan yang berguna apakah
kedekatan lainnya.