Journal Reading

Postoperative Pain Control

Disusun Oleh :

Eva Oktavianti

112017011

Pembimbing :

dr. Budi Suanto, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS IMANUEL WAY HALIM – BANDAR LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

 Periode 3 Desember – 9 Februari 2018

Kontrol Nyeri Pasca Operasi

Veerabhadram Garimella, MD, MRCS1 Christina Cellini, MD1

1 Divisi Pembedahan Kolorektal, Departemen Pembedahan, Universitas Alamat untuk korespondensi

Christina Cellini, MD, Divisi Pusat Medis Rochester, Rochester, Pembedahan Kolorektum New York,
Departemen Pembedahan, Universitas Rochester

Pusat Medis, 601 Elmwood Ave, Box SURG, Rochester, NY 14642

Abstrak : Penghilang rasa sakit yang efektif adalah yang paling penting bagi siapa pun yang
merawat pasien yang menjalani operasi. Pereda nyeri memiliki manfaat fisiologis yang
signifikan; karenanya, pemantauan penghilang rasa sakit semakin menjadi ukuran kualitas pasca
operasi yang penting. Tujuan dari manajemen nyeri pasca operasi adalah untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan dengan efek samping minimal. Berbagai agen
(opioid vs nonopioid), rute (oral, intravena, neuraxial, regional) dan mode (pasien dikendalikan
vs "sesuai kebutuhan") untuk pengobatan nyeri pasca operasi ada. Meskipun secara tradisional
andalan analgesia pasca operasi berbasis opioid, semakin banyak bukti yang ada untuk
mendukung pendekatan multimodal dengan maksud untuk mengurangi efek samping opioid
(seperti mual dan ileus) dan meningkatkan skor nyeri. Protokol pemulihan yang ditingkatkan
untuk mengurangi tetap dalam operasi kolorektal menjadi lebih umum dan termasuk rejimen
hemat multimodal sebagai komponen penting. Keakraban dengan kemanjuran agen yang tersedia
dan rute pemberian penting untuk menyesuaikan rejimen pasca operasi dengan kebutuhan
masing-masing pasien.
Kata Kunci : Post operasi,analgetik, opioid, nonsteroid

Tujuan : Setelah menyelesaikan artikel ini, para pembaca harus dapat meringkas bukti terkini
yang mendukung berbagai pendekatan untuk manajemen nyeri pasca operasi. Menurut American
Society of Anesthesiologist, pedoman praktik untuk manajemen nyeri akut dalam pengaturan
perioperatif, nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang ada pada pasien bedah setelah prosedur. 1
Organisasi Kesehatan Dunia dan Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri telah mengakui pereda
nyeri sebagai hak asasi manusia.2 Nyeri pasca operasi yang tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan komplikasi dan rehabilitasi berkepanjangan.3 Nyeri akut yang tidak terkontrol
dikaitkan dengan pengembangan nyeri kronis dengan penurunan kualitas hidup.4 Penghilang
nyeri yang tepat menyebabkan masa inap yang lebih pendek di rumah sakit. , mengurangi biaya
rumah sakit, dan meningkatkan kepuasan pasien. Akibatnya, manajemen nyeri pasca operasi
adalah ukuran kualitas yang semakin dipantau. Skor The Hospital Consumer Assessment of
Health Providers and Systems (HCAHPS) skor mengukur kepuasan pasien dengan manajemen
nyeri di rumah sakit dan mungkin memiliki implikasi dalam hal penggantian. Kegagalan untuk
memberikan analgesia pasca operasi banyak faktor diantaranya. Kurangnya pendidikan,
ketakutan akan komplikasi yang terkait dengan obat analgesik, penilaian nyeri yang buruk dan
staf yang tidak memadai adalah beberapa diantara penyebabnya. Ulasan ini akan fokus pada
manajemen nyeri pasca operasi akut. Tujuan dari manajemen nyeri pasca operasi adalah untuk
menghilangkan rasa sakit sambil menjaga efek samping seminimal mungkin. Tren terbaru dalam
pembedahan invasif minimal dan protokol pemulihan yang disempurnakan telah membahas
manajemen nyeri dalam hal tujuan-tujuan ini.

Penilaian : Evaluasi dan perencanaan pasien pra operasi sangat penting untuk keberhasilan
manajemen nyeri pasca operasi. Evaluasi pra operasi yang direkomendasikan meliputi riwayat
nyeri terarah, pemeriksaan fisik terarah dan rencana pengendalian nyeri; Namun, literatur tidak
mencukupi dalam hal kemanjuran. Demikian juga persiapan pasien harus mencakup penyesuaian
obat preoperatif untuk menghindari efek penarikan, pengobatan untuk mengurangi rasa sakit /
kecemasan sebelum operasi, dan inisiasi pengobatan sebelum operasi sebagai bagian dari
rencana manajemen nyeri multimodal. Ada beberapa dukungan bahwa tingkat nyeri pra operasi
dapat memprediksi tingkat nyeri pasca bedah.5,6 Variabel pra operasi tertentu seperti usia, tingkat
kecemasan, dan depresi mungkin memiliki efek pada tingkat nyeri pasca operasi. 7 Tingkat nyeri
pascaoperasi yang lebih tinggi dapat dikaitkan dengan kualitas perawatan yang lebih rendah. 8
Meskipun pasien preoperatif dan pendidikan keluarga direkomendasikan, literatur bersifat samar-
samar mengenai dampaknya terhadap nyeri, kecemasan, dan waktu pasca operasi. 9,10 Nyeri perlu
dikuantifikasi untuk diperlakukan secara efektif. Standar emas adalah penilaian diri pasien yang
dilakukan secara rutin setelah operasi untuk mengukur kemanjuran manajemen nyeri. Beberapa
alat penilaian tersedia tetapi skala penilaian nyeri 10 poin, di mana 1 bukan nyeri dan 10 adalah
nyeri terburuk yang bisa dibayangkan, telah diterima secara nasional. Kunci untuk mengontrol
nyeri yang adekuat adalah menilai kembali pasien dan menentukan apakah ia puas dengan
hasilnya. Skor kepuasan harus diperoleh bersama-sama dengan skor nyeri untuk meminimalkan
kemungkinan bahwa rasa sakit yang tidak adekuat tidak diperhatikan. Manajemen analgesia
responsif dengan komunikasi pasien yang baik adalah kunci keberhasilan program.

Analgesia Pre-emptive

Analgesia yang diberikan sebelum stimulus nyeri terjadi dapat mencegah atau secara substansial
mengurangi nyeri atau kebutuhan analgesik berikutnya. Hipotesis ini telah mendorong banyak
studi klinis, tetapi beberapa studi yang kuat telah jelas menunjukkan kemanjurannya. Teknik
analgesik pre-emptive yang efektif menggunakan beberapa agen farmakologis untuk mengurangi
aktivasi nociceptor dengan memblokir atau mengurangi aktivasi reseptor, dan menghambat
produksi atau aktivitas neurotransmitter nyeri. Analgesia pre-emptive dapat diberikan melalui
infiltrasi luka lokal, ad-ministrasi epidural atau sistemik sebelum sayatan bedah. Sebuah meta-
analisis uji coba acak melaporkan pasien yang menerima infiltrasi luka anestesi lokal pre-
emptive dan pemberian antiinflamasi nonsteroid mengalami penurunan konsumsi analgesik,
tetapi tidak ada penurunan skor nyeri pasca operasi. Analgesia epidural pre-emptive memang
menunjukkan penurunan skor nyeri serta konsumsi analgesik.11 Injeksi anestesi lokal pre-emptive
di sekitar situs sayatan pelabuhan laparoskopi kecil tidak efektif dalam hal mengelola nyeri
visceral post operatif.12,13 Secara keseluruhan, pra analgesia khusus mungkin menawarkan
beberapa manfaat jangka pendek, terutama pada pasien operasi rawat jalan.

Analgesia Opioid

Meskipun telah bertahun-tahun mengalami kemajuan dalam manajemen nyeri, andalan terapi
nyeri pasca operasi di banyak rangkaian masih opioid. Opioid berikatan dengan reseptor di
sistem saraf pusat dan jaringan perifer dan memodulasi efek nosiseptor. Mereka dapat diberikan
melalui oral, transdermal, parenteral, neuraxial, dan rektal. Opioid intra-vena yang paling umum
digunakan untuk nyeri pasca operasi adalah morfin, hidro-morphone (dilaudid), dan fentanyl.
Morfin adalah pilihan standar untuk opiat dan banyak digunakan. Ini memiliki onset aksi yang
cepat dengan efek puncak terjadi dalam 1 hingga 2 jam. Fentanyl dan hydromorphone adalah
turunan sintetik dari morfin dan lebih kuat, memiliki onset aksi yang lebih pendek, dan halflives
yang lebih pendek dibandingkan dengan morfin. Semua opioid memiliki efek samping yang
signifikan yang membatasi penggunaannya. Efek samping yang paling penting adalah depresi
pernafasan yang dapat menyebabkan hipoksia dan gangguan pernapasan. Oleh karena itu,
pemantauan respirasi dan saturasi oksigen secara teratur sangat penting pada pasien yang
menggunakan opioid pasca operasi. Selain itu, mual, muntah, pruritus, dan pengurangan
motilitas usus menyebabkan ileus dan konstipasi juga merupakan efek samping umum dari obat-
obat ini.14,15 Penggunaan opioid jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan dan
kecanduan. Setelah pasien dapat mentolerir asupan oral, opioid oral dapat dimulai dan
dilanjutkan setelah keluar dari rumah sakit. Dengan pengembangan protokol pemulihan yang
disempurnakan, terutama dalam operasi kolorektal, rejimen berbasis opioid ditantang oleh agen
lain dan pendekatan untuk manajemen nyeri pasca operasi.16,17

Analgesia yang Dikontrol Pasien Intravena

Konsep intravena kontinu dan selanjutnya analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA) mulai
dipraktikkan pada tahun 1970-an.18,19 Morfin, hydromorphone, dan fentanyl dapat diberikan
melalui pompa PCA. Metode analge-sia ini membutuhkan peralatan khusus dan memberi pasien
otonomi yang lebih baik dan mengendalikan jumlah obat yang digunakan. Namun, baik pasien,
maupun staf yang menyiapkan peralatan, membutuhkan pelatihan untuk penggunaan yang tepat.
Sebuah meta-analisis dari 15 uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan PCA IV dan
opioid yang diberikan intramuskuler menunjukkan bahwa pasien lebih menyukai PCA IV dan
memperoleh kontrol nyeri yang lebih baik tanpa peningkatan efek samping. 20 Ulasan Cochrane
berikutnya membandingkan PCA opioid IV dengan IV konvensional “sesuai kebutuhan
Pemberian opioid melaporkan bahwa PCA IV memiliki efek analgesik yang lebih dan lebih
disukai oleh pasien berdasarkan skor kepuasan. Namun, jumlah opioid yang digunakan, skor
nyeri, lama tinggal di rumah sakit, dan kejadian efek samping yang terkait opioid adalah serupa
antara kelompok, menyimpulkan bahwa PCA adalah alternatif yang berkhasiat untuk analitik
sistemik konvensional ketika mengelola nyeri pasca operasi.21

Analgesia Epidural dan Tulang Belakang

Analgesia epidural dan spinal bertindak sebagai blok regional neuraxial dan digunakan secara
luas dalam bedah toraks, abdominal, dan panggul. Pada analgesia epidural, kateter dimasukkan
ke dalam ruang epidural di thoracic atau lumbar spine dan infus terus menerus dari agen anestesi
lokal bersama dengan opioid menghasilkan analgesia postoperatif. Tinjauan database Cochrane
dari sembilan uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan PCA IV dan analgesia
epidural berkelanjutan (CEA) menunjukkan yang terakhir untuk mencapai kontrol nyeri yang
lebih baik dalam 72 jam pertama setelah operasi perut.22 Tidak ada perbedaan dalam lama tinggal
di rumah sakit dan merugikan Peristiwa antara dua rute. Pasien dengan CEA memiliki insiden
pruritus yang lebih tinggi terkait dengan opioid. Meta-analisis selanjutnya dari uji coba
terkontrol secara acak yang membandingkan dua mode pengiriman opioid dalam operasi
kolorektal menunjukkan bahwa CEA secara signifikan mengurangi nyeri pasca operasi dan ileus,
tetapi dikaitkan dengan gatal, hipotensi, dan retensi urin.23 Kombinasi anestesi lokal dan opioid
dapat diberikan melalui pompa epidural yang dikontrol pasien, yang menurunkan persyaratan
dosis untuk setiap obat individual serta frekuensi efek samping.24 Penyisipan kateter epidural
secara teknis menantang, dan kegagalan analgesia adekuat terlihat pada 27% pasien setelah
lumbar dan 32% setelah epidural toraks,25 terlepas dari penempatan kateter yang adekuat. Pada
pasien dengan analgesia yang sukses dari CEA, hipotensi dapat menjadi masalah yang
membutuhkan pemberian cairan IV tambahan. Pemberian opioid dan anestesi lokal intratekal
(bupivacaine 0,5%) pada induksi anestesi menghasilkan analgesia postoperatif yang baik hingga
24 jam. Pemberian analgesia intratekal membutuhkan waktu yang sama dengan analgesia
epidural selama proses anestesi sebelum operasi, tetapi tidak memerlukan perawatan pasca
operasi yang diperlukan untuk epidural. Sebuah penelitian observasional baru-baru ini
menunjukkan bahwa opioid intratekal dosis tunggal diikuti oleh PCA IV menghasilkan kontrol
nyeri yang lebih baik daripada CEA pada pasien yang menjalani operasi kolorektal. 26 Selain itu,
waktu untuk mobilitas dan akibatnya tinggal di rumah sakit lebih pendek pada kelompok
analgesia intratekal. Percobaan terkontrol acak berikutnya yang membandingkan CEA, analgesia
in-trathecal, dan IV PCA dalam operasi kolorektal laparoskopi menunjukkan bahwa durasi mual,
kembalinya fungsi usus, dan total tinggal di rumah sakit lebih tinggi pada kelompok CEA
daripada dua kelompok lainnya.27 Skor nyeri secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCA
IV daripada dua kelompok lainnya. Efek positif analgesia intratekal dalam operasi kolo-rektal
laparoskopi ini lebih jauh dikonfirmasi dalam penelitian yang dilakukan secara acak
berikutnya.28

Nonopioid Analgesia

Menggunakan berbagai teknik opioid-sparing analgesik mecha-nisms tindakan diakui sebagai

komponen penting strategi untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi .Non steroid anti-
inflammatory agen ( nsaids ) sangat berguna dalam mengurangi volume opiat meminta dan
diberikan kepada orang orang yang sabar sehingga mengurangi efek samping opioid.29 Hal
tersebut berguna dari ringan sampai sedang tingkat rasa sakit. Nsaids bertindak dengan
menghambat enzim cyclooxygenase (COX) dengan memblokir produksi prostaglandin yang
dihasilkan dalam sebuah respon anti-inflamasi NSAID dikelompokkan berdasarkan
selektivitasnya dari COX isoen-zymes. Ada risiko pendarahan dengan agen-agen ini, jadi
penggunaan NSAID tergantung pada faktor-faktor risiko masing-masing pasien. Agen
nonselektif seperti ibuprofen memang memiliki profil efek samping yang meningkat
(perdarahan, efek antiplatelet); Namun, konsensus umum dalam literatur adalah bahwa inhibitor
COX-1 lebih disukai daripada inhibitor COX-2 selektif seperti cele-coxib, mengingat bukti
terbaru risiko kardiovaskular yang terkait dengan agen COX-2.29-31

Ketorolac adalah obat antiinflamasi nonsteroid yang disuntikkan dengan sifat analgesik. Ini
terutama mempengaruhi COX-1 dan dapat digunakan sebagai analgesia pre-emptive dan sebagai
tambahan untuk agen lain. Ketorolac mengurangi konsumsi narkotika sebesar 25 hingga 45%
dan merupakan tambahan umum dalam protokol bedah pasca operasi kolorektal. diberikan 30
mg intravena. Dalam uji klinis prospektif acak pada pasien bedah kolorektal pascaoperasi,
penambahan ketorolak ke PCA morfin memiliki efek hemat opioid dengan penurunan ileus pasca
operasi yang dihasilkan.34 Acetaminophen adalah analgesik yang bekerja sentral, tetapi tidak
memiliki efek anti-inflamasi perifer. Acetaminophen oral banyak digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit akut. Asetaminofen adalah bahan umum dalam banyak kombinasi obat
nyeri mulut, sehingga sangat penting untuk menasehati pasien untuk tidak melebihi dosis
maksimum 4000 mg setiap hari karena risiko hepatotoksisitas. Tinjauan sistematis uji coba
terkontrol acak (RCT) mengkonfirmasi kemanjuran asetaminofen oral untuk nyeri akut. 35
Namun, asetaminofen memiliki onset analgesia yang lambat; sampai baru-baru ini tidak
tersedianya rute oral segera setelah operasi membatasi nilainya dalam mengobati nyeri pasca
operasi segera. Parasetamol adalah bentuk asetaminofen IV yang stabil dan sekarang tersedia
secara komersial. Keuntungan utama parasetamol dibandingkan NSAID adalah tidak adanya
gangguan pada fungsi trombosit dan pemberian yang aman pada pasien dengan riwayat ulkus
peptikum atau asma. Efek hemat opioid telah dikaitkan dengan parasetamol yang diberikan
secara intravena36 Perbandingan percobaan campuran menemukan penurunan konsumsi morfin
24 jam ketika parasetamol, NSAID, atau penghambat COX-2 diberikan sebagai tambahan pada
PCA morfin setelah operasi dengan pengurangan efek buruk yang berhubungan dengan morfin.
Namun, penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang jelas antara tiga agen nonopioid.36
Sebuah tinjauan sistematis mengidentifikasi 21 studi yang membandingkan parasetamol saja atau
dalam kombinasi dengan NSAID lain dan melaporkan peningkatan kemanjuran dengan
kombinasi dua agen dibandingkan dengan keduanya.37

Blok Saraf Periferal

Blok transversus abdominis plane (TAP) adalah blok saraf perifer yang menghasilkan anestesi
pada dinding perut.38 Teknik ini pertama kali digambarkan pada tahun 2001 sebagai blok bidang
perut halus dengan satu tembakan ke pesawat antara otot oblique dan transabdominal internal. 39
0,39 Bidang ini mewakili ruang potensial anatomi dengan saraf meninggalkan pesawat untuk
menginervasi otot-otot perut dan kulit. Anestesi lokal disuntikkan ke dalam bidang ini baik
secara uni maupun bilateral. Tempat injeksi dapat dimodifikasi sesuai dengan lokasi sayatan
yang diantisipasi. Teknik ini dapat dipandu secara buta, laparoskopi, atau ultrasonografi. Lebih
jauh lagi, blok TAP dianggap oleh para pendukungnya memiliki risiko komplikasi yang lebih
rendah dan penerimaan yang lebih besar kepada pasien dibandingkan analgesia epidural. Ada
beberapa penelitian heterogen yang melihat blok selaput rektus TAP pada pereda nyeri setelah
operasi perut dengan data yang tidak cukup pada metode lokalisasi, waktu, dosis, dan volume
anestesi lokal. Blok TAP jelas tunduk pada variabilitas dan keterampilan operator.

Ulasan Cochrane yang memasukkan delapan studi dengan 358 peserta dengan risiko bias
sedang menunjukkan bahwa pasien blok TAP memiliki kebutuhan morfin pasca operasi yang
secara signifikan lebih sedikit pada 24 dan 48 jam dibandingkan dengan tanpa TAP atau plasebo
saline. Tidak ada dampak signifikan pada skor mual, muntah, atau sedasi. Studi terbaru telah
melihat penggunaan TAP dalam operasi kolorektal. Dalam protokol pemulihan yang
ditingkatkan, TAP plus IV parasetamol dalam operasi kolorektal laparoskopi menghasilkan
dimulainya kembali diet dan keluar dari rumah sakit dibandingkan dengan PCA morfin. 17 Satu
studi dari 2012 membandingkan TAP plus PCA versus infiltrasi lokal subkutan ditambah PCA
pada hemikolektomi kanan terbuka.40 Studi ini menunjukkan pengurangan penggunaan morfin
PCA pada 24 jam dan penurunan sedasi pada lengan TAP. Demikian pula, Conaghan et al
melaporkan penurunan penggunaan opioid IV dalam reseksi kolorektal laparoskopi dengan TAP
þ PCA dibandingkan PCA saja.41 Meskipun ada bukti terbatas untuk menyarankan peningkatan
skor nyeri dan konsumsi opioid setelah operasi perut, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi peran Blok TAP dibandingkan dengan modalitas lain dari manajemen nyeri seperti
anestesi epidural.

Infiltrasi Lokal

Dokter bedah usus besar dan dubur telah menggunakan infiltrasi anestesi lokal sepanjang sejarah
spesialisasi. Banyak kasus seperti prosedur anorektal dapat diselesaikan dengan anestesi lokal
dan sedasi IV.42 Keterbatasan anestesi yang tersedia sebelumnya (Xylocaine dan bupivacaine)
adalah durasi yang singkat (beberapa menit hingga beberapa jam). Baru-baru ini formulasi baru
bupivacaine liposomal (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) telah menerima
persetujuan dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS dan dapat memberikan analgesia
hingga 72 jam. Itu disetujui untuk injeksi ke situs bedah untuk menghasilkan analgesia pasca
bedah. Dua studi penting yang mengarah pada persetujuan adalah pada pasien hemorho-dectomy
dan bunionectomy.43 Obat ini disediakan dalam botol 20 cc yang mengandung 266 mg
bupivacaine liposom. Ini dapat diencerkan hingga 14 kali jika diinginkan. Sejak dirilis, obat ini
telah mengalami peningkatan adopsi, tetapi pengalaman yang dilaporkan telah terbatas hingga
saat ini.44 Serangkaian empat pasien berturut-turut menjalani penutupan ileostomi loop berhasil
dikelola dengan multimodality manajemen nyeri pasca operasi (termasuk bupivacaine liposom,
IV parasetamol, dan ibuprofen) sebagai prosedur 23 jam. Pemanfaatan informasi lokal sebagai
bagian dari pendekatan multimodalitas tampaknya memiliki potensi besar.

Keadaan khusus

Pasien Obesitas
Penatalaksanaan nyeri pascaoperasi merupakan tantangan mengingat kerentanan populasi ini
terhadap apnea tidur dan depresi pernapasan yang mungkin diperburuk dengan pemberian opioid
parenteral. Untuk pasien yang obesitas, dapat bermanfaat untuk memberikan analgesia pasca
operasi melalui rute epidural. Analgesia yang dikontrol oleh pasien adalah alternatif dengan tidak
adanya analgesia epidural; Namun, pasien perlu dipantau secara ketat selama periode pasca
operasi dengan perhatian khusus pada sedasi dan oksimetri nadi. Konsensus umum untuk
manajemen nyeri adalah menggunakan pendekatan analgesik multimodal dengan preferensi
untuk teknik regional dan menghindari obat penenang.45 Sebuah studi oleh Batistich et al pada
tahun 2004 menunjukkan bahwa kebutuhan morfin oleh PCA IV pada pasien obesitas setelah
operasi bariatric secara signifikan lebih rendah daripada yang dijelaskan sebelumnya untuk
operasi laparotomi terbuka atau laparoskopi ketika blok regional dan analgesia nonopioid
sistemik digunakan sebagai tambahan.46

Pasien Sakit Kronis

Pasien yang menjalani pengobatan opioid untuk nyeri kronis menunjukkan tantangan karena
kebutuhan analgesik pascaoperasi mereka biasanya akan melebihi dosis harian awal mereka.
Kebutuhan mereka akan anal-gesia jauh lebih tinggi daripada pasien tipikal dan karena toleransi
opioid dan hiperalgesia.47 Pasca operasi, pendekatan multimodal terhadap analgesia harus
digunakan termasuk infiltrasi regional, lokal, dan analgesia sistemik nonopioid. Infus basal PCA
terus menerus atau pemberian opiat kerja lama melalui rute transdermal dapat memberikan
kontrol nyeri yang lebih efektif karena jadwal pemberian dosis rutin kemungkinan tidak
mencukupi. Diskusi yang tepat dengan pasien pada periode pra operasi dengan menyusun
kontrak nyeri yang disetujui bersama dan mengatasi hiperalgesia dapat menghasilkan kontrol
nyeri pasca operasi yang lebih baik.

Kesimpulan

Setiap pasien memiliki keunikan dalam persepsinya tentang rasa sakit yang memungkinkan
banyak kombinasi dalam pengobatan rasa sakit. Pengenalan program pemulihan yang
disempurnakan untuk operasi kolorektal telah mengubah harapan dokter dan pasien dalam hal
manajemen nyeri perioperatif menjadikan pengurangan asupan opiat sebagai faktor dalam
memenuhi harapan ini. Sebagai kesimpulan, terapi manajemen nyeri multimodal harus
digunakan sedapat mungkin. Kecuali pasien yang kontra indikasi harus menerima rejimen
OAINS atau asetaminofen sepanjang waktu. Analgesia pre-emptive dengan agen tersebut serta
blok regional dapat bermanfaat dalam kasus rawat jalan. Analgesia yang dikontrol pasien dengan
morfin atau hidromorfon cocok untuk pasien yang menjalani prosedur abdomen dengan
analgesia umum. Jika tidak kontraindikasi, penambahan NSAID dapat menurunkan kebutuhan
narkotika dan meningkatkan kualitas analgesia. Contoh pendekatan multimodalitas disajikan
dalam ►Tabel 1. Pendekatan epidural atau intratekal pasca operasi cocok untuk pasien yang
menjalani prosedur perut yang membutuhkan sayatan yang luas, dan mereka yang obesitas tidak
sehat atau sedang menjalani pengobatan nyeri kronis. Hanya ada bukti terbatas yang
menunjukkan bahwa penggunaan blok TAP perioperatif mengurangi konsumsi opioid dan skor
nyeri setelah operasi perut jika dibandingkan dengan tanpa intervensi atau plasebo. Diperlukan
studi lebih lanjut yang membandingkan TAP dengan metode standar analgesia postoperatif
lainnya.

Tabel 1 Contoh manajemen nyeri multimodal

Pra operasi
Asetaminofen (parasetamol) 1.000 mg IV pada pra operasi
Ketorolac 800 mg IV pada pra operasi
Intraoperatif
Infiltrasi luka bupivacaine Liposomal 266 mg
Pasca operasi
Acetaminophen (parasetamol) 1.000 mg IV setiap 6 jam sampai pasien minum obat oral
Ibuprofen 800 mg IV setiap 8 jam sampai pasien minum obat oral
PCA (morfin atau Dilaudid) untuk sakit parah (skala 6-10)
sampai pasien mengambil obat oral
Oxycodone 10 mg PO setiap 4 jam untuk nyeri sedang saat minum obat
Singkatan: IV, intravena; PCA, anestesi yang dikontrol pasien; PO, melalui mulut.
Referensi

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice

guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.
Anesthesiology 2012;116(2):248–273
2. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth
Analg 2007;105(1):205–221
3. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth
2001;87(1):62–72
4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.
Lancet 2006;367(9522):1618–1625
5. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative
prediction of severe postoperative pain. Pain 2003;105(3):415–423
6. Abrishami A, Chan J, Chung F, Wong J. Preoperative pain sensitivity and its correlation
with postoperative pain and analgesic con-sumption: a qualitative systematic review.
Anesthesiology 2011;114(2):445–457
7. Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN, et al. Preoperative predictors of moderate to
intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 2002; 46(10):1265–1271
8. Gunningberg L, Idvall E. The quality of postoperative pain management from the
perspectives of patients, nurses and patient records. J Nurs Manag 2007;15(7):756–766
9. Shuldham CM, Fleming S, Goodman H. The impact of pre-operative education on
recovery following coronary artery bypass surgery. A randomized controlled clinical
trial. Eur Heart J 2002;23(8): 666–674
10. Walker JA. What is the effect of preoperative information on patient satisfaction? Br J
Nurs 2007;16(1):27–32
11. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for
acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005;100(3):757–
773 table of contents.
12. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Preemptive port site local anesthesia in
gynecologic laparoscopy: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol
2005;12(3):210–215
13. Leung CC, Chan YM, Ngai SW, Ng KF, Tsui SL. Effect of pre-incision skin infiltration
on post-hysterectomy pain—a double-blind ran-domized controlled trial. Anaesth
Intensive Care 2000;28(5): 510–516
14. Barletta JF, Asgeirsson T, Senagore AJ. Influence of intravenous opioid dose on
postoperative ileus. Ann Pharmacother 2011;45(7-8):916–923
15. Goettsch WG, Sukel MP, van der Peet DL, van Riemsdijk MM, Herings RM. In-hospital
use of opioids increases rate of coded postoperative paralytic ileus. Pharmacoepidemiol
Drug Saf 2007; 16(6):668–674
16. Levy BF, Tilney HS, Dowson HM, Rockall TA. A systematic review of
postoperative analgesia following laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis
2010;12(1):5–15
17. Zafar N, Davies R, Greenslade GL, Dixon AR. The evolution of analgesia in an
’accelerated’ recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery
with anastomosis. Colorectal Dis 2010;12(2):119–124
18. Keeri-Szanto M, Remington B. Drug levels on continuous intrave-nous infusion.
Lancet 1971;2(7724):601
19. Evans JM, Rosen M, MacCarthy J, Hogg MI. Apparatus for patient-controlled
administration of intravenous narcotics during labour. Lancet 1976;1(7949):17–18
20. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mos-teller F.
Postoperative patient-controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized
control trials. J Clin Anesth 1993;5(3): 182–193
21. Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia
versus conventional opioid analgesia for postop-erative pain. Cochrane Database
Syst Rev 2006;(4):CD003348
22. Werawatganon T, Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia
versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery.
Cochrane Database Syst Rev 2005; (1):CD004088
23. Marret E, Remy C, Bonnet F, Postoperative Pain Forum G; Postop-erative Pain
Forum Group. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid
analgesia after colorectal surgery. Br J Surg 2007;94(6):665–673
24. Mann C, Pouzeratte Y, Boccara G, et al. Comparison of intravenous or epidural
patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery.
Anesthesiology 2000;92(2):433–441
25. Hermanides J, Hollmann MW, Stevens MF, Lirk P. Failed epidural: causes and
management. Br J Anaesth 2012;109(2):144–154
26. Virlos I, Clements D, Beynon J, Ratnalikar V, Khot U. Short-term outcomes with
intrathecal versus epidural analgesia in laparosco-pic colorectal surgery. Br J Surg
2010;97(9):1401–1406
27. Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, Fry C, Rockall TA. Randomized clinical trial of
epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic
colorectal surgery. Br J Surg 2011;98(8):1068–1078
28. Wongyingsinn M, Baldini G, Stein B, Charlebois P, Liberman S, Carli F. Spinal
analgesia for laparoscopic colonic resection using an enhanced recovery after
surgery programme: better analgesia, but no benefits on postoperative recovery: a
randomized con-trolled trial. Br J Anaesth 2012;108(5):850–856
29. Lowder JL, Shackelford DP, Holbert D, Beste TM. A randomized, controlled trial
to compare ketorolac tromethamine versus place-bo after cesarean section to reduce
pain and narcotic usage. Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1559–1562, discussion
1562
30. Dajani EZ, Islam K. Cardiovascular and gastrointestinal toxicity of selective cyclo-
oxygenase-2 inhibitors in man. J Physiol Pharmacol 2008;59(Suppl 2):117–133
31. De Oliveira GS Jr, Agarwal D, Benzon HT. Perioperative single dose ketorolac to
prevent postoperative pain: a meta-analysis of ran-domized trials. Anesth Analg
2012;114(2):424–433
32. Pavy TJ, Paech MJ, Evans SF. The effect of intravenous ketorolac on opioid
requirement and pain after cesarean delivery. Anesth Analg 2001;92(4):1010–1014
33. Chen JY, Wu GJ, Mok MS, et al. Effect of adding ketorolac to intravenous
morphine patient-controlled analgesia on bowel function in colorectal surgery
patients—a prospective, random-ized, double-blind study. Acta Anaesthesiol Scand
2005;49 (4):546–551
34. Chen JY, Ko TL, Wen YR, et al. Opioid-sparing effects of ketorolac and its
correlation with the recovery of postoperative bowel function in colorectal surgery
patients: a prospective randomized double-blinded study. Clin J Pain
2009;25(6):485–489
35. Toms L, McQuay HJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral paraceta-mol
(acetaminophen) for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;
(4):CD004602
36. Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and
selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in
morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth
2011;106(3):292–297
37. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with
nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic
efficacy for acute post-operative pain. Anesth Analg 2010;110(4):1170–1179
38. Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD. Perioperative trans-versus abdominis
plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev
2010;(12):CD007705
39. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia
2001;56(10):1024–1026
40. Brady RR, Ventham NT, Roberts DM, Graham C, Daniel T. Open transversus abdominis
plane block and analgesic requirements in patients following right hemicolectomy. Ann R
Coll Surg Engl 2012;94(5):327–330
41. Conaghan P, Maxwell-Armstrong C, Bedforth N, et al. Efficacy of transversus
abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections. Surg Endosc
2010;24(10):2480–2484
42. Scott NB. Wound infiltration for surgery. Anaesthesia 2010;65 (Suppl 1):67–75
43. Haas E, Onel E, Miller H, Ragupathi M, White PF. A double-blind, randomized, active-
controlled study for post-hemorrhoidectomy pain management with liposome
bupivacaine, a novel local anal-gesic formulation. Am Surg 2012;78(5):574–581
44. Cohen SM. Extended pain relief trial utilizing infiltration of Exparel (®), a long-acting
multivesicular liposome formulation of bupiva-caine: a Phase IV health economic trial
in adult patients undergo-ing open colectomy. J Pain Res 2012;5:567–572
45. Schug SA, Raymann A. Postoperative pain management of the obese patient. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol 2011;25(1): 73–81
46. Batistich S, Kendall A, Somers S. Analgesic requirements in mor-bidly obese patients.
Anaesthesia 2004;59(5):510–511
47. Richebé P, Beaulieu P. Perioperative pain management in the patient treated with
opioids: continuing professional develop-ment. Can J Anaesth 2009;56(12):969–981