Anda di halaman 1dari 2

Form.RM.3.14. Rev.

02
RSUP FATMAWATI Nomor RM : ……………….….
Jl.RS.Fatmawati Cilandak Jakarta Selatan,12430
Telpon. 021 7501524, 7660552 I Fax. 021 7690123
Nama : ………………..….
E-mail, rsupf@fatmawatihospital.com I Tanggal Lahir : .............................
www.rsupfatmawatihospital.com
RINGKASAN PULANG Jenis Kelamin : L / P
( DISCHARGE SUMMARY )
Tanggal Masuk : ……………..….... Tanggal Keluar : …..……………... Lama dirawat : ……… hari
Ruang Rawat : ……………… ..... .............................................................................................
Dokter Penanggung Jawab (DPJP) : dr. ..........................................................................
Rawat Tim Dokter :  Tidak  Ya, Oleh : 1. dr. .................................... 3.dr. ..................................
2. dr .....................................4.dr. ................................
Indikasi / Alasan
Dirawat

Diagnosis Masuk

Diagnosis Keluar

Komplikasi /
Dx Penyerta

Penyebab Kematian*
(Secara Klinis )

Pemeriksaan Fisik

Laboratorium

Radiologi

Penunjang Lain

*: Diisi Bila ada kematian


RSUP FATMAWATI Nomor RM : ……………….….
Jl.RS.Fatmawati Cilandak Jakarta Selatan,12430 Nama : ………………..….
Telpon. 021 7501524, 7660552 I Fax. 021 7690123
E-mail, rsupf@fatmawatihospital.com I Tanggal Lahir : .............................
www.rsupfatmawatihospital.com
Jenis Kelamin : L / P
Prosedur / Operasi

Pengobatan selama
Dirawat

Obat untuk Pulang

Kondisi Pulang : KU : Kes : T: N: BB (Sbl & Ssd)

Instruksi Pulang : Kontrol : Tgl. Di :

Diet :

Latihan :

Segera kembali ke Rumah Sakit, langsung ke Gawat Darurat, bila terjadi :

Tanggal & Jam Yang Membuat :

Nama Jelas & Tanda Tangan