Borang Interna Fifi

BORANG 1
Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Kode Kegiatan - Medik
Unit Pelayanan - RS Poli
Pendamping - dr. A. Nisfawati
Kategori Pasien - Dewasa
Jenis Kelamin - Wanita
Isi Data Dasar Pasien Nn. S; 21 thn; 158 cm; 48 kg
Diagnosis Demam Typhoid - Typhoid and paratyphoid fevers
Tindakan Medis Infus
Isi Data IVFD Ringer Laktat 28 tpm
Penatalaksanaan Omeprazole cap 20 mg 2x1
Santagesic 1 amp/8 jam/iv (bila nyeri)
Sucralfate syr 3 x 2 C
Cefadroxil cap 500 mg 2x1
Paracetamol tab 500 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
Penyakit minggu yang lalu. Nyeri kepala (+). Batuk kering
sejak 3 hari yang lalu. Mual (+), muntah (+)
frekuensi 1 kali. Nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit ringan/compos mentis
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,9 C
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: KGB tidak ada pembesaran, tonsil T1-T1
hiperemis (+)
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh
(-/-)
Bunyi jantung I/II reguler
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), nyeri
tekan (-)
Pemeriksaan penunjang:
Darah rutin: WBC 7.500/ul, HB 14,1 g/dL, PLT
409.000/uL
Widal: S. Typhi titer O 1/320, S. Typhi titer H 1/40
BORANG 2
Kategori Pasien - Lansia
Isi Data Dasar Pasien Ny. S; 64 thn; 153 cm; 56 kg
Diagnosis Hipertensi - Essential (primary) hypertension
Vertigo - Disorders of vestibular function
Dyspepsia – Dyspepsia
Penatalaksanaan Amlodipin tab 5 mg 0-0-1
Flunarizin tab 5 mg 2x1
Omeprazole cap 20 mg 2x1
Antasida doen syr 3x1 C
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan kram kedua
Penyakit tungkai +/- 6 jam SMRS. Pusing (+) terutama saat
berubah posisi. Nyeri kepala (-).Mual (+), muntah
(-).Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-). Riwayat hipertensi (+) tidak
berobat teratur.
O:
KU: baik/compos mentis
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Leher: KGB tidak ada pembesaran
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-).
685.000/uL
GDS: 155 mg/dL
BORANG 3

Isi Data Dasar Pasien Ny. E; 29 thn; 155 cm; 56 kg
Diagnosis Dyspepsia - Dyspepsia
Common cold - Acute nasopharyngitis [common cold]
Antasida doen tab 10 mg 3x1
Penyakit hari yang lalu. Nyeri kepala (+). Pusing (+). Flu
(+). Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+). Gravid
28 minggu. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Abdomen: cembung, peristaltik (+) kesan normal.
TFU 4 jari di atas umbilicus.
186.000/uL
BORANG 4

Jenis Kelamin - Pria
Isi Data Dasar Pasien Tn. S; 69 thn; 159 cm; 45 kg
Diagnosis Hemoptisis ec ? - Haemorrhage from respiratory
passages
s/ TB Paru - Respiratory tuberculosis, not confirmed
bacteriologicallyor histologically
dd/ PPOK - Other chronic obstructive pulmonary
disease
Isi Data O2 4 lpm via nasal kanul
Penatalaksanaan IVFD Ringer Laktat 28 tpm
Coctail asam tranexamat 1 amp + Vit. K 1 amp
Adona 1 amp/8 jam/drips dalam Ringer Laktat
Nebulisasi combivent 1 amp/8 jam
Mucylin (Acetylcysteine cap 200 mg) 3 x1 -> stop
Codeine tab 10 mg 2x1
Foto thorax
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan muntah darah
Penyakit yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam (+)
terutama saat malam hari. Batuk (+) sejak 1
tahun yang lalu, dahak (+). Sesak (+) sejak +/- 3
jam SMRS.
Riwayat muntah darah 1 tahun yang lalu.
Riwayat merokok lama.
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit sedang/compos mentis
TD: 140/70 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 32 x/menit
Suhu: 37,4 C
Thorax: Bunyi pernapasan bronkial, Rh (+/++),
Wh (-/-)
Abdomen: supel, peristaltik (+) kesan normal.
211.000/uL
GDS: 93 mg/dL
BORANG 5

Isi Data Dasar Pasien Tn. L; 49 thn; 160 cm; 54 kg
Diagnosis Diabetic Foot - Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with other specifiedcomplications
DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Isi Data IVFD Ringer Laktat 20 tpm -> ganti NaCl 0,9 %
Penatalaksanaan Biocombin 1 amp/24 jam/iv
Santagesic 1 amp/8 jam/iv
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Metronidazole 500 mg/8 jam/drips
Ciprofloxacin 0,2 g/12 jam/drips
Novorapid 6-6-4 IU/sc
Levemir 0-0-10 IU/sc
Konsul TS Bedah
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan bengkak pada
Penyakit punggung kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Pusing (+). Tangan terasa kram. BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat DM (+), tidak terkontrol.
Riwayat alergi obat (+) ampicillin, amoxicillin.
O:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 108 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36,9 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (+) regio
dorsum pedis sinistra.
239.000/uL
HbA1C: 12,9 %
GDS: 374 mg/dL

GDP: 132 mg/dL
BORANG 6

Isi Data Dasar Pasien Tn. M; 54 thn; 158 cm; 48 kg
Diagnosis Diabetic Foot - Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with other specifiedcomplications
General weakness - Other disorders of muscle
Isi Data IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Penatalaksanaan Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
Sucralfat syr 2 x I C
Domperidone tab 10 mg 2x1
Ciprofloxacin tab 200 mg/12 jam/drips
Metronidazole 500 mg/8 jam/drips
Levemir 0-0-10 IU/sc pukul 22.00
Santagesic 1 amp/8 jam/iv
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3
Penyakit hari yang lalu. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan
menurun. Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK
sedikit-sedikit, nyeri BAK (+). Luka pada bekas
operasi kaki diabetik pada kaki kanan, nyeri (+).
Riwayat DM (+), konsumsi insulin.
Riwayat operasi debridemen kaki diabetik.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Simetris kiri=kanan.
Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Bunyi jantung I/II murni, reguler
Ekstremitas: luka pada regio pedis dextra
605.000/uL
GDS: 318 mg/dL
BORANG 7

Isi Data Dasar Pasien Ny. N; 46 thn; 155 cm; 68 kg
Diagnosis DM Tipe 2 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Konstipasi - Other functional intestinal disorders
Abdominal pain - Abdominal and pelvic pain -> Sub
ileus - Paralytic ileus and intestinal obstruction without
hernia
Cholecystitis ? - Cholecystitis
Isi Data IVFD Ringer Laktat 28 tpm --> NaCl 0,9% 20
Penatalaksanaan tpm
Dexketoprofen 1 amp/12 jam/iv --> Meloxicam
tab 15 mg
Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
Cefotaxim 1 gr/12 jam/iv
Diazepam 1/2 amp/12 jam/drips dalam 500 cc
NaCl 0,9%
Metformin tab 500 mg 2x1
Laxadyn syr 2x1 CC
Rencana USG abdomen
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
Penyakit sebelah kiri dirasakan sejak +/- 2 hari yang lalu.
Mual (+), muntah (-). BAB tidak lancar, BAK
lancar.
Riwayat hipertensi (+), DM tipe 2 (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Abdomen: Nyeri tekan (+) regio hipokondriak
sinistra dan lumbal sinistra. Peristaltik (+) kesan
normal.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
detik.
338.000/uL
GDS: 193 mg/dL
Foto BNO abdomen: udara usus terdistribusi

hingga ke colon descendens dengan fecal
material pada colon ascendens dan tampak
sebagian dilatasi loop usus dengan gambaran
herring bone. Kesan: Subileus dengan fecal
material impacted.
Urin rutin: PRO 25 mg/dl, GLU 50 mg/dl, ERY

250 ery/ul.
Kimia darah: Cr 0,9 mg/dl, SGOT/AST 22 U/L,

SGPT/ALT 33 U/L.
BORANG 8

Jenis Kelamin - Laki-laki
Diagnosis Melena - Other diseases of digestive system
Anemia - Other anaemias
Gastropathy - Other diseases of stomach
and duodenum
Penatalaksanaan Omeprazole 40 mg/12 jam/iv -> Pantoprazole
40 mg/24 jam/iv
Biocombin 1 amp/24 jam/drips -> Neurosanbe 1
amp/24 jam
Transfusi PRC 250 cc
Adona 1 amp/tgc
Asam tranexamat 1 amp/8 jam/iv
Penyakit minggu yang lalu. Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu
hati (+), nyeri perut sebelah kiri (+). BAB warna
hitam sejak 20 hari lalu, BAK sedikit-sedikit.
Riwayat transfusi darah (+) 2 kali.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 74 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
Kepala: Anemis (+), ikterus (-)
Thorax: Simetris kiri=kanan
Bunyi jantung I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal,
nyeri tekan (+) regio epigastrium.
195.000/uL
GDS: 91 mg/dL
Gol. darah: B
BORANG 9

Isi Data Dasar Pasien Tn. D; 67 thn; 156 cm; 56 kg
Diagnosis Melena - Other diseases of digestive system
Penatalaksanaan Omeprazole 40 mg/12 jam/iv -> Pantoprazole
40 mg/24 jam/iv
Transfusi PRC 600 cc
Biocombin 1 amp/24 jam/drips
Penyakit hari yang lalu. Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati
(+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
(-/-)
399.000/uL
Anemia mikrositik hipokrom
Gol. darah: O
Kimia darah: Cr 1,1 mg/dl
BORANG 10

Diagnosis Cholecystitis - Cholecystitis
Abses hepar - Other inflammatory liver
diseases
CKD - Chronic renal failure
Levemir 0-0-10 IU/sc pukul 22.00
Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips
Alprazolam tab 0,5 mg 0-0-1
Penyakit sebelah kanan atas sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri ulu hati (+). Susah tidur (+). Lemas (+).
Nafsu makan menurun. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Abdomen: cembung, peristaltik (+) kesan normal,
murphy sign (+), ascites (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), nyeri
tekan (-)
347.000/uL
Kimia darah: Cr 2,5 mg/dl, GDS: 486 mg/dl
Foto thorax PA: kesan bronchopneumonia susp.

spesifik DD/ Edema paru;
Atherosclerosis aortae
USG Abdomen: kesan susp. abses hepar DD/

hydatid cyst, hepatic adenoma;
Multiple cholecystolithiasis disertai cholecystitis
Cystitis
Ascites
BORANG 11

Diagnosis Kolik renal - Unspecified renal colic
GERD - Gastro-oesophageal reflux disease
ISPA - Acute upper respiratory infections of
multiple and unspecified sites
Rebamipide tab 2x1
Ketorolac 1 amp/8 jam/iv
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Periksa KR, UL, foto thorax, USG abdomen
Penyakit sebelah kiri +/- 12 jam SMRS. Batuk (+), dahak
(+). Mual (+), muntah (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Kepala: Anemis (+/+), ikterus (-)
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/-), Wh
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio lumbal sinistra.
259.000/uL
GDS: 117 mg/dl
BORANG 12

Isi Data Dasar Pasien Nn. S; 25 thn; 156 cm; 42 kg
Diagnosis TB Paru - Respiratory tuberculosis,
bacteriologically and
histologicallyconfirmed
Tindakan Medis
Isi Data OAT KDT Dewasa Kategori 1 1 x III
Penatalaksanaan Neurodex tab 1 x 1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna kontrol post
Penyakit opname dengan diagnosis TB Paru. Batuk (+),
dahak (+). Mual (-), muntah (-). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+),
Wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat
BORANG 13

Isi Data Dasar Pasien Tn. H; 57 thn; 158 cm; 45 kg
Diagnosis TB Paru Aktif - Respiratory tuberculosis,
Isi Data IVFD NaCl 0,9%: Dextrose 5% 1:1 20 tpm
Penatalaksanaan OAT KDT Dewasa Kategori 1 1 x III
VipAlbumin 2-2-2
Ondancetron 1 amp/24 jam/iv
Futrolit 50 cc/8 jam/iv
Mucylin cap 200 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan batuk (+),
Penyakit dahak (+). Nyeri dada (+). Mual (+), muntah (+)
setiap kali makan. Keringat malam (+). Nafsu
makan menurun. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat berobat TB tahun 2010 tidak tuntas.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 24 x/menit
Suhu: 36,9 C
Wh (-/-)
479.000/uL
GDS: 102 mg/dl
TCM: MTB medium detected, Rif resistance not

detected
Foto thorax PA: kesan TB paru aktif lesi luas,

efusi pleura sinistra minimal
BORANG 14

Isi Data Dasar Pasien Ny. R; 64 thn; 153 cm; 56 kg
Diagnosis Hipertensi Grade 2 - Essential (primary) hypertension
Dyspepsia - Dyspepsia
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan muntah
Penyakit frekuensi 1x. Mual (+). Sesak (+). Nyeri ulu hati
(+). Pusing (+), lemas (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat hipertensi (+) konsumsi amlodipin 1x1,
terakhir dikonsumsi 2 hari yang lalu.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 170/90 mmHg
Nadi: 62 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Darah rutin: WBC 9.400/ul, HB 12 g/dL, PLT
213.000/uL
BORANG 15

Isi Data Dasar Pasien Tn. I; 64 thn; 158 cm; 49kg
Diagnosis TB Paru on treat - Respiratory tuberculosis,
Isi Data IVFD RL 20 tpm
Penatalaksanaan OAT KDT Dewasa Kategori 1 1 x III
Neurodex tab 1x1
Betahistin tab 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan Batuk (+) sejak
Penyakit 1 bulan yang lalu, dahak (+), darah (-). Demam
(-). Pusing (+). Sesak (-). Nyeri dada (+).
Keringat malam (+). Nafsu makan menurun. BAB
biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Napas: 24 x/menit
Suhu: 36,7 C
Wh (-/-)
262.000/uL
GDS: 84 mg/dl
Kimka darah: Ur 33 mg/dl, Cr 1,2 mg/dl,

cholesterol total 205 mg/dl
TCM: MTB medium detected, Rif resistance not

detected
Foto thorax AP: kesan TB paru aktif lesi luas

disertai atelektasis paru dextra
BORANG 16
Isi Data Dasar Pasien Tn. A; 38thn; 168 cm; 62kg
Diagnosis GERD - Gastro-oesophageal reflux disease
Vomitus profuse - Nausea and vomiting
Tindakan Medis
Isi Data Omeprazole cap 20 mg 2x1
Penatalaksanaan Domperidone tab 10 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna dengan keluhan
Penyakit nyeri ulu hati (+) sejak 1 minggu yang lalu. Mual
(+), muntah (+) setiap kali makan. Demam (+).
Sesak (-). Dada rasa terbakar (+). Nyeri
punggung (+). BAB biasa, BAK lancar, warna teh.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/60 mmHg
Nadi: 64 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio hipocondria dextra
405.000/uL
LED: 65 mm/jam
HBsAg: non reaktif
Kimia darah: SGOT/AST 23U/L, SGPT/ALT 63

U/L
BORANG 17

Isi Data Dasar Pasien Ny. I; 41 thn; 157 cm; 52 kg
Diagnosis Hipertiroid on treat - Thyrotoxicosis
[hyperthyroidism]
Osteoarthritis genu - Gonarthrosis [arthrosis
of knee]
Tindakan Medis
Isi Data Thyrozol tab 10 mg 1x1
Penatalaksanaan Thyrax tab 100 mcg 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna kontrol penyakit
Penyakit hipotiroid sejak 5 bulan yang lalu. Batuk (+),
dahak (-). Nyeri kepala (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat hipertiroid (+), berobat teratur, konsumsi
propylthiouracil tab 100 mg 3x1. Riwayat alergi
(-).
O:
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Leher: KGB tidak ada pembesaran.
(-/-)
Imunoserologi: FT4 <1,00 pmol/ml, TSHs 5,455
uIU/ml
BORANG 18

Isi Data Dasar Pasien Ny. J; 66 thn; 155 cm; 57 kg
Sucralfate syr 2x1 C
Sanmol tab 500 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan muntah,
Penyakit dialami +/- 12 jam SMRS. Mual (+). Nyeri ulu hati
(+). Demam (+).Dada rasa terbakar (+). BAB
biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 140/90 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 38,5 C
Kepala: Anemis (-/-), ikterus (-)
Thorax: Simetris kiri = kanan. Bunyi pernapasan
vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
hepar lien tidak teraba..
197.000/uL
GDS: 134 mg/dl
BORANG 19

Diagnosis PPOK - Other chronic obstructive pulmonary disease
Tindakan Medis
Isi Data Berotec inhaler 2x1
Penatalaksanaan Mucylin cap 200 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna untuk kontrol
Penyakit penyakit PPOK. Batuk (+), dahak (+). Sesak (+).
BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat cor pulmonal, berobat teratu, konsumsi
furosemide tab 40 mg 1-0-0, telsat tab 40 mg 1x1
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Barrel chest (+), sela iga melebar (+).
Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+), Wh (+/-)
BORANG 20

Isi Data Dasar Pasien Tn. R; 54 thn; 160 cm; 54 kg
Hipertensi grade 2 - Essential (primary) hypertension
Tindakan Medis
Isi Data Amlodipin tab 5 mg 0-0-1
Penatalaksanaan Novomix 10-0-10 IU/sc
Penyakit penyakit diabetes mellitus dan hipertensinya.
Nyeri pada telapak kaki (+), luka (-). Leher terasa
tegang. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat diabetes mellitus, berobat teratur, insulin.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat.
Imunoserologi: HbA1C >14%
GDS: 151 mg/dl

BORANG 21

Isi Data Dasar Pasien Ny. M; 73 thn; 155 cm; 51 kg
Diagnosis CHF - Heart failure
Tindakan Medis
Isi Data Furosemide tab 40 mg 1-0-0
Penatalaksanaan Candesartan tab 8 mg 1x1
Nitrokaf R tab 2,5 mg 2x1
Alprazolam tab 0,25 mg 0-0-1
Penyakit opname dengan diagnosis CHF. Batuk (-), sesak
(-). Mual (+), muntah (-). Nyeri ulu hati (+). Susah
tidur (+). Bengkak pada kaki (-). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Wh (-/-), gallop (+)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
BORANG 22

Diagnosis Bronchitis - Acute bronchitis
Tindakan Medis
Isi Data Cefadroxil cap 500 mg 2x1
Penatalaksanaan Mucylin cap 200 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan batuk (+),
Penyakit dahak (+) dialami sejak +/- 4 hari terakhir. Sesak
(+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Wh (-/-)
Foto thorax PA: kesan bronchitis

Atherosclerosis aortae
BORANG 23
Isi Data Dasar Pasien Ny. B; 52 thn; 154 cm; 64 kg
Diagnosis Pneumonia - Pneumonia, organism
unspecified
Chest pain - Pain in throat and chest
DD/ GERD - Gastro-oesophageal reflux
disease
Penatalaksanaan Santagesic 1 amp/12 jam/iv
Esomeprazole 40 mg/12 jam
Sanmol tab 500 mg 3x1
Ciprofloxacin 0,2 g/12 jam/drips
Penyakit dialami sejak +/- 6 jam SMRS. Demam (+) sejak
4 hari yang lalu. Batuk (+) sejak 4 hari yang lalu.
Mual (+), muntah (-). Nyeri dada (+). BAB encer
(+) frekuensi 2 kali, ampas (+), darah (-), BAK
lancar.
Riwayat hipertensi (+), tidak minum obat teratur.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 140/90 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 38,5 C
vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
hepar lien tidak teraba.
171.000/uL
GDS: 122 mg/dl

BORANG 24

Diagnosis Sirosis hepatis -
Fatty liver -
Atorvastatin tab 20 mg 0-0-1
Penyakit sejak 1 minggu yang lalu. Demam (-). Mual (-),
muntah (-). Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat osteoarthritis (+).
Riwayat konsumsi NSAID (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
(-/-)
Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal. Nyeri
tekan (+) regio epigastrium, hepar/lien tidak
teraba.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). CRT < 3
detik. Eritema palmaris (+)
Darah rutin: WBC 13.000/ul
USG Abdomen: kesan sirosis hepatis

Fatty liver.
BORANG 25

Jenis Kelamin - Perempuan
Isi Data Dasar Pasien Ny. N; 44 thn; 160 cm; 57 kg
Diagnosis Hipertensi grade 2 - Essential (primary) hypertension
Cephalgia - Headache
Alprazolam 0,25 mg 0-0-1
Konsul TS Neurologi
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Penyakit sebelah kiri sejak +/- 2 bulan yang lalu. Nyeri
pada mata kiri (+). Pusing (-). Mual (+), muntah
(-). Susah tidur (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat hipertensi (+), tidak berobat teratur
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/90 mmHg
Nadi: 71 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37 C
Leher: KGB tidak ada pembesaran.
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 3 detik.
Darah rutin: dalam batas normal.
BORANG 26

Isi Data Dasar Pasien Tn. A; 28 thn; 171 cm; 56 kg
Diagnosis Enteritis acute - Other noninfective
gastroenteritis and colitis
Metronidazole tab 500 mg 3x1
Penyakit dialami sejak 3 hari yang lalu. Mual (+), muntah
(-). Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
Kepala: Anemis (-/-), sklera ikterus (-)
322.000/uL
BORANG 27

Diagnosis ISK - Other disorders of urinary system
PID - Other female pelvic inflammatory
diseases
Meloxicam tab 15 mg 1x1
Penyakit sejak 1 hari yang lalu. Demam (+) sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri kepala (+). Mual (-). Muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). BAB biasa, BAK kurang lancar,
nyeri berkemih (+).
Riwayat nyeri perut hilang timbul (+)
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,2 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio umbilikal dan suprapubik.
detik.
244.000/uL
GDS: 88 mg/dl
USG Abdomen: kesan cystitis
Pelvic Inflammatory Disease
BORANG 28

Isi Data Dasar Pasien Tn. B; 62 thn; 168 cm; 56 kg
Penyakit nyeri ulu hati dialami sejak 3 hari yang lalu. Mual
(+), muntah (+) frekuensi 1 kali. BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 82 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
Darah rutin: dalam batas normal
BORANG 29

Isi Data Dasar Pasien Tn. U; 49 thn; 167 cm; 64 kg
Tindakan Medis
Isi Data Lancid cap 20 mg 1x1
Penyakit penyakit GERD. Mual (+), muntah (-). Nyeri perut
(+). Nyeri ulu hati (+).Tenggorokan pahit (+).
Dada rasa terbakar (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
hepar lien tidak teraba. Nyeri tekan (+) regio
epigastrium.
BORANG 30
Diagnosis Pleuritis - Other symptoms and signs
involving the circulatory and
respiratorysystems
Myalgia - Other soft tissue disorders, not
elsewhere classified
Tindakan Medis
Isi Data Meloxicam tab 15 mg 1x1
Penatalaksanaan Neurodex tab 1x1
Penyakit nyeri tulang rusuk sebelah kanan yang dialami
sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dada (-). Batuk (-).
Pegal-pegal badan (+). Riwayat trauma
disangkal. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Simetris kiri = kanan. Krepitasi (-). Nyeri
tekan (-). Sonor. Bunyi pernapasan vesikuler, Rh
(-/-), Wh (-/-)
BORANG 31

Isi Data Dasar Pasien Ny. D; 58 thn; 156 cm; 54 kg
Tindakan Medis
Isi Data Novomix 12-0-12 IU/sc
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna untuk kontrol post
Penyakit opname dengan diagnosis diabetes mellitus,
CKD, dan hipertensi. Lemas (+). Mual (+),
muntah (+). Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat hipertensi, berobat teratur, konsumsi
amlodipin.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 78 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat.
BORANG 32

Diagnosis Vesikolitiasis - Calculus of lower urinary
tract
Tindakan Medis
Isi Data Cefadroxil cap 500 mg 2x1
Penyakit nyeri saat BAK dialami sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri ulu hati (+). Mual (+), muntah (-). BAB
biasa, BAK nyeri (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Hepar/lien tidak teraba. Nyeri tekan (+) regio
suprapubik.
USG Abdomen : kesan vesicolithiasis.
BORANG 33

Diagnosis Hipertensi grade 2 - Essential (primary) hypertension
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Kalnex tab 500 mg 1x1
Penyakit nyeri perut bagian bawah dialami sejak 3 bulan
lalu. Nyeri ulu hati (-). Mual (+), muntah (-). BAB
biasa, BAK lancar. Riwayat BAK dengan darah
(+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 190/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Hepar/lien tidak teraba. Ballotement (-)
USG Abdomen : kesan sugestif suatu chronic
renal disease bilateral (confirm lab).
BORANG 34

Tindakan Medis
(+), muntah (-). Tegang pada leher (+). BAB
biasa, BAK lancar.
Riwayat TB paru 2 tahun yang lalu, berobat OAT
(+) tuntas.
Riwayat CHF, MR, TR, berobat teratur, konsumsi
furosemide tab 40 mg 1x1, spironolactone tab 25
mg 1x1, candesartan tab 4 mg 1x1, concor tab
2,5 mg 1x1, nitrokaf R cap 2,5 mg 2x1.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 90/60 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
BORANG 35

Isi Data Dasar Pasien Tn. J; 50 thn; 163 cm; 53 kg
Myalgia - Other soft tissue disorders, not
elsewhere classified
TB Paru - Respiratory tuberculosis,
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Meloxicam tab 7,5 mg 2x1
Penyakit nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut
(+). Mual (+), muntah (-). Batuk (-). Pegal-pegal
badan (+). BAB biasa, BAK lancar.
TB paru (+) sementara dalam pengobatan OAT.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
BORANG 36

Isi Data Dasar Pasien Ny. H; 47 thn; 158 cm; 51 kg
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Furosemide tab 40 mg 1-0-0
Levemir 0-0-20 IU/sc
Metformin tab 500 mg 3x1
Penyakit penyakit diabetes mellitus dan hipertensinya.
Bengkak pada kedua tungkai bawah (+), luka (-).
BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat hipertensi, berobat teratur, konsumsi
amlodipin.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 170/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, oedema tungkai (+/+).
GDS: 458 mg/dl
BORANG 37

Diagnosis Hipertiroid - Thyrotoxicosis
[hyperthyroidism]
Tindakan Medis
Isi Data Propylthiouracil tab 100 mg 3x1
Penatalaksanaan Propanolol tab 10 mg 1x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang di poli interna kontrol penyakit
Penyakit hipetiroid sejak 2 bulan yang lalu. Berdebar-debar
sesekali. Keluhan lain tidak ada.
O:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Leher: benjolan (+), batas tidak jelas, nyeri (-).
KGB tidak ada pembesaran.
(-/-)
BORANG 38

Isi Data Dasar Pasien Ny. K; 81 thn; 155 cm; 50 kg
CHF - Heart failure
Tindakan Medis
Penatalaksanaan Nitrokaf R tab 2,5 mg 2x1
Penyakit opname dengan diagnosis CHF dan dyspepsia.
Batuk (-), sesak (-). Mual (+), muntah (-). Nyeri
ulu hati (+). Nyeri persendian (+). BAB biasa,
BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
BORANG 39

G3P0A2 uk 24-25 w -
(-), muntah (-). Lemas (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 98 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,6 C
Abdomen: cembung, peristaltik (+) kesan normal.
337.000/uL
GDS: 134 mg/dl

BORANG 40

Isi Data Dasar Pasien Tn. L; 63 thn; 160 cm; 56 kg
Diagnosis CKD - Chronic renal failure
Isi Data IVFD Ringer Laktat 28 tpm (transfuse set)
Cocktail Adona + Asam Tranexamat + Vit. K
dalam Ringer Laktat
Transfusi PRC 2 bag
Amlodipin 5 mg 0-0-1
Lasix 20 mg/12 jam/iv
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan muntah darah
Penyakit (+) frekuensi 1 kali. Pusing (+). Nyeri perut (+).
Nafsu makan menurun. BAB hitam (+), BAK
lancar.
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat dyspepsia (+)
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit berat/compos mentis
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,5 C
(-/-)
nyeri tekan (+) regio epigastrium, hpar/lien tidak
teraba.
Ekstremitas: akral hangat, pucat (+), edema (-/-).
184.000/uL
Gol. darah: B
Kimia darah: Cr 4,2 mg/dl, GDS: 154 mg/dl
BORANG 41

Isi Data Dasar Pasien Tn. P; 74 thn; 158 cm; 50 kg
Penatalaksanaan Nebulisasi combivent 2,5 ml/8 jam
Amlodipin tab 5 mg 0-0-1
Paracetamol 500 mg/8 jam/drips
Mucylin cap 200 mg 3 x1
Pasang kateter urin
Fartison 100 mg/12 jam/iv
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
Penyakit hari SMRS. Demam (+) sejak 2 hari yang lalu.
Batuk (+), dahak (+). Nyeri dada (+). Nyeri ulu
hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 140/100 mmHg
Nadi: 120 x/menit
Napas: 38 x/menit
Suhu: 38 C
Thorax: Barrel chest (+), sela iga melebar (+).
Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+), Wh (+/+)
369.000/uL
GDS: 150 mg/dl

BORANG 42

Diagnosis Asma bronkial - Asthma
Penatalaksanaan O2 2-4 lpm via nasal kanul
Nebulisasi combivent 2,5 ml + NaCl 2,5 ml/8
jam
Fartison 100 mg/12 jam/iv
Cefadroxil cap 500 mg 2x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan sesak napas
Penyakit memberat 3 hati terakhir. Demam (-). Batuk (+),
dahak (+). Nyeri dada (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat asma (+)
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 96 x/menit
Napas: 32 x/menit
Suhu: 36,6 C
(+/+)
337.000/uL
GDS: 115 mg/dl
BORANG 43

Antasida syr 3x1 C
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
Penyakit dialami sejak +/- 12 jam SMRS. Demam (-). Mual
(-), muntah (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat dyspepsia disangkal.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 62 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
detik
429.000/uL
GDS: 115 mg/dl
BORANG 44

Diagnosis Cystitis - Cystitis
Hematuria - Unspecified haematuria
Antasida syr 3x1 C
Penyakit sebelah kiri tembus ke belakang atas sejak 5 hari
yang lalu. Demam (-). Mual (-). Muntah (-). Nyeri
ulu hati (-). BAB biasa, BAK kurang lancar, nyeri
berkemih (+), darah (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio suprapubik.
214.000/uL
GDS: 114 mg/dl
Urine rutin: pH 8, ERY 50 Ery/ul

Sedimen urine: Eritrosit 5-15/LPB
USG Abdomen: kesan pelvicalyectasis sinistra

Cystitis
BORANG 45

Diagnosis Nefrolithiasis - Calculus of kidney and ureter
+ Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
+ Meloxicam tab 15 mg 1x1
+ Domperidone tab 10 mg 2x1
+ Sucralfate syr 3x1 C
Penyakit dialami sejak 1 hari yang lalu. Demam (-). Mual
(+). Muntah (-). Nyeri ulu hati (+). BAB biasa, BAK
kurang lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 86 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
(-/-)
Ballotement (-). Nyeri tekan (+) regio suprapubik
dan epigastrium.
541.000/uL
GDS: 92 mg/dl
USG Abdomen: kesan mild hydronephrosis dan

hydroureter dextra ec. susp. ureterolith
Simple renal cyst sinistra
Cystitis
BORANG 46

Isi Data Dasar Pasien Tn. H; 69 thn; 159 cm; 50 kg
Diagnosis Demam Berdarah Dengue grade 1 - Dengue
haemorrhagic fever
Penatalaksanaan Paracetamol tab 500 mg 3x1
Penyakit hari yang lalu. Menggigil (+). Demam naik turun.
Nyeri kepala (+). Mual (-), muntah (-). Nyeri
seluruh badan (+). Lemas (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat typhoid (+)
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 107 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,7 C
(-/-)
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). Petekie
(+). CRT < 3 detik.
97.000/u, HCT 46,8%
BORANG 47

Antasida syr 3 x 1 C
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
Penyakit sejak +/- 6 jam yang lalu. Perut terasa perih.
Pusing (+). Nyeri kepala (+). Mual (+), muntah (+)
frekuensi 2 kali. Lemas (+). BAB biasa, BAK
lancar.
Riwayat operasi tiroidektomi 2 minggu yang lalu.
Riwayat diabetes mellitus (+), berobat teratur,
insulin.
Riwayat hipertensi (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 180/100 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36,6 C
Leher: Tampak luka post operasi tiroidektomi.
KGB tidak ada pembesaran.
(-/-)
Abdomen: supel, peristaltik (+) kesan normal.
Hepar/lien tidak teraba.
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 3 detik.
GDS: 255 mg/dl
BORANG 48

Isi Data Dasar Pasien Ny. T; 55 thn; 155 cm; 50 kg
Diagnosis GEA - Diarrhoea and gastroenteritis of
presumed infectious origin
Penatalaksanaan Lodia tab 2 mg 3x1
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan BAB encer +/-
Penyakit sejak 1 hari yang lalu, hari ini frekuensi > 5 kali,
ampas (-), lendir (+). Demam (-). Mual (+),
muntah (-). BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 37 C
(-/-)
Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan meningkat.
detik.
97.000/u, HCT 46,8%
BORANG 49

Diagnosis Tumor sekunder hepar - Malignant neoplasm
of other and ill-defined sites
Isi Data O2 2 lpm
Penatalaksanaan IVFD Ringer Laktat 500 cc (guyur) --> 20 tpm
Biocombin 1 amp/24 jam/drips
Metronidazole 0,5 g/8 jam/drips
Penyakit sebelah kanan dialami sejak 2 bulan yang lalu,
memberat +/- 10 hari terakhir. Sesak (+). Nyeri
ulu hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 90/60 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 36,9 C
(-/-)
Abdomen: Peristaltik (+) kesan normal. Hepar
teraba membesar 2 jari di bawah arcus costa, tepi
reguler.
detik.
125.000/uL
GDS: 100 mg/dl
Hemostasis: BT 2', CT 12'
USG Abdomen: kesan hepatomegaly dengan lesi

lobus kanan dan kiri hepar sugestif lesi
metastasis.
BORANG 50
Penatalaksanaan O2 2-3 lpm
Nebulisasi combivent 1 amp/8 jam
Methylprednisolone 4 mg 2x1
Furosemide tab 40 mg 1-0-0
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak +/-
Penyakit 7 hari SMRS. Demam (-). Batuk (+) sejak 7 hari
yang lalu, dahak (+). Mual (+), muntah (+). Nyeri
ulu hati (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat asma (+).
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 100 x/menit
Napas: 28 x/menit
Suhu: 36,5 C
Thorax: Simetris kiri=kanan. Bunyi pernapasan
vesikuler, Rh (-/-), Wh (+/+)
Abdomen: datar, ikut gerakan napas. Peristaltik
(+) kesan normal. Hepar/lien tidak teraba. Nyeri
tekan (+) regio epigastrium.
138.000/uL
GDS: 150 mg/dl
BORANG 51

Diagnosis Demam Berdarah Dengue - Dengue
haemorrhagic fever
Sanmol 500 mg/8 jam/drips
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Penyakit sejak 3 hari yang lalu, terutama kepala sisi
kanan. Demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Mual
(-), muntah (+) frekuensi 1 kali. Nyeri ulu hati (+)
tembus ke belakang. BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 109 x/menit
Napas: 22 x/menit
Suhu: 37,7 C
(-/-)
Nyeri tekan (+) regio epigastrium, hpar/lien tidak
teraba.
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-). Petekie
(+). CRT < 3 detik.
81.000/u, HCT 33,8%
GDS: 126 mg/dl
BORANG 52

Diagnosis Anemia - Other anaemias
Chronic Myeloid Leukemia (CML) - Myeloid
leukaemia
Isi Data IVFD NaCl 0,9% 20 tpm --> Ringer Laktat 20
Penatalaksanaan tpm
Periksa ADT
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan muntah dan
Penyakit BAB hitam dialami sejak beberapa tahun terakhir.
Mual (+). Demam (-). BAK lancar.
Riwayat melena (+)
Riwayat transfusi darah (+).
Riwayat alergi (-).
O:
KU: sakit berat/apatis
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 137 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,5 C
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), hematoma
(+).
Darah rutin: WBC OVER/ul, HB 3,4 g/dL, PLT
23.000/uL, HCT 7,6%
Kontrol post transfusi: WBC 160.640/ul, HB 5,1
g/dL, PLT 19.000/uL, HCT 15,5%
Kontrol post transfusi: WBC 124.130/ul, HB 8,4
g/dL, PLT 32.000/uL, HCT 25,4%
Gol. darah: B
Kimia darah: Ur 36 mg/dl, Cr 0,8 mg/dl, GDS: 128

mg/dl
BORANG 53

Diagnosis Kolik renal - Unspecified renal colic
Penatalaksanaan Santagesic 1 amp/12 jam/iv
Stop OAT
Rencana USG abdomen
Penyakit sebelah kiri menjalar ke pinggang. Nyeri hilang
timbul. Demam (-).Mual (-), muntah (-). BAB
belum 2 hari. BAK lancar.
Riwayat diabetes mellitus (+).
Riwayat hiperkolesterolemia (+)
Riwayat TB paru, sementara dalam OAT.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 150/90 mmHg
Nadi: 70 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 36,8 C
Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)
Nyeri tekan (+) regio hipokondria sinistra dan
lumbal sinistra.
Darah rutin: 7.800/ul, HB 11,8 g/dL, PLT
227.000/uL
GDS: 146 mg/dl
BORANG 54

Diagnosis Hipertensi grade 1- Essential (primary) hypertension
CHF - Heart failure
Tindakan Medis
Betahistin tab 6 mg 3x1
Furosemide 40 mg 1-0-0
Isi Data Ringkasan S: Pasien datang dengan demam (+) dialami
Penyakit sejak 3 hari yang lalu. Demam (+) dirasakan naik,
Nyeri kepala (+). Pusing (+). Bengkak pada
kedua tungkai (+). BAB biasa, BAK lancar.
Riwayat DM (+)
Riwayat HT.
Riwayat sesak 1 minggu.
Riwayat alergi (-).
O:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Napas: 20 x/menit
Suhu: 37,6 C
Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai (+)
GDS: 178 mg/dl
Foto thorax: kesan edema paru DD/

bronchopneumoniae
Atherosclerosis aortae.

Borang Interna Fifi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Interna Fifi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG 1

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Widal: S. Typhi titer O 1/320, S. Typhi titer H 1/40

GDS: 155 mg/dL

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

GDS: 374 mg/dL

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

GDS: 318 mg/dL

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

GDS: 193 mg/dL

Foto BNO abdomen: udara usus terdistribusi

Urin rutin: PRO 25 mg/dl, GLU 50 mg/dl, ERY

Kimia darah: Cr 0,9 mg/dl, SGOT/AST 22 U/L,

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Tgl. Pelayanan 16-12-2019

Kimia darah: Cr 1,1 mg/dl

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Kimia darah: Cr 2,5 mg/dl, GDS: 486 mg/dl

Foto thorax PA: kesan bronchopneumonia susp.

USG Abdomen: kesan susp. abses hepar DD/

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

GDS: 117 mg/dl

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

GDS: 102 mg/dl

TCM: MTB medium detected, Rif resistance not

Foto thorax PA: kesan TB paru aktif lesi luas,

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Kimka darah: Ur 33 mg/dl, Cr 1,2 mg/dl,

TCM: MTB medium detected, Rif resistance not

Foto thorax AP: kesan TB paru aktif lesi luas

HBsAg: non reaktif

Kimia darah: SGOT/AST 23U/L, SGPT/ALT 63

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

GDS: 151 mg/dl

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Tgl. Pelayanan 17-12-2019

Foto thorax PA: kesan bronchitis

GDS: 122 mg/dl

Tgl. Pelayanan 21-12-2019

USG Abdomen: kesan sirosis hepatis

Tgl. Pelayanan 21-12-2019

Tgl. Pelayanan 21-12-2019

Tgl. Pelayanan 25-12-2019

Tgl. Pelayanan 25-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

Tgl. Pelayanan 26-12-2019

GDS: 134 mg/dl

Tgl. Pelayanan 28-12-2019

Kimia darah: Cr 4,2 mg/dl, GDS: 154 mg/dl