Nama Tempat, Tanggal Pembuatan Surat

Nomor : No. Surat dikeluarkan/Nama Acara-Biro/HIMA-FK/Bulan/Tahun

Lampiran : 1 (satu) bundle proposal
Perihal : Permohonan Permintaan Dana

Kepada
Yth. Dr. Ir. Chablullah Wibisono, MM (Rektor Universitas Batam)
di-
tempat

Salam sejahtera,
Teriring salam dan doa, semoga Bapak selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa. Serta sukses
dalam menjalankan aktivitas sehari – hari. Aamiin.
Sehubungan dengan diadakannya “Nama Acara” dengan tema “tema acara” yang akan dilaksanakan
pada :

hari/tanggal : Senin, tanggal-bulan-tahun

waktu : (pukul) WIB
tempat : Tempat diselenggarakan

Maka kami selaku panitia “Acara” mengajukan surat permohonan permintaan dana sebesar (sesuai
dengan proposal) demi terselenggaranya acara ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas kesediaan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Bendahara

Nama Ketua Nama Bendahara

Mengetahui,
Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Batam

Nama Ketua HIMA

Menyetujui
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Batam

Dr. dr .Ibrahim, SH, M.Sc, M.Pd.Ked, M.kn

Contact Person : Ketua Pelaksana : 08XXXXX

Bendahara : 08XXXXX