LATIHAN

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)

ASKEP HIPERTENSI

TINJAUAN KASUS

Tn.M, Laki-laki, 60 Tahun, Kawin, Islam, SMA, Pensiunan, Alamat Jln.Sederhana

Gg.Sempurna Kec.Weru, Kab Sukoharjo, Tanggal Masuk 21 April 2020, no.Register 06-46-
47, Mengkudu (K2B2), Golongan Darah O, Tanggal Pengkajian 22 April 2012, Diagnosa
Medis : Hipertensi. Penanggung Jawab: Tn.D, Anak, PNS, 25 tahun, alamat: Jln.Sederhana
Gg.Sempurna Kec.Weru, Kab Sukoharjo

Keluhan Utama: Pusing.

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala
disertai leher terasa tegang dan kaku. Pasien dirawat dirumah RS Ir Soekarno di ruangn
mengkudu dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa
tegang, pasien mengatakan sulit beraktivitas. Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4
hari pada tahun 2010 dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses
penyembuhan. Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita
pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien
juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan riwayat penyakit hipertensi.
  Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien sangat
optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT, pasien
memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan saudara.
Pemeriksaan Fisik: TD : 170/100 mmHg, Puls : 90 x/m, RR: 22 x/m, Temp : 350c.
ku: Lemah, Pasien kurang rapi dan bersih, Compos mentis, TB : 178 cm, BB: 94 Kg, Gemuk

Pengkajian Pola Fungsional

a. Kepala; Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe
b. Penglihatan: Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik
tidak dijumpai
c. Penciuman : Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-
bauan
d. Pendengaran: Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai
adanya peradangan dan pendarahan
e. Mulut: Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun
peradangan
f. Pernafasan: Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
g. Jantung: Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak
adanya dijumpai nyeri pada dada
h. Abdomen: Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
i. Ekstremilasi: pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit
beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
j. Pola Kebiasaan:
1. Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa  3 x 1 hari, makanan kesukaan  yang
berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3
porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung
minyak dan lemak.

2. Eliminasi
BAB       : Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek,
Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
 BAK      : Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari, Sesudah masuk Rumah
Sakit BAK 4-5 x sehari
3. Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak
bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak
kusam dan pucat.
4. Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan
jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya hospitalisasi
suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest
5. Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit
kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.
6. Therapy
Infus RL                           : 20 gtt/i
Furosemide                       : 1 amp/12 jam
Amlodepine                      : 2 x 10 mg
Dulculax syrp                    : 3 x 1
Cotrimoxazole                   : 3x4 80 mg
B.Laxadine                       : 3x1
Ludios                               : 2x1
Sohobion                           : 2x1

Data Penunjang
Adapun data penunjang dari hasil laboratoriun:

No Kimia Darah Hasil Normal Unit

1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 38 >55 Mg/dL
11 LDL 72 <150 Mg/dL

No Gula Darah Hasil Normal

1 Puasa 75-115
2 2 Jam pp <120
3 dd random 92
4 serologi

Latihan I
a. Tentukan Analisa Data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS Defisit perawatan diri
Pusing
 Nyeri pada tungkai
Sakit kepala disertai tegang dan
kaku leher
Nyeri ulu hati
Sulit beraktivitas
DO
TD : 170/100 mmHg
Temp : 35˚C
2 DO
- Lemah
- Kurang rapi dan bersih
3
4

b. Buat Diagnosa Keperawatan

c. Buat perencanaan
d. Lakukan pelaksanaan
e. Buat evaluasi
f. Analisa Data
g. Tabel Analisa data
N Problem Etiologi
Tgl / Jam Data
o ( Masalah ) ( penyebab )
1 DO Defisit perawatan
**)
- Lemah diri *****)
- Kurang rapi dan
bersih

2 DS Nyeri akut
- Nyeri pada tungkai
- Nyeri ulu hati

3 DS Ketidakefektifan
- Pusing perfusi jaringan otak
-Sakit kepala disertai
tegang dan kaku leher

DO
- TD : 170/100
mmHg

4 DS Intoleransi
- Sulit beraktivitas aktivitas / hambatan
mobilitas fisik
5 DO Ketidakseimbangan
- BB 94 kg nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh

h. Keterangan : Perhatikan Rumusan Dx : Problem – Etiologi - Symtom

i. *) : Diisi no urut
j. **) : Diisi tanggal dan waktu
k. ***) : Diisi data pendukung (subyektif dan obyektif) yang sudah dikelompokkan
l. berdasarkan masalah
m. ****) : Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan
n. *****) : Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa
o.
p. DIAGNOSA KEPERAWATAN
q. Tabel Diagnosa keperawatan
Tanggal Tanggal Tanda
No. Dx DIAGNOSA
Ditemukan Teratasi Tangan

*) **) ***) ****) *****)

r. Ket :
s. *) : Diisi no urut diagnosa
t. **) : Diisi diagnosa keperawatan ( actual / potensial ) dan data pendukung ( data
u. subyektif dan data obyektif )
v. ***) : Diisi tanggal diagnosa keperawatan ditegakkan
w. ****) : Diisi tanggal diagnosa keperawatan yang telah teratasi
x. *****): Diisi paraf dan nama terang mahasiswa
y.
z.
aa.
bb. Perencanaan
cc. Kerangka kerja / tabel diagnosa keperawatan
dd. RENCANA TINDAKAN
ee. Tabel Rencana Tindakan
PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TINDAKAN +
O KEPERAWATAN TUJUAN / KH
RASIONALISASI

*) **) ***) ****)

( Tersusun sesuai prioritas)

ff. Keterangan :
gg. *) : Diisi no urut
hh. **) : Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif dan Obyektif)
ii. sesuai dengan prioritas masalah yang telah dirumuskan
jj. ***) : Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada pasien dengan
menggunakan NOC (Nursing Outcomes Clasification). Perhatikan Rumusan SMART : Jelas
(Spesifik ), singkat (Measureable), dapat diukur (Achieveble), realistik (Realistic), dalam periode
 waktu tertentu (Time), dan ditentukan bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian tujuan
harus menggunakan kriteria hasil yang telah ditetapkan (NOC)
kk. ****) : Diisi rencana tindakan sesuai NIC (Nursing Intervension Classification)
ll.
mm. Implementasi
nn. Kerangka kerja / tabel diagnosa keperawatan
oo. PELAKSANAAN
pp. Tabel Pelaksanaan Tindakan
N
TANGGAL TINDAKAN RESPON TANDA
O
WAKTU KEPERAWATAN TINDAKAN TANGAN
DX
*) **) ***) ****) *****)

qq.
rr.
ss. Keterangan :
tt. *) : Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.
uu. **) : Diisi tanggal dan waktu dilakukan tindakan keperawatan dan medis
vv. ***) : Tuliskan tindakan keperawatan / medis yang dilaksanakan dengan jelas sesuai
ww. urutan prioritas.
xx. ****) : Diisi respon pasien ( subyektif dan obyektif ) setelah dilakukan tidakan
yy. keperawatan dari masing – masing tindakan.
zz. *****): Diisi tanda tangan dan nama terang mahasiswa
aaa.
bbb. Evaluasi
ccc. Kerangka kerja / tabel diagnosa keperawatan
ddd. EVALUASI
eee. Tabel Evaluasi Tindakan
N
TANGGAL TANDA
O Evaluasi
WAKTU TANGAN
DX
*) **) ***) ****)

fff.
ggg.
hhh. Keterangan :
iii. *) : Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.
jjj. **) : Diisi tanggal dan waktu evaluasi
kkk.***) : Diisi catatan perkembangan sesuai diagnosa prioritas dengan SOAP
lll. ”DS / DO” : diperoleh setelah melakukan pengkajian kembali terhadap
mmm. tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan membandingkan data DS / DO saat pengkajian
awal
nnn. ”A”: Analisa dilakukan dengan membandingkan DO / DS pasien dengan tujuan / kriteria hasil
seperti yang telah ditetapkan.
ooo. ”P”: Tindakan yang dipilih untuk dilaksanakan kembali apabila tujuan tercapai sebagian
atau bahkan tidak tercapai dengan merumuskan perencanaan asuhan keperawatan yang baru
sesuati tahap proses keperawatan
ppp. ****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa