SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / I / Pem / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari almarhum BAPAK HARIM /
IBU SALKINEM yang telah meninggal dunia di Kmp. Santoaan RT.18/04 Desa Padamulya
Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang setempat merupakan alamat terakhir almarhum.

Semasa hidupnya almarhum BAPAK HARIM / IBU SALKINEM telah mempunyai anak
sebagai ahli waris dari almarhum Yaitu :

No. Nama Ahli Waris Hubungan Keluarga Keterangan Tanda Tangan

1. Nersih Anak Ke Satu Almarhumah

2. Lasmah Anak Ke Dua Almarhumah
3. Naah Anak Ke Tiga Almarhumah
4. Kasim Anak Ke Empat Almarhum
5. Dasmah Anak Ke Lima Almarhumah
6. Rustaman Anak Ke Enam -
7. Dasmi Anak Ke Tujuh -

Bahwa nama tersebut diatas merupakan ahli waris yang sah dari Almarhum BAPAK HARIM / IBU
SALKINEM dan tidak ada ahli waris yang lain selain nama tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya, apabila ternyata
dikemudian hari terbukti sebaliknya kami bertanggung jawab penuh dan siap dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

NAMA AHLI WARIS DARI KELUARGA YANG SUDAH MENINGGAL

1. Warni ( ………………………….. ) Anak Kandung Almarhumah Nersih

2. Cahdi ( ………………………….. ) Anak Kandung Almarhumah Lasmah

3. Naah ( ………………………….. ) Anak Kandung Almarhumah Junaah

4. Tasa ( ………………………….. ) Anak Kandung Almarhumah Kasim

5. Dasmah (Tidak mempunyai keturunan)

SAKSI – SAKSI

1. …………………………………………… (………………………………………………….)
2. …………………………………………… (………………………………………………….)

Padamulya, Januari 2021

Menyaksikan/membenarkan
PJS. Kepala Desa Padamulya

AGUSTIAN
NIP. 19800803 200901 1 001