Anda di halaman 1dari 9

M Gonul, et al

Ann Dermatol Vol. 26, No. 5, 2014 http://dx.doi.org/10.5021/ad.2014.26.5.610


ORIGINAL ARTICLE

Klinis dan Laboratorium Temuan berpigmen purpura


Dermatosis
Müzeyyen Gonul, Seray Külcü Çakmak
1,

Nimet Özcan
1,

Isil Deniz Oğuz


1

, Ülker Gül
1,

Zeynep Bıyıklı
2
Dermatology Clinic, Dışkapı Yildirim Beyazıt Pendidikan dan Penelitian Rumah Sakit, 1
Dermatology Clinic, Pendidikan Numune dan Rumah Sakit Penelitian, 2
Departemen Biostatistik, Universitas Ankara Fakultas Kedokteran, Ankara, Turki
Latar Belakang: penyakit kulit purpura berpigmen (PPD ) yang kronis, kelompok berulang dari gangguan yang ditandai dengan
petekie dan pigmen makula biasanya terlokalisasi pada tungkai bawah. Etiopatogenesis tidak diketahui. Ada sangat sedikit studi
klinis dan etiologi pada PPD dalam literatur. Tujuan: Kami bertujuan untuk meneliti faktor-faktor etiopathogenetic dari PPD
secara retrospektif. Metode: teristics charac- Demografi, riwayat gangguan co-morbid dan penggunaan narkoba, spidol hepatitis,
tingkat lipid serum, temuan Doppler ultrasonografi di ekstremitas bawah, dan hasil uji tempel dari 24 pasien dari PPD diperiksa
secara retrospektif. Hasil tes patch, riwayat penggunaan narkoba, dan gangguan co-morbid pasien dibandingkan dengan orang-
orang dari kelompok kontrol. Hasil: Rasio laki-laki-perempuan adalah 1: 2, dan 83,3% dari pasien memiliki penyakit Schamberg.
Pasien remaja tujuh memiliki gangguan co-morbid dan 16 menggunakan berbagai obat-obatan, tetapi tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kontrol dan pasien. Satu pasien positif hepatitis B antigen permukaan dan 1, untuk anti-hepatitis
antibodi virus C. Sembilan memiliki peningkatan kadar kolesterol total, dan 5 memiliki peningkatan kadar trigliserida.
Selanjutnya, 30% dari mereka yang positif untuk setidaknya 1 alergen, sementara 16% dari subyek kontrol positif untuk
setidaknya 1 alergen, tetapi secara statistik
610 Ann Dermatol
perbedaan signifikan yang tidak ditemukan antara 2 kelompok. Variabel derajat insufisiensi vena yang terdeteksi pada 75%
pasien pada Doppler ultrasonografi dari ekstremitas bawah. Kesimpulan: insufisiensi vena dan cholesterolemia hiper mungkin
menjadi faktor predisposisi dasar untuk PPD. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan jika diabetes mellitus dan
hipertensi dapat menyebabkan peradangan perivaskular di PPD. (Ann Dermatol 26 (5) 610~614, 2014)
-Keywords- tes patch, gangguan pigmentasi, penyakit Vascular

PENDAHULUAN
berpigmen purpura dermatosis (PPD) termasuk spektrum gangguan pembuluh darah yang ditandai dengan petechiae dan
perunggu perubahan warna kulit. Bidang utama lokalisasi lesi adalah anggota tubuh bagian bawah. The logi etio- dari PPD,
bagaimanapun, tetap jelas
1-3.
Ada sangat sedikit studi klinis dan etiologi pada PPD di rature lite-, sebagai
gangguan agak uncommon2,3. Serangkaian kasus beberapa pada hubungan antara PPD dan virus hepatitis B atau C dan
hiperlipidemia telah dilaporkan
4,5.
P
PD Diterima September 27, 2013, Revisi 19 Desember 2013,Diterima
pasienmenjalani tes patch yang hanya dalam 1 studi, dan
ini untuk publikasi 19 Desember 2013
studi tidak memiliki penulis kelompok kontrol Sesuai:
Müzeyyen Gonul, Dermatology Clinic, Dışkapı Yildirim Beyazıt Pendidikan dan Rumah Sakit Penelitian, Yıldızevler Mah. 742.
Sok. Aykon Taman Sitesi, A Blok No: 3/3, Çankaya, Ankara 06550, Turki. Tel: 90-312-3274509, Fax: 90-312-3045300, E-mail:
muzeyyengonul @ yahoo.com
Ini adalah artikel Open Access didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution Non Komersial (http:
// creativecommons .org / lisensi / by-nc / 3.0) yang memungkinkan penggunaan tak terbatas non-komersial, distribusi, dan
reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli benar dikutip.
6.
Dalam penelitian ini, karakteristik demografi, sejarah co-morbid ders disor- dan
penggunaan narkoba, spidol hepatitis, tingkat lipid serum, temuan Doppler ultrasonografi di ekstremitas bawah, dan hasil tes
patch pasien PPD diperiksa secara retrospektif. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, penelitian ini adalah yang pertama
untuk membandingkan hasil tes patch dari kelompok pasien PPD dengan orang-orang dari kelompok kontrol.
Gambar. 1. Penyakit Schamberg.

BAHAN DAN METODE


Dalam semua, 24 pasien yang didiagnosis dengan PPD atas dasar temuan klinis dan histopatologis dalam 2 tahun terakhir yang
terdaftar dalam penelitian ini. Seperti penelitian ini adalah studi masing- retro, usia; seks; durasi gangguan dan jenis klinis PPD;
gangguan co-morbid; obat sistemik diambil oleh pasien; kadar kolesterol total, subtipe kolesterol, dan trigliserida; positif untuk
antigen permukaan hepatitis B (HBsAg), anti-hepatitis permukaan B antigen (anti-HBs), dan virus C anti-hepatitis (anti-HCV)
antibo- meninggal; dan hasil pengujian patch dengan Eropa Starr dard Series (Alser, 27 alergen) diperoleh dari catatan pasien.
Tes Patch dievaluasi setelah 48, 72, dan 96 jam. Hasil tes patch, penggunaan narkoba, dan gangguan co-morbid pasien secara
statistik dibandingkan dengan orang-orang dari kelompok kontrol menggunakan uji chi-kuadrat (25 subyek usia dan jenis
kelamin-cocok dengan tinea pedis dan onikomikosis dipilih dari kelompok kontrol studi lain, yang belum dipublikasikan belum,
sebagai kelompok kontrol dalam penelitian ini). Penelitian ini disetujui oleh commity etika lokal Ankara Numune Pendidikan dan
Rumah Sakit Research. Asi dilakukan adalah evaluasi statistik dibuat dengan SPSS ver. 11,5 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

HASIL
Sebanyak 24 pasien dengan PPD (13 laki-laki [54,2%] dan 11 perempuan [45,8%]) yang terdaftar dalam penelitian ini. Rasio-
wanita oleh laki-laki adalah 1: 2. Usia pasien berkisar dari 19 sampai 82 tahun (rata-rata, 48,96 ± 16,80 tahun). Durasi PPD
bervariasi antara 15 hari dan 72 bulan (rata-rata, 12,15 ± 18,40 bulan); 20 pasien (83,3%) memiliki Scham-
Gambar. 2. Lichen aureus.
Penyakit berg (SD) (Gambar. 1), 3 (12,5%) telah lichen aureus (Gbr. 2), dan 1 (4,2%) telah eczematid seperti purpura dari
Doucas dan Kapetanakis. Pada semua pasien, yang mities extre- rendah adalah situs terpengaruh utama. Selain itu, 17 pasien
memiliki gangguan selain PPD, 4 pasien memiliki diabetes mellitus (DM), 3 memiliki hipertensi (HT), dan 2 memiliki kedua DM
dan HT (Tabel 1). Enam belas pasien menerima terapi dengan berbagai obat untuk penyakit lain selain PPD (Tabel 1). Ketika
kelompok pasien dibandingkan dengan kelompok kontrol sehubungan dengan co-morbid penyakit (total, p = 0,10; DM, p = 0,28,
dan HT, p = 0,72) dan penggunaan narkoba (p = 0,11), tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan, meskipun
dalam kelompok pasien, frekuensi penyakit co-morbid dan penggunaan narkoba lebih tinggi pada kelompok pasien dibandingkan
kelompok kontrol. Enam dari 23 pasien yang positif untuk anti-HBs antibodi; 1 dari 23 pasien, untuk HBsAg (data mengenai 23
pasien yang tersedia); dan 1, untuk antibodi HCV (data mengenai 22 pasien yang tersedia). Tingkat lipid serum diukur pada 21
pasien-9 dari mereka memiliki tingkat tinggi kolesterol total, dan 5 memiliki tingkat tinggi trigliserida. Hasil rinci dari tes lipid
serum disajikan pada Tabel 2. Sementara varises dilatasi terdeteksi pada 5 pasien secara klinis, derajat variabel insufisiensi vena
terdeteksi di 15 dari 20 pasien yang ekstremitas bawah diperiksa oleh Doppler ultrasonografi (Tabel 2). Hasil tes patch yang
tersedia untuk 23 pasien: 7 (30%) dari mereka positif untuk setidaknya 1 alergen sementara 4 (16%) subjek kontrol positif untuk
setidaknya 1 alergen. Pada kelompok pasien, 4 pasien dinyatakan positif hanya 1 alergen dan 3, untuk lebih dari 1 alergen; pada
kelompok kontrol, semua pasien dinyatakan positif hanya 1 alergen. Hasil uji tempel positif disajikan pada Tabel 3. Tidak ada
pasien yang memiliki respon purpura ke tes patch.
Berpigmen purpura Dermatosis
Vol. 26, No. 5, 2014 611
M Gonul, et al
Tabel 1. Penyakit co-morbid dan obat yang digunakan oleh pasien dan subjek kontrol
Usia pasien No./ (yr) /seks
penyakit Co-morbidObat
usiaControl (yr) / seks No./
Co-morbid penyakit Obat
1/45 / Wanita Diabetes mellitus,
hiperlipidemia
612 Ann Dermatol
Albuterol
3/59 / Laki-laki jinakprostat,
hipertrofi operasi lambung *
Metformin, losartan, thiazide
1/43 / Wanita Asma, diuretik, antihyperlipidemic *
hipotiroidisme obat untuk prostat jinak
4/50 / Wanita Multinodular gondok Levotiroksin natrium hipertrofi *, analgesik *, obat
antiinflamasi * bintang 4/41 / Perempuan Depresi sertraline 6/51 / Laki-laki Hiperlipidemia Atorvastatin kalsium 5/31 / Laki-laki
- Parasetamol,
propyphenazone
7 / 58 / Perempuan Hipertensi Valsartan /
hydrochlorothi
azide 6/42 / Laki-laki Gastroesophageal
reflux
esomeprazole 8/52 / Wanita Hypothyroidism Levotiroksin
natrium 7/72 /
Laki-laki Asma Formoterol fumarat,
obat antiinflamasi *
Metformin,
amlodipine
8/57 / Laki-laki Diabetes mellitus Metformin, insulin 13 / 48 / Laki-laki Migrain Pa racetamol / kafein /
ergotamine
9/49 / Wanita Diabetes mellitus,
hipertensi
12/50 / Wanita Diabetes mellitus,
hiperlipidemia
Aspirin,
antidepresan *, antihyperlipidemic * 12/56 / Wanita Hipertensi Amlodipine, carvedilol 15/42 / Laki-laki jantung insufisiensi
perindopril, carvedilol,
aspirin,
furosemide 13/82 / Wanita Diabetes mellitus,
hiperlipidemia
Metformin, insulin, amlodipine,
14/52 / Wanita Depresi, telmisartan + hydrochlorothiazide
hiperlipidemia
Oral antidiabetes * 20/64 / Laki-laki Diabetes mellitus Metformin
14/55 / Wanita Diabetes mellitus,
hipertensi
Oral antidiabetes *,
21/56 / Wanita Asma,
olmesartan, antihipertensi *
hipertensi
tiotropium bromida, formoterol fumarat 15 // 45 / Laki-laki Colon poliposis - 24/29 / Laki-laki kronis penyakit paru obstruktif
-
16/33 / Laki-laki insufisiensi vena Aspirin, diosmin, hesperidin,
warfarin 17/57 / Laki-lakitestosteron,
kekurangan insufisiensi vena
Acetylcysteine, diosmin, testosteron, natrium diklofenak 18/61 / Laki-laki jantung aritmia,
karsinoma sel basal
Metoprolo l
20/82 / Laki-lakijinak
hipertrofiprostat,hipertensi
Valsartan / hydrochlorothiazide,
tamsulosin
23/41 / Laki-laki Hipertensi Losartan, aspirin 24/60 / Wanita Diabetes mellitus Insulin Jumlah / (%) 17 / (70,8) 16 / (66,7) Jumlah
/ (%) 12 / (48) 11 (44)
* nama diketahui obat pasien.
Hasil uji tempel positif menunjukkan positif untuk setidaknya 1 alergen (p = 0,23), lebih dari 1 alergen (p = 0,10), dan untuk
setiap alergen dibandingkan pada kedua kelompok dengan menggunakan uji chi-square. Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam parameter tersebut antara kelompok.

PEMBAHASAN
PPD terdiri dari sekelompok penyakit kronis dan berulang yang secara morfologis berbeda tetapi patologis bisa dibedakan dan
secara tradisional dibagi menjadi 5 entitas klinis; Namun, divisi ini tidak influ-
ence manajemen atau prognosis. SD menyumbang setengah dari semua kasus PPD. Eczematid seperti pura pur- dari Doucas dan
Kapetanakis, lichen aureus, penyakit Majocchi (MD), dan purpura berpigmen lichenoid akun Tosis derma- untuk masing-masing
10%, 10%, 5%, dan 5% dari semua kasus PPD
7.
Dalam penelitian ini, SD adalah jenis yang paling umum dari PPD, akuntansi untuk 83,3% dari semua kasus
PPD. Alasan untuk tingkat kejadian yang tinggi dalam penelitian kami dibandingkan dengan yang dalam literatur mungkin
perbedaan genetik dan geografis. PPD lebih sering muncul pada laki-laki, kecuali untuk MD. Rasio laki-perempuan adalah
variabel dalam studi yang berbeda
berpigmen purpura Dermatosis
Tabel 3. Hasil uji tempel dari pasien dan subjek kontrol
Nickel
Kalium
Cobalt klorida
Fragrance sulfat
dikromat
hexahydrate
campuran
Fragrance
Neomycin
P-phenylene- campuran II
sulfat
diamina
Sesquiterpene- lakton-mix
21-pivalat Tixocortol
Jumlah
pasien 3 1 1 2 1 11 1 11 * Kontrol 11 - - 1 1 - - 4
* Tiga pasien memiliki positif untuk lebih dari satu alergen.
Tabel 2. Hasil laboratorium dari pasien denganpigmentasi
obat penyebabtidak dapat dideteksi. purpura dermatosis
Sejumlah gangguan telah ditemukan terkait Pasien No./
dengan PPD, seperti DM, rheumatoid arthritis, lupus ery- uji
laboratorium
yang tersedia
Rate (%) pasien No.
thematous, disfungsi tiroid, keturunan sferositosis, gangguan hematologi, penyakit hati, porfiria, dan Anti-HBsAb * 6/23 26,0
malignancies1,3,5,8 lainnya. Dalam penelitian kami, 4
pasien DM, HBsAg 1/23 0.4 Anti-hepatitis C antibodi 1/23 0,4 Peningkatan kadar total kolesterol 9/21 48,0 Peningkatan kadar
trigliserida 5/21 24,0 Peningkatan kadar LDL 13/21 62,0
3 pasien, HT, dan 2 pasien, baik DM dan HT. Bagaimana- pernah, signifikansi statistik tidak dapat terdeteksi Lebih baik diambil
pasien PPD Ween dan subyek kontrol sesuai dengan penyakit yang berhubungan. Kami berpikir bahwa penyakit seperti tingkat
DM rendah HDL 6/21 29,0
dan HT tidak memainkan peran utama, tetapi jika
mikrovaskuler Vena insufisiensi

15/20 75,0
kerusakan berkembang karena gangguan ini, hal itu mungkin
LDL: low density lipoprotein, HDL: high density lipoprotein,
berkontribusi pada terjadinya PPD. HBsAg: hepatitis B
antigen permukaan. * Tak satu pun dari pati- yang
Beberapa laporan telah menunjukkan hubungan antara
PPD Ent yang memiliki antibodi B anti-hepatitis positif memiliki
dan hepatitis B atau C infeksi
4.
Sementara 5 pasien
vaksinasi untuk virus hepatitis B. † Pasien dengan ve-
positif untuk HCV dan 2 untuk HBsAg dalam sebuah
studi yang melibatkan 10 insufisiensi nous yang terdeteksi olehDoppler
pasienultra,dalam studi kasus-kontrol, tidak ada sonografi
signifikan secara statistik dari ekstremitas bawah. Batas normal total
perbedaan diamati dalam prevalensi positif kolesterol,
trigliserida, LDL dan HDL adalah <200 mg / dl,
hepatitis B atau C temuan serologi antara pasien <200 mg
/ dl, <100 mg / dl dan 35 ~ 55 mg / dl, dilakukan masing
dan mengendalikan
2,4.
Dalam penelitian ini, hanya 1 pasien
adalah tively.
positif HBsAg dan 1, untuk HCV. Di Turki, prevalensi anti-HCV ditemukan 1% dalam studi TURKHEP yang dilakukan di
seluruh country9. Dalam (kisaran, 1.4~3.8)
1-3,6.
PPD dapat terjadi pada semua usia, tetapi
studi epidemiologi yang dipublikasikan pada 2012,
HBsAg positif paling sering terlihat pada dekade keempat dan kelima
ditemukan 5,96% di Turki kehidupan
Vol. 26, No. 5, 2014 613
10.
Bila hasil
2,3,6.Dalam penelitian ini, umur dan laki-laki: perempuan rasio
penelitian ini dibandingkan dengan prevalensi hepa-
pasien sama dengan yang dilaporkan dalam literatur.
titis B atau C di Turki, ditemukan bahwa virus ini
memang Etiologi PPD tidak diketahui. Telah dilaporkan bahwa
tidak berperan dalam etiopatogenesis dari PPD. HT vena,
olahraga, ketergantungan gravitasi, kapiler
Ada sangat sedikit serangkaian kasus pada kerapuhan
granulomatosa, infeksi fokal, dan konsumsi alkohol adalahimpor-
variandari PPD terkait dengan hyperlipidemia5,11.
Faktor provokatif tant untuk terjadinya PPD

1,2,5.
tingkat lipid serum pada pasien PPD dievaluasi Obat
telah dilaporkan sebagai pemicu faktor di PPD,
dalam penelitian ini, meskipun tidak ada pasien kami
memiliki terutama SD. Obat-obat yang paling umum terlibat
varian granulomatosa; hiperlipidemia mungkin telah di
PPD adalah acetaminophen, aspirin, adalin, glipizide, gly-
bertanggung jawab atas mikrovaskuler reaksi inflamasi.
buzole, hydralazine, dan reserpine1. Enam belas pasien
lanjut, 42,9% dari pasien memiliki hiperkolesterolemia,
menggunakan berbagai obat untuk penyakit lain selain PPD diini.
23,8%, hipertrigliseridemia, 62%, meningkat studi
kepadatan rendah Ketika kelompok pasien dibandingkan dengan
lipoprotein (LDL) tingkat, dan 29%, penurunan
kelompok kontrol kepadatan tinggi sesuai dengan penggunaan narkoba, statistik signi-
lipoprotein(HDL). Tingkat hiperkolesterolemia dan
perbedaan ficant tidak terdeteksi. Kedua kelompok mungkin
peningkatan kadar LDL dalam penelitian kami lebih
tinggi dari memiliki kejadian serupa penggunaan narkoba, sebagian besar beberapa
orang pada orang dewasa Turki. Prevalensi obat
hyperchole-, karena usia lanjut pasien dan
sterolemia, hipertrigliseridemia, peningkatan kadar LDL,
kontrol. Karena penelitian ini adalah penelitian retrospektif,
danpenurunan kadar HDL adalah 38,6%, 51,3%, 30,9%,
M Gonul, et al
dan 33,7%, masing-masing, pada orang dewasa Turki
12,13.
Kami pikir hiperkolesterolemia memainkan peran dalam etiopatogenesis
tidak hanya varian granulomatosa tetapi juga bentuk lain dari PPD. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita, ini adalah studi
pertama memeriksa insufisiensi vena dengan Doppler ultrasono- temuan graphy pada pasien PPD. Penelitian ini acara-dilatasi ed
varises di 20% dari pasien secara klinis dan derajat variabel insufficiencies vena di 75% dari pasien. Tingkat ini agak tinggi dan
faktor predisposisi utama PPD mungkin insufisiensi vena. Faktor lain yang mungkin bertanggung jawab dalam thogenesis etiopa-
dari PPD adalah alergi kontak. Hasil uji tempel yang ditemukan menjadi relevan dalam beberapa laporan kasus pada PPD
14.
Dalam satu studi yang mengevaluasi hasil tes patch di tients pa-
dengan PPD, hasil positif tidak dapat dibandingkan dengan orang-orang dari kelompok kontrol. Engin et al.6 ditemukan hasil tes
patch positif untuk 54% dari pasien, dan nikel sulfat adalah alergen yang paling umum de- dideteksi. Alergen lain aroma
campuran, membubarkan biru 106, resin formaldehida, kobalt klorida, dan resin epoxy. Dalam penelitian ini, uji patch positif
diperoleh dalam 30% dari pasien dan alergen yang paling umum adalah nikel sulfat dan aroma campuran, mirip dengan studi
Engin et al.
6.
Tingkat positif secara statistik tidak berbeda antara pasien dan subjek kontrol. Kami berpikir
bahwa alergi kontak bukan faktor etiologi utama yang bertanggung jawab untuk PPD. Meskipun penelitian retrospektif,
penelitian ini meneliti multitafsir parameter tiple. Selain itu, menyoroti pentingnya membandingkan beberapa parameter seperti
seases co-morbid di-, penggunaan narkoba, dan hasil uji tempel antara pasien dan kontrol. Kami berpikir bahwa insufisiensi vena
dan hiperlipidemia merupakan faktor predisposisi dasar dalam PPD. Studi kasus-kontrol masa depan diperlukan untuk
menunjukkan apakah DM dan HT berkontribusi patogenesis melalui kerusakan mikrovaskuler.

Referensi
1. Sardana K, Sarkar R, Sehgal VN. Berpigmen purpura
dermatosis: gambaran. Int J Dermatol 2004; 43: 482-488.
614 Ann Dermatol
2. Ehsani AH, Ghodsi SZ, Nourmohammad-Pour P, Aghazadeh N, Damavandi MR. Berpigmen purpura dermatosis dan virus
hepatitis: studi kasus-kontrol. Australas J Dermatol 2013; 54: 225-227. 3. Sharma L, studi Gupta S. Clinicoepidemiological dari
babi-mented penyakit kulit purpura. India Dermatol online J 2012; 3: 17-20. 4. Dessoukey MW, Abdel-Dayem H, Omar MF, Al-
Suweidi NE. Berpigmen purpura dermatosis dan hepatitis profil: laporan 10 pasien. Int J Dermatol 2005; 44: 486-488. 5. Lin WL,
Kuo TT, Shih PY, Lin WC, Wong WR, Hong HS. Varian granulomatosa penyakit kulit purpura berpigmen kronis: laporan empat
kasus baru dan hubungan dengan hiperlipidemia. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 513-515. 6. Engin B, Ozdemir M, Kaplan M, hasil
tes Mevlitoğlu I. patch pada pasien dengan progresif purpura dermatosis berpigmen. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:
209. 7. Cox NH, Piette WW. Purpura dan mikrovaskuler oklusi. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Buku
teks Rook tentang dermatologi. Ed 8. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell Publishing, 2010; 3: Bab 49,22. 8. Magro
CM, Schaefer JT, Crowson AN, Li J, Morrison C. berpigmen purpura dermatosis: klasifikasi oleh fenotip dan profil molekul. Am
J Clin Pathol 2007; 128: 218-229. 9. Tozun N, Ozdogan OC, Cakaloglu Y, İdilman R, Karasu Z, Akarca AS, et al. Nationwide
studi prevalensi dan faktor risiko untuk infeksi hepatitis A, B, C dan D di Turki. Hepatologi 2010; 23: 393-395. 10. Ergunay K,
Balaban Y, Cosgun E, Alp A, Simsek H, Sener B, et al. Tren epidemiologi infeksi HBV di sebuah pusat rujukan di Turki: analisis
retrospektif 11 tahun. Ann Hepatol 2012; 11: 672-678. 11. Wong WR, Kuo TT, Chen MJ, Chan HL. Varian granulomatosa
purpura dermatosis berpigmen kronis: laporan dua kasus. Br J Dermatol 2001; 145: 162-164. 12. Onat A, Turkmen S, Karabulut
A, Yazici M, Bisa G, Sansoy V. Gabungan hiperkolesterolemia dan hipertensi amo- ng dewasa Turki: prevalensi dan prediksi
risiko penyakit pembuluh darah cardio. Türk Kardiyol Dern ARS 2004; 32: 533-541. 13. Onat A, Sansoy V, Uyarel H, Keles İ,
Hergenç G. Türklerde HDL-Kolesterol düzeyleri, çevresel etkenler sudah metabolik sendrom kriterleri. Türk Kardiyol Dern ARS
2004; 32: 273- 278. 14. Lazarov A, Cordoba M. tes patch purpura pada pasien dengan dermatitis kontak alergi dari pewarna azo.
Dermatitis Kontak 2000; 42: 23-26.