FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Sumber Data :

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat dan Telepon :
8. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Hub. Dgn KK Umur Pendidikan Pekerjaan

Genogram

9. Status Imunisasi Anggota Keluarga Balita

NO Nama Usia Status Imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis Campak

10. Tipe Keluarga :

11. Status Sosial ekonimi Keluarga :

12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga Inti.

4. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Tipe tempat tinggal ( rumah sendiri, apartemen, sewa kamar) :
b. Gambaran kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah).

2. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

 5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Pola dan komunikasi keluarga

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur Peran:

4. Nilai dan Norma :

V. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Biologis
1. Keadaan Kesehatan

2. Kebersihan Perorangan
3. Penyakit yang Pernah di Derita

4. Penyakit Keturunan

5. Penyakit Kronis/Menular

6. Kecacatan

7. Pola Makan

8. Pola Istirahat
b. FungsiPsikologis
1. Keadaan emosi

2. Kebiasaan Buruk

3. Pengambilan Keputusan

4. Ketergantungan obat/Bahan

5. Mencari Pelayanan Kesehatan

c. Fungsi Sosial
1. Tingkat Pendidikan

2. Hubungan Inter Keluarga

3. Hubungan dengan Oranglain

4. Kegiatan Organisasi lain

d. Fungso Spritual
1. Ketaatan beribadah

2. Keyakinan Kesehatan

e. Fungsi Kultural
1. Pengambilan Keputusan

2. Adat yang berpengaruh terhadap kesehatan

 3. Tabu

f. Fungsi Reproduksi

g. Fungsi Ekonomi
1. Tulang Punggung

2. Penghasila/ Pendapatan Keluarga

3. Status Ekonomi/keluarga

h. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga

1. Mengenal masalah kesehatan keluarga

2. Mengambil Keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat

3. Merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan

4. Modifikasi lingkungan fisik dan psikologis

5. Menggunakan Fasilitas kesehatan yang ada disekitar keluarga

VI. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek

2. stressor jangka panjang

 3. Kemampuan Keluarga berespon terhadap masalah

4. Strategi Koping yang digunakan

5. Straregi adaptasi disfungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK

NO Nama TB BB LLA TD N R S Keterangan

(cm) (kg) (ccm) (mmhg) (x/menit (x/menit (°C) Keluhan
) )

VIII. Harapan keluarga terhadap Asuhan keperawatan keluarga

1. Persepsi terhadap masalah kesehatannya
2. Harapan terhadap masalah
 PEMERIKSAAN FISIK

NO PEMERIKSAAN

Penampilan Umum
1. Tahap perkembangan
2. Jenis Kelamin

3. Cara berpakaian

4. Kebersihan personal

5. Postur dan cara berjalan

6. Bentuk dan ukuran tubuh

Status mental dan cara berbicara

1. Status emosi
2. Tingkat kecerdasan
3. Orientasi
4. Proses berpikir

5. Gaya/Cara berbicara

Tanda-tanda vital
Tekanan darah
 Nadi
Suhu
Respirasi

Pemeriksaan Kulit
1. Inspeksi

2. Palpasi

Pemeriksaan kuku
1. Inspeksi

2. Palpasi

f Pemeriksaan kepala
. 1. Inspeksi

2. Palpasi
3. Auskultasi

g
. Pemeriksaan Muka

1. Inspeksi

2. Palpasi
 3. Tes sensasi wajah

Pemeriksaan mata
1. Inspeksi

2. Palpasi Tidak ada nyeri tekan

3. Tes lapang pandang Tidak diperiksa

Pemeriksaan telinga
1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Tes ketajaman pendengaran

Pemeriksaan hidung dan sinus

\ 1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Tes penciuman
 Pemeriksaan mulut dan tenggorakan
1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Tes rasa

Pemeriksaan leher
1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Auskultasi

4. Tes ROM

Pemeriksaan sistem pernafasan

1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

N Pemeriksaan sistem kardiovaskular

 1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi
4. Auskultasi
1.
0. Pemeriksaan payudara dan aksila
O 1. Inspeksi
2. Palpasi

Pemeriksaan abdomen
2. Inspeksi

3. Palpasi

4. Perkusi
5. Auskultasi

Pemeriksaan ekstremitas atas

1. Bahu
 2. Siku

3. Pergelangan dan telapak tangan

Pemeriksaan ektremitas bawah

1. Panggul

2. Lutut

3. Pergelangan dan telapak kaki