FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRA NATAL CARE UNIT)

PRODI PROFESI NERS EPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

I. PENGKAJIAN
Tangga lmasuk : 28 Oktober 2020 Jam masuk : 17.15 Wita
Ruang/kelas :Bersalin Kamar No :-
Pengkajiantanggal : 28 Oktober 2020 Jam : 17.20 Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny. D NamaSuami : Tn. M
Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku / Bangsa : Sasak Suku / Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kr. Mas-mas Alamat : Kr. Mas-mas
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan/Persalinan/Nifas :
a. Mengapaibu dating kePuskesmas : Pasien mengatakan nyeri perut
menjalar kepinggang sejak pukul 03.00, dan pasien mengatakn mulas dan
keluar cairan.
b. Persepsi ibu terhadap persalinan :
Pasien mengatakan sangat khawatir sekali karena ini pengalaman
pertama melahirkan.
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
Ya, Pasien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas selama hamil.
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan :
Pasien mengatakan harapannya semoga persalinan berjalan dengan lancar.
 e. Orang yang terpenting bagi ibu :
Ibu mengatakan orang terpenting baginya saat ini adalah suami dan orang
tua.
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Pasien mengatakan orang tua dan suaminya sangat mendukungnya selama
masa kehamilan.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ibu mengatakan bahwa dirinya sudah
siap menjadi seorang ibu walaupun dengan pengalaman yang sedikit tetapi
ibu akan berusaha mencari informasi untuk merawat anaknya.
2. Riwayat Obstertri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
2) Banyaknya : 3 x gantipembalut Lamanya : 6-7 hari
3) HPHT : 27 Januari 2020
4) Keluhan : Pasien mengatakan nyeri saat pertama haid
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas pada
masa lalu.
c. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G1P0A0 UK 39-40 minggu
Imunisasi : Lengkap
ANC : Teratur
Keluhan selama hamil :
Pasien mengatakan nyeri perut,nyeri pinggang dan nyeri paha, sering
BAK.
Pengobatan selama hamil : tablet Fe
Pergerakan janin : Normal
Rencana perawatan bayi : pasien mengatakan akan merawat bayi
nya di rumah bersama suaminya serta di bantu orang tua nya.
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1) Breast care : Pasein mengatakan belum tahu tentang
Perawatan payudara
 2) Perineal care : Pasien mengatakan belum pernah Mendapatkan
informasi tentang perawatan perineal.
3) Nutrisi : Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil
Lebih tinggi di bandingkan dengan sebelum
hamil.
4) Senam nifas : Pasien mengatakan belum pernah senam nifas.
5) KB : Pasien mengatakan akan menggunakan KB
suntikan 3 bulan sekali.
6) Menyusui : Pasien mengatakan akan memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya.

d. PersalinanSekarang :
1) Keluhan His
Kontraksi uterus (3x dalam 10 menit, durasi 40-45 detik)
Irama : Teratur
Interval : 10 menit
Lama : 40-45 detik
Kekuatan :Adekuat
2) PengeluaranPervagina
Jenis : Lendir campur darah
Jumlah : ±10cc
3) PeriksaDalam
Jam :16.30
Oleh :Bidan
Hasil :
Pembukaan :4
Effecement :30%
Ketuban : Utuh (+)
Presentase : teraba kepala
Bidang Hodge : 1
4) Kala Persalinan :
a) Kala I :
Pembukaanlengkap 10 cm dalamfaselaten.

b) Kala II :
Mulai : 18.45 Wita
Lama kala II : kurang lebih 30 menit
Pengobatan yang didapat :tidak ada
Penyulit : susah mengedan
Cara mengatasi : Mengajarkan nafas dalam
Keadaanbayi : Sehat
Lahirtanggal : 28 Oktober 2020
Jeniskelamin : Perempuan
Apgar Score 1 : 7 (Normal)
Apgar Score II :9 (Normal)

c) Kala III :
Mulai : 18.52 Wita
TFU : 3 jari di bawah pusat
Lama Kala III : 2-3 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : Normal
Selaput : Normal
Perdarahan selama persalinan : ± 150 ml
Pengobatan yang didapat : Injeksi oksitosin
d) Kala IV :
Keadaan umum : Baik
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg P :18x/menit
N :  80x/menit S :36,5ºC
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : Teraba keras
Perdarahan : Ada Jumlah : ±10cc
 Perineum : Episiotomi hecting:Jelujur

5) KeadaanBayi :
a) BB : 3200 gram
b) PB : 49 cm
c) Pusat : 2-3 cm
d) Perawatan tali pusat : tetap bersih dan kering
e) Anus : Ada (+)
f) Suhu : 36,7  ⁰C
g) Lingkar kepala : 34 cm
h) Kepala : normochepal
i) Pengobatan yang didapat : Injeksi Vit K di pahakiri dan di
Berikan salepmata

e. Post Partum Sekarang

1) Riwayat persalinan sekarang:
Pasien G1P0A0 datangpukul 16. 00 Wita denganinfartupaselaten,
sudahterlihattandadangejalakala II, pembukan 10 cmtampakkeluar air
ketubanwarnajernih, his 4x10 selama 45 menit, djj 148x/menit.

2) Tipe persalinan : Normal

3) Kala I : kurangdari 4 jam.
4) Kala II : 15 menit
5) Kala III      : 10 menit
6) Kala IV : 2 jam

3. Riwayat KeluargaBerencana
Pasienmenggatakanakanmenggunakan KB suntik.

4. RiwayatKesehatan
a. Penyakit yang pernahdialamiibu : Tidak Ada
b. Pengobatan yang didapat : Tidak Ada
c. Riwayatpenyakitkeluarga : Tidak Ada
5. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan :
ibumengatakanselalumembersihkanrumahnyapadapagiharidan sore hari,
ventilasi yang ada di rumahnyaselalu di bukasetiaphari.

b. Bahaya :
ibumengatakantidakadatandabahayadarilingkunganrumahsekitarbaik di
dalammaupun di luarrumah.

6. KebutuhanDasarKhusus (Selama Di RS)

a. PolaNutrisi
1) Frekuensimakan : 3 x sehari
2) Nafsumakan : baik
3) Jenismakananrumah : nasi, laukpaukdansayur

4) Makanan yangtidakdisukai/alergi/pantangan:
tidakadapantanganataualergi
b. PolaEliminasi
BAK
1) Frekuensi : 5-6 x/hari
2) Warna : kuningjernih
3) Keluhan yang berhubungandengan BAK : tidakada
BAB
1) Frekuensi : 1-2x/hari
2) Warna :kuningkecoklatan
3) Bau : khasfeses
4) Konsistensi : lembek
5) Keluhan : tidakada
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Sabun : ya
2) Oral hygiene
 a) Frekuensi : 3x/hari
b) Waktu : pagi, siangdanmalam

3) Cucirambut
a) Frekuensi : 3x/ seminggu
b) Sampo : ya
d. Polaistirahatdantidur
1) Lama tidur : 6-8jam/hari
2) Kebiasaansebelumtidur : pasienmengatakancucimukasebelumtidur.

3) Keluhan : tidakada
e. Polaaktifitasdanlatihan (selama di rumah)
1) Kegiatandalampekerjaan : menyapu, masak, danmengajar.
2) Waktubekerja : tidakada
3) Olahraga : ya
Jenisnya : jalan kaki
Frekuensi : 2 kali seminggu

4) Kegiatanwaktuluank : jalan kaki danberistirahat

5) Keluhandalamaktifitas : cepatlelahjikaterlaluseringberaktivitas.

f. Polakebiasaan yang mempengaruhikesehatan :tidakmerokok, tidakminum-

minumankeras.

7. PemeriksaanFisik
Keadaanumum : baik Kesadaran : Comos mentis
Tekanandarah :130/80 mmHg Nadi : 80 X/Menit
Respirasi : 20 X/Menit Suhu : 36,5  ⁰C
Beratbadan  : 58 Kg Tinggibadan   : 163kg

a. Sistempenglihatan
1) Posisimata : simetris
2) Kelopakmata : normal
3) Gerakanmata : normal
 4) Pergerakan bola mata : normal
5) Konjunctiva : tidakanemis
6) Kornea : normal
7) Sclera : tidakikterik
b. Sistempernafasan
1) Jalannafas : paten
2) Pernafasan : 18x/menit
3) Suaranafas : normal
4) Lainnya, Sebutkan :-
c. Sirkulasijantung
1) Irama : normal
2) Kelainanbunyijantung : tidakada
3) Sakit dada : tidakada
d. Sistempencernaan
Keadaanmulut
1) Gigi : tidakada
2) Kebersihan : tampakbersih
3) Lainnya, Sebutkan :tidakada
e. SistemUro Genital
BAK
1) Polarutin : 2x/hari
2) Jumlah :-
3) Warna : kuningjernih
f. Sistem integument / musculoskeletal
1) Turgor kulit : normal
2) Warnakulit : putih
3) Kontrakturpadapersendianekstremitas : tidakada
4) Kesulitandalampergerakan : tidakada
g. Dada dan axilla
1) Mammae : membesar
2) Areola mammae : tidakinverti
3) Papilla mammae : tidak menonjol
 4) Colostrum : belumada
8. PemeriksaanKhusus Abdomen & Genital
ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a. Inspeksi a. Inspeksi
 Membesar: besar  Mengecil : ya
 Arah :  Linea : alba
 Linea :linea alba  Striae : livida
 Striae : livida  Luka bekasoperasi : -
 Luka bekasoperasi : tidakada
PERINEUM
b. Palpasi  Laserasi : ya
 Leopold I : TFU 33 cm  Episiotomi :ya
terababokong di fundus.  Jenisepisiotomi : mediolatelaris
 Leopold II : punggungkiri  Ruptur : -
 Leopold III : kepalajaninberada  Tanda-tandainfeksi
di bawah  Lokhea : rubra
 Leopold IV : 4/5
 TBJ : 3450 gr b. Palpasi
 Kontraksi : baik  TFU : 2 jari di bawahpusat
 Kontraksi :
c. Auskultasi  Kondisivesikaurinaria :
 DJJ : 132x/menit
Data tambahan :
Sebelummelahirkan :
inspeksi :
9. Data Penunjang
a. Laboratorium : rdt : non reaktif
b. USG :-
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat :-

10. Data Tambahan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. D No. RM :
Umur : 27 Tahun Ruangan : Bersalin
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DO : - Pelebaran vulpa Kerusakan
DS : dan perineum intigritas kulit
- Dilakukan tindakan menonjol
episiotomy saat persalinan
- terdapat luka bekas episiotomy Episiotomy pada
primipara

Kerusakan
intigritas kulit

2
3
dst

B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Kerusakan intigritas kulit berhubungan dengan tindakan episiotomi pada
primipara ditandai dengan dilakukan tindakan episiotomi saat persalinan,
terdapat luka bekas episiotomy
2. ...........................................
3. ............................................
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Kerusaka Setelah 1. Anjurkan pasien 1. Integritas
n dilakukan untuk menggunakan kulit yang
Intigritas
tindakan pakaian yang baik bisa
Kulit
keperawatan longgar dipertahankan
selama 1x30 2. Jaga kebersihan (sensasi,
menit kulit agar tetap elastisitas,
diharapkan bersih dan kering temperatur,
kerusakan 3. Monitor tanda dan hidrasi,
integritas kulit gejala infeksi pada pigmentasi)
dapat teratasi area insisi 2. Perfusi
dengan criteria jaringan baik
hasil : 3. Menunjukkan
1.integritas kulit pemahaman
yang baik dapat dalam proses
di pertahankan perbaikan
2.Tidak ada kulit dan
tanda infeksi mencegah
terjadinya
resiko infeksi

2
3
dst
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Hari/tangga jam dx Implementasi Respon hasil paraf
l
Jumat, 30 19.30 1 1. Menganjurkan 1. Pasien mengerti Putu
oktober WIT pasien untuk tentang penjelasan
2020 A yang di berikan
menggunakan
pakaian yang 2. Pasien mengatakan Putu
longgar akan rajin mengganti
pembalut agar
2. Menjaga kebersihan
kebersihan kulit tetap
kulit agar tetap terjaga
bersih dan kering
3.tidak terdapat tanda
3. Memonitor tanda
dan gejala infeksi, putu
dan gejala infeksi
pada area insisi

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jumat , 30 20.00 1 S: Pasien mengatakan dapat memahami Putu
oktober WITA penjelasan yang sudah di berikan
2020
O: k/u pasien sedang
Ttv : td : 110/70 mmHg
nadi : 90x/mnt
suhu :36,9 C
rr :20X/MNT
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi 1,2,3 dilanjutkan