B.

Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
C. ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN)  SDKI

N MASALAH
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi)
O (Problem)

1. DS :  Kehilangan cairan Hipovolemia

 Merasa lemah aktif
 Mengeluh haus  Kekurangan intake
cairan
DO :

 Frekuensi nadi meningkat (SDKI hal 64, kode

 Nadi teraba lemah D.0023)
 Tekanan darah menurun
 Turgor kulit menurun
 Membrane mukosa kering
 Volume urin menurun
 Pengisian vena menurun
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urin meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba

DO :
 Kerusakan jaringan dan / atau
lapisan kulit
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
2.  Hematoma
 Perubahan status Gangguan
nutrisi (kelebihan integritas
atau kekurangan) kulit/jaringan
DS :  Kekurangan atau
kelebihan volume
 Nyeri saat bergerak
cairan
 Enggan melakukan
pergerakan (SDKI hal 282 , kode
 Merasa cemas saat bergerak D.0192)

DO :
3.  Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas  Kecemasan
 Fisik lemah  Nyeri Gangguan
 Gangguan kognitif mobilitas fisik
 Perubahan
metabolisme

(SLKI hal 65, kode

L.05042)

D. PRIORITAS MASALAH
1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan status
nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
E. RENCANA KEPERAWATAN  SLKI &SIKI
N DIAGNOSIS TUJUAN DAN
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Setelah dilakukan 1.Observasi
tindakan keperawata
selama 1 x 24 jam,
diharapkan hipovolemia
pada pasien dapat
teratasi. Dengan kriteria
hasil :
Hipovolemia
berhubungan dengan  Kekuatan nadi
kekurangan intake meningkat (skala 5)
cairan  Turgor kulit meningkat
(skala 5)
(SDKI hal 64, kode  Pengisian vena
D.0023) meningkat (skala 5)
 Dyspnea menurun
(skala 5)
 Edema perifer menurun
(skala 5)
 Suara napas tambahan
menurun (skala 5)
 Perasaan lemah
menurun (skala 5)
INTERVENSI RASIONAL
 Untuk mengeahui penyebab
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
hypervolemia (mis. Ortopnea,  Untuk tidak menambah parah
dyspnea, edema, JVP/CVP keadaan pasien
meningkat, reflex hepatojugular  Untuk mempercepat kesembuhan
positif, suara napas tambahan) pasien
b. Identifikasi penyebab  Untuk memberikan perawatan
hipovolemia yang maksimal terhadap pasien
c. Monitor status hemodimik (mis.
Frekuensi jantung, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO,
CI), jika tersedia
d. Monitor intake dan output cairan
e. Monitor tanda hemakonsentrasi
(mis. Kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
f. Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan albumin
meningkat)
g. Monitor kecepatan infus secara
ketat
h. Monitor efek samping diuretic
 Frekuensi nadi (mis. Hipotensi ortortostatik,
membaik (skala 5) hipovolemia, hypokalemia,
 Tekanan darah hiponatremia)
membaik (skala 5) 2.Terapeutik
 Berat badan membaik a. Timbang berat badan setiap hari
(skala 5) pada waktu yang sama
 Membrane mukosa b. Batasi asupan cairan dan gram
membaik (skala 5) c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-
 Berat badan membaik 40̊
(skala 5) 3.Edukasi
 Intake cairan a. Anjurkan melapor jika haluaran
membaik (skala 5) urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
b. Anjurkan melapor jika BB
 Suhu tubuh membaik
bertambah >1 kg dalam sehari
(skala 5)
c. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
(SLKI hal 107, kode
cairan
L.03028)
d. Ajarkan cara membatasi cairan
4.Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretic
b. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
c. Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement theraphy
(CRRT), jika perlu
(SIKI hal 181, kode I.03114)
2. Gangguan integritas 1.Observasi 1. Untuk mengeahui penyebab
kulit/jaringan Setelah dilakukan a. Identifikasi penyebab gangguan gangguan integritas kulit dan
berhubungan dengan tindakan keperawata integritas kulit (mis. Perubahan jaringan
perubahan status nutrisi selama 1 x 24 jam, sirkulasi, perubahan status nutrisi, 2. Untuk tidak menambah parah
(kelebihan atau diharapkan hipovolemia penurunan kelembapan, suhu keadaan pasien
kekurangan) pada pasien dapat lingkungan ekstrem, penurunan 3. Untuk mempercepat
teratasi. Dengan kriteria mobilitas) kesembuhan pasien
(SDKI hal 282, kode hasil : 2.Terapeutik 4. Untuk memberikan perawatan
0192) a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah yang maksimal terhadap pasien
a. Elastisitas meningkat baring
(skala 5) b. Lakukan pemijatan pada area
b. Hidrasi meningkat penonjolan tulang, jika perlu
(skala 5) c. Bersihkan parineal dengan air
c. Perfusi jaringan hangat, terutama selama priode
meningkat (skala 5) diare
d. Kerusakan jaringan d. Gunakan produk berbahan
menurun (skala 5) petroleum atau minyak pada kulit
e. Kerusakan lapisan kering
kulit menurun (skala e. Gunakan produk berbahan
5) ringan/alami dan hipoalergik
f. Nyeri menurun (skala pada kulit sensitive
5) f. Hindari produk berbahan dasar
g. Perdarahan menurun alcohol pada kulit kering
(skala 5) 3.Edukasi
h. Kemerahan menurun a. Anjurkan menggunakan
(skala 5) pelembap (mis. Lotion,serum)
i. Suhu kulit membaik b. Anjurkan minum air yang cukup
(skala 5) c. Anjurkan meningkatkan asupan
j. Sensasi membaik nutrisi
(skala 5) d. Anjurkan meningkatkan asupan
k. Tekstur membaik buah dan sayur
(skala 5) e. Anjurkan menghindari terpapar
l. Pertumbuhan rambut suhu ekstrem
membaik (skala 5) f. Anjurkan menggunakan tabir
(SLKI hal 33, kode surya SPF minimal 30 saat berada
L.14125) di luar rumah
g. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya

(SIKI hal 316, kode I.11353)

3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1.Observasi 1. Untuk mengeahui penyebab
fisik berhubungan tindakan keperawata a. Identifikasi adanya nyeri atau gangguan mobilitas fisik
dengan kerusakan selama 1 x 24 jam, keluhan fisik lainnya 2. Untuk tidak menambah
integritas struktur diharapkan kecemasan b. Identifikasi toleransi fisik parah keadaan pasien
tulang dapat teratasi. Dengan melakukan pergerakan 3. Untuk mempercepat
kriteria hasil c. Monitor frekuensi jantung dan kesembuhan pasien
(SDKI hal 124, kode tekanan darah sebelum 4. Untuk memberikan
D.0054)  Pergerakan memulai mobilisasi perawatan yang maksimal
ekstremitas d. Monitor kondisi umum selama terhadap pasien
meningkat (skala 5) melakukan mobilisasi
 Kekuatan otot 2.Terapeutik
meningkat (skala 5) Fasilitasi aktifitas mobilisasi
 Rentang gerak dengan alat bantu
(ROM) meningkat 1. Fasilitasi melakukan
(skala 5) pergerakan, jika perlu
 Nyeri menurun 2. Libatkan keluarga untuk pasien
(skala 5) dalam meningkatkan
 Kecemasan pergerakan
menurun (skala 5) 3.Edukasi
 Kaku sendi a. Jelaskan tujuan dan prosedur
menurun (skala 5) mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
 Gerakan tidak
mobilisasi dini
terkoordinasi
c. Anjurkan mobilisasi sederhana
menurun (skala 5)
yang harus dilakukan
 Gerakan terbatas
menurun (skala 5)
(SIKI hal 30, kode I.05173)
 Kelemahan fisik
 menurun (skala 5)

(SLKI hal 65, kode

L.05042)

a.
b.
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, T. 2013. Asuhan Keperawatan. Jakarta: Prestasi Pustakarya

Black, J. M. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Indonesia: CV Pentasada Media

Eduksi

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI