SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/ WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Orangtua dari :
Nama : ........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
NIS/ NISN : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Program Keahlian : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Benar anak saya yang bernama tersebut diatas “mengundurkan diri/ keluar” dari SMK Negeri
Cibogo Kabupaten Subang dengan alasan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhya.

Subang,...........................20……
Siswa yang bersangkutan Yang membuat pernyataan

materai 6000

…………………………… …….………………………..
orangtua/ wali siswa

Mengetahui
Plt. Kepala Sekolah

Ir. HAMDANI, M.M.

NIP. 19640907 199303 1 010
 SURAT PERNYATAAN BP/BK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
adalah guru BP/BK dari nama dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
NIS/ NISN : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Program Keahlian : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Saya telah melakukan pembinaan/ Pembimbingan terhadap siswa saya tersebut dengan baik dan
benar sesuai dengan prosedur (bukti fisik terlampir) tetapi yang bersangkutan tetap pada
pendiriannya tidak mau melanjutkan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, ………………… 20 ….
Ketua BP/BK

……………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN WALI KELAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
adalah wali kelas dari nama dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
NIS/ NISN : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Program Keahlian : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Saya telah melakukan pembinaan/ Pembimbingan terhadap siswa saya tersebut dengan baik dan
benar sesuai dengan prosedur (bukti fisik terlampir) tetapi yang bersangkutan tetap pada
pendiriannya tidak mau melanjutkan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, ………………… 20 ….
Wali Kelas

……………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KETUA PROGRAM STUDI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
adalah ketua program studi dari nama dibawah ini :
Nama : ........................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
NIS/ NISN : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Program Keahlian : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Saya telah melakukan pembinaan/ Pembimbingan terhadap siswa saya tersebut dengan baik dan
benar sesuai dengan prosedur (bukti fisik terlampir) tetapi yang bersangkutan tetap pada
pendiriannya tidak mau melanjutkan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, ………………… 20 ….
Ketua Program Studi

……………………………
NIP.