DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(DPLH)
PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU

Lokasi Kegiatan :

Jl. Raya Serang – Cilegon Km 8

Desa Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kabupaten Serang-Banten

 KATA PENGANTAR

Kegiatan Puskesmas DTP PONED Kramatwatu adalah pelayanan kesehatan yang

beralamat di Jl. Raya Serang-Cilegon km. 8, Desa Kramatwatu, Kecamatan
kramatwatu, kabupaten Serang – Banten.
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu berdiri pada tahun 1975 dengan permasalahan
kesehatan yang sangat jauh berbeda dengan kondisi saat ini.
Dalam rangka pemenuhan standar pelayanan dan sebagai bentuk kesadaran terhadap
aturan yang berlaku, dimana Puskesmas harus memiliki Surat Izin Operasional
Puskesmas sesuai dengan PerMenKes. No. 75 tahun 2014.
Adapun salah satu persyaratan pembuatan SIO (Surat Izin Operasional) adalah adanya
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang berisi tentang identifikasi dan
evaluasi terhadap dampak yang diperkirakan timbul terhadap upaya pengelolaan
lingkungan hidup.
Semoga upaya pengelolaan lingkungan hidup ini bermanfaat bagi semua pihak terkait.

Serang, 17 Nopember 2014

Kepala Puskesmas Kramatwatu,

Dr. Enik Utmawati

Nip. 197704042007012011
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………… i

Daftar Isi ……………………………………………………………………. ii

Pendahuluan ………………………………………………………………… iii

Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup …………………………………. 1

1. Penanggung jawab kegiatan ………………………………………...... 1

2. Lokasi Kegiatan ……………………………………………………… 1
3. Bidang usaha / kegiatan ……………………………………………… 1
4. Mulai beroperasi ……………………………………………………… 1
5. Deskripsi usaha / kegiatan ……………………………………………. 1
5.1. Kegiatan Utama …………………………………………………… 1
5.2. Kegiatan Pendukung ……………………………………………… 2
5.3. Kapasitas ………………………………………………………….. 3
5.4. Sarana Penunjang …………………………………………………. 4

Matriks Pengelolaan Lingkungan Hidup …………………………………… 5

Nota Dinas ………………………………………………………………….. 6

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan …………….. 7

Lingkungan Hidup (SPPL)

Pernyataan Pemrakarsa ……………………………………………………... 9

Surat Keterangan Kartu Inventarisasi Barang (Tanah) ……………………... 10

Lampiran …………………………………………………………………….

PENDAHULUAN

UPTD Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana

tehnis Dinas Kesehatan Kabupaten Serang. Sebagai unit pelaksana tehnis,
Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan kegiatan yang lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginyadi wilayah kerjanya..
Upaya pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dilakukan di dalam maupun
diluar gedung, Didalam gedung, Puskesmas memberikan pelayanan pada
individu yang datang untuk mencari bantuan untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dihadapinya (UKP), baik yang dirawat jalan maupun rawat
inap. Sedangkan diluar gedung, Puskesmas berperan dalam upaya
menggerakan dan meningkatkan peran serta masyarakat secara aktif dalam
meningkatkan derajat kesehatannya secara mandiri (UKM)
Dalam menjalankan peran dan fungsi Puskesmas tersebut, timbul beberapa
dampak yang dapat berpengaruh terhadap lingkungan baik secara langsung
maupun tidak langsung. Untuk meminimalisir dampak tersebut, perlu
dilakukan upaya yang tepat dalam menanganinya. Salah satu dampak dari
kegiatan pelayanan kesehatan oleh Puskesmas antara lain menghasilkan
limbah baik yang padat, cair dan limbah medis yang apabila tidak dikelola
dengan baik akan berpengaruh terhadap lingkungan hidup.
Sesuai Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan Dan
pengelolaan Lingkungan Hidup, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2009
Tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidupnomor
05 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Peraturan Daerah nomor 08
tahun 2011 tentang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kabupaten Serang, sesuai dengan kewjibannya, maka UPTD Puskesmas DTP
Kramatwatu Kecamatan Kramatwatu menyusun dokumen lingkungan berupa
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL dan
UPL) yang proses pengesahannya melalui Pemerintah Kabupaten Serang
Dokumen UKL dan UPL tersebut nantinya akan menjadi pedoman bagi
UPTD Puskesmas DTP Kramatwatu dalam pelaksanaan dan pengendalian
dampak lingkungan yang timbul.

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

 PUSKESMAS DTP PONED PONED KRAMATWATU

1. Penanggung jawab kegiatan

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas DTP PONED Kramatwatu
Alamat : Jln . Raya Serang – Cilegon Km 8, Desa
Kramatwatu, Kec.Kramatwatu, Kab. Serang
No. Telepon : 0254 –
Alamat Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

2. Lokasi Kegiatan
Wilayah administrasi pemerintahan : Desa Kramatwatu, Kecamatan Kramatwatu,
Kabupaten Serang, Propinsi Banten

3. Bidang Usaha / Kegiatan : Kesehatan

4. Mulai beroperasi: Tahun 1964
5. Deskripsi Usaha/ Kegiatan:
5.1. Kegiatan utama :
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu merupakan unit pelaksana teknis
dinas (UPTD) kesehatan kabupaten serang dengan jumlah karyawan
sampai dengan saat ini 58 orang yang terdiri dari PNS , PTT dan tenaga
sukarela. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu terletak di sebelah barat
kabupaten serang yang mempunyai luas wilayah 4.859 km2 , dengan letak
ketinggian dari permukaan laut sekitar 18 meter, jarak dari ibukota
kecamatan ke ibukota kabupaten ± 8 km dan dihubungkan dengan jalan
propinsi. Puskesmas DTP PONED Kramatwatu mempunyai tanggung
jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di kecamatan
kramatwatu yang terdiri dari 15 desa dengan jumlah penduduk 89.480
orang (laki-laki : 46.032 orang ; perempuan : 43.448 orang). Puskesmas
kramatwatu sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama yang
dibangun pada tahun 1964 dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan, yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan
(Private goods) dan pelayanan kesehatan masyarakat (Public goods).
Puskesmas kramatwatu melakukan kegiatan-kegiatan termasuk upaya
kesehatan masyarakat sebagai bentuk usaha pembangunan kesehatan. Jenis
pelayanan kesehatan Puskesmas kramatwatu, yaitu upaya kesehatan wajib
ditambah dengan upaya kesehatan pengembangan. Upaya-upaya kesehatan
wajib tersebut adalah (basic six) :
a. Upaya promosi kesehatan
b. Upaya kesehatan lingkungan
c. Upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana
 d. Upaya perbaikan gizi masyarakat
e. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
f. Upaya pengobatan

Upaya kesehatan pengembangan :

a. Upaya kesehatan gigi dan mulut
b. Upaya kesehatan sekolah
c. Upaya perawatan kesehatan masyarakat
d. Upaya kesehatan mata
e. Upaya kesehatan jiwa
f. Upaya kesehatan usia lanjut
g. Upaya kesehatan kerja
h. Upaya kesehatan olah raga
i. Upaya pembinaan pengobatan tradisional.
j. Pelayanan UGD 24 jam
k. Pelayanan rawat inap
l. Pelayanan persalinan 24 jam (PONED)
m. Klinik PTM
n. Klinik Kesling
o. Klinik IMS
5.2. Kegiatan pendukung :
1) Puskesmas Pembantu
Pengertian puskesmas pembantu yaitu Unit pelayanan kesehatan yang
sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan puskesmas dalam ruang lingkup wilayah
yang lebih kecil.Puskesmas DTP PONED Kramatwatu hanya memiliki
satu Puskesmas Pembantu yang berlokasi di Desa Harjatani.

2) Puskesmas Keliling
Pengertian puskesmas Keliling yaitu Unit pelayanan kesehatan keliling
yang dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan,
peralatan komunikasiserta sejumlah tenaga yang berasal dari
puskesmas.dengan funsi dan tugas yaitu Memberi pelayanan kesehatan
daerah terpencil ,Melakukan penyelidikan KLB,Transport rujukan pasien,
Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual.

3) Bidan desa
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki tanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di 15 desa. Idealnya setiap
desa ditempatkan seorang bidan desa yang bertempat tinggal di desa
 tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas.Wilayah
kerjanyadengan jumlah penduduk 3.000 orang. Namun sampai dengan saat
ini, baru 13 desa yang sudah mempunyai bidan desa. Meskipun pemerintah
daerah belum memberikan sarana prasarana yang memadai seperti belum
tersedianya Poskesdes sebagai tempat tinggal dan tempat pelayanan bidan
desa di semua desa.Dari 15 desa baru ada 3 poskesdes yang dibangun hal
ini yang menyebabkan bidan desa harus mengontrak rumah penduduk
untuk melakukan pelayanan kesehatan. Adapun Tugas utama bidan desa
yaitu :
a) Membina PSM
b) Memberikan pelayanan
c) Menerima rujukan dari masyarakat

5.3. Kapasitas :
Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memberikan pelayanan rawat jalan,
rawat inap, UGD 24 jam & persalinan dengan PONED 24 jam. Pasien
rawat jalan & UGD rata-rata 50-150 pasien per hari, yang terbagi dalam
poli anak (MTBS), poli umum, poli gigi, poli PTM, poli TB, poli gizi, poli
KIA/KB & UGD. Kapasitas tempat tidur perawatan di Puskesmas DTP
PONED Kramatwatu. 4 tempat tidur untuk pasien kebidanan dan 12
tempat tidur untuk perawatan umum dan anak. Rata-rata pasien yang
dirawat ± 50 pasien per bulan.

5.4. Sarana penunjang :

Puskesmas DTP PONED Kramatwatu memiliki beberapa sarana
penunjang dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
yaitu :

1. Penunjang Medis
a. Apotek
b. Laboratorium sederhana
c. USG

2. Penunjang Non Medis

a. Ambulance 24 jam
b. SIK (SIMPUS dan P-Care)
c. Protap & SOP
d. TPS (Tempat Pembuangan Sampah Medik Sementara)
e. Medical Record
f. Laundry
 1. MATRIK UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Institusi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Pemantauan
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Pengunjung Penuruna Jumlah Lantai di bersihkan Lingkungan
Puskesmas
Setiap hari
selama
Melakukan
pemantauan
Ruangan-
raungan di
Setiap hari
selama
1) Pemantau ; Pengunjun
g
Puskesmas n tingkat pasien secara rutin, Manajemen
DTP Poned Operasional terhadap lingkungan Operasional Puskesmas Puskesmas
yang kebersih diperkirak menyediakan Kramatwatu berlangsung kebersihan Puskesmas Puskesmas yang
mungkin an an ventilasi ruangan, DTP Poned
ruangan- berlangsung Kramatwatu mungkin
membawa ruangan sebesar menyediakan ruangan di membawa
carrier dan 100 orang tempat sampah, lingkungan 2) Pengawas ; carrier
Puskesmas BLH penyakit,
penyakit, kemungki perhari, memasang Kabupaten serta
serta nan Jumlah himbauan menjaga Serang menghasilk
menghasilka timbulny sampah kebersihan, 3) Penerima an sampah
n sampah a diperkirak memasang Laporan :
BLH
penulara an spanduk kawasan Kabupaten
n sebesar bebas asap rokok Serang
penyakit 10 kg per dan membuat tata
hari tertib bagi
pengunjung
Kegiatan Peningat Jumlah Menjaga Lingkungan Setiap hari Melakukan Lokasi pada Setiap hari 4) Pemantau ; Kegiatan
kuratif oleh an timbulan kebersihan Puskesmas selama pengamatan ruangan selama Manajemen kuratif oleh
tenaga timbulan sampah DTP Poned Operasional terhadap pasien dan Operasional Puskesmas tenaga
medis sampah medis ruangan, Kramatwatu berlangsung kebersihan tempat Puskesmas medis
DTP Poned
terhadap medis diperkirak menyediakan ruangan dan penampung berlangsung Kramatwatu terhadap
pasien seperti an kotak sampah non memastikan an sampah pasien
rawat jalan jarum sebesar sampah sementara 5) Pengawas ; rawat jalan
suntik, 0,3 kg per medis dan tempat medis limbah BLH
botol pasien khusus yaitu dibuang di medis (B3) Kabupaten
infus dan tempat sampah tempat Serang
kemasan medis untuk penampung 6) Penerima
obat an sampah Laporan :
menampung medis (B3)
limbah medis dan BLH
Kabupaten
limbah B3 untuk Serang
selanjutnya
dikumpulkan di
cluster ciruas dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
 Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Institusi
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Pemantauan
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode dan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan Keterangan
Pengelolaan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Aktifitas Penuruna Jumlah Menjaga Lingkungan Selama Memantau Ruang poli Setiap hari 1) Pemantau ; Aktifitas
kebersihan Puskesmas Operasional kebersihan dan ruang selama Manajemen pasien
pasien n tingkat timbulan DTP Poned
ruangan, berlangsung ruangan, tunggu Operasional Puskesmas rawat jalan,
rawat jalan, kebersiha sampah menyediakan Kramatwatu tersedianya Puskesmas berlangsung pengunjun
2) Pengawas ;
pengunjung n diperkirak kotak sampah, kotak BLH g dan
dan petugas ruangan, an menyediakan sampah, Kabupaten petugas
Puskesmas peningka sebesar penerangan yang penerangan Serangng Puskesmas
cukup, yang baik 3) Penerima
tan 0,3 kg memastikan dan ventilasi Laporan : BLH
timbulan perorang ventilasi ruangan ruangan. Kabupaten
sampah berjalan baik. Serang
Kegiatan Peningat Jumlah Menjaga Ruang IGD Selama Memastikan Lokasi Setiap hari 1) Pemantau ; Kegiatan
IGD yang an sampah kebersihan Puskesmas Operasional sampah ruang IGD selama Manajemen IGD yang
dilakukan jumlah diperkirak ruangan, DTP Poned berlangsung medis dari dan Bak Operasional Puskesmas dilakukan
terhadap sampah an kurang Kramatwatu hasil pengendap/ Puskesmas terhadap
pasien medis lebih
menyediakan
kegiatan IPAL berlangsung 2) Pengawas ; pasien
Puskesmas seperti sebesar 1 kotak sampah non
IGD Puskesmas. BLH Puskesmas
obat- kg dan air medis dan tempat terkumpul Kabupaten
obatan limbah khusus yaitu dalam Serang
maupun sebesar tempat sampah wadah yang 3) Penerima
organ 25 liter medis untuk baik dan Laporan : BLH
transplan menampung mengalirkan Kabupaten
tasi serta limbah medis dan air buangan Serang
peningka kedalam
tan limbah B3 untuk Bakpengend
buangan selanjutnya ap/IPAL
air dikumpulkan di
cluster ciruas dan
dimusnah kan oleh
pihak ketiga
berijin.
Menyediakan
penerangan yang
cukup, air limbah
dari kamar mandi
dialirkan ke Bak
Pengumpul/
Pengendapan/IPAL,
menyediakan APD
untuk petugas,
membuat prosedur
tetap melakukan
tindakan

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan dan Keteranga
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Pengelolaan n
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Lingkungan
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Kegiatan Peningkat Jumlah Menjaga kebersihan Ruang Selama Memastikan Lokasi Setiap hari 1) Pemantau ; Kegiatan
persalinan an sampah ruangan, Persalinan Operasional sampah ruang selama Manajemen IGD yang
pasien timbulnya diperkirak menyediakan kotak Puskesmas berlangsung medis dari Persalinan Operasional Puskesmas dilakukan
DTP Poned hasil dan Bak Puskesmas terhadap
Puskesmas sampah an kurang sampah non medis
Kramatwatu kegiatan pengendap/ berlangsung 2) Pengawas ; pasien
medis lebih dan tempat khu sus
Persalinan IPAL BLH Puskesma
(seperti sebesar 1 yaitu tempat sam terkumpul Puskesmas. Kabupaten s
jarum kg dan air pah medis untuk dalam Serang
suntik, limbah menampung limbah wadah yang 3) Penerima
botol sebesar me dis dan limbah baik dan Laporan : BLH
infus dan 50 liter B3 un tuk mengalirkan Kabupaten
kemasan selanjutnya dikum air buangan Serang
kedalam
obat) dan pulkan di cluster Bakpengend
buangan ciruas dan ap/IPAL
air limbah dimusnah kan oleh
kemungki pihak ketiga berijin.
nan Me nyediakan
timbulnya penerangan yang
penularan cukup, air limbah
penyakit dari kamar mandi
dari dialir kan ke Bak
pasien ke Pengum
petugas pul/Pengendapan/IP
atau dari AL, menyediakan
pasien ke APD untuk petugas,
pasien membu at prose dur
tetap melakukan
tindakan
Bahan Penuruna Jumlah Menyediakan kotak Ruang Selama Memastikan Ruang Selama 1) Pemantau ; Bahan
bahan n kualitas buangan sampah sesuai Persalinan Operasional sampah Laboratorium Operasional Manajemen bahan
dengan Puskesmas Puskesmas laboratoriu Puskesmas Puskesmas Puskesmas laboratori
laboratoriu air bahan- karakteristik DTP Poned berlangsung m yang berlangsung um serta
m serta sisa permukaa bahan sampah, Kramatwatu termasuk 2) Pengawas ; sisa –sisa
–sisa reagen n, laboratori mengumpulkan limbah B3 BLH reagen
sampah B3 pada dikumpulka Kabupaten laboratori
laboratoriu Peningkat um dan wadahtertentu yang n dalam Serang um
m an sisa baikdanmengalirkan wadah yang
timbulnya reagen air limbah ke baik,
3) Penerima
Laporan :
sampah laboratori BakPengumpul/peng memantuan BLH
endapan/IPAL air limbah Kabupaten
medis um Puskesmas dialirkan ke
(sep erti diperkirak Serang
Bakpengum
jarum an pul/pengend
ap
suntik , sebesar Puskesmas
wadah 0.3 liter
buat per hari
spesimen)
dan
buangan
air limbah
kemungki
nan
timbulnya
 penularan
penyakit

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode Pemantauan
Dampak dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pengelolaan Pemantauan dan Keteranga
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Pengelolaan n
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Lingkungan
Hidup
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tahap Pasca Kontruksi (Operasional)

Kegiatan Gangguan Jumlah Menyediakan bak Ruang Selama Memastikan Ruang Setiap enam 1) Pemantau ; Kegiatan
Adminstrasi estetika sampah sampah, administrasi Operasional tersedianya adminstrasi bulan sekali Manajemen Adminstra
menyediakan /TU berlangsung kotak TU selama Puskesmas si
perkantoran dan diperikira penerangan yang sampah Puskesmas Operasional perkantora
dan gangguan kan cukup, dalam berlangsung 2) Pengawas ; n dan
menggunakan ruangan, BLH kebisingan
kebisingan kebisinga sebesar 3 Kabupaten
yang timbul n yang kg dan peralatan kantor melakukan yang
yang tidak bising pengukuran Serang timbul dari
dari timbul intensitas kebisingan 3) Penerima peralatan
peralatan dari kebisinga pada Laporan : BLH adminsitra
adminsitrasi peralatan n sebesar lingkungan Kabupaten si
Puskesmas Serang perkantora
perkantoran kantor 45 dB. n

Penggunaan Gangguan Intensitas Membuat ruangan Ruang Selama Melakjukan Ruang Setiap enam 1) Pemantau ; Pengguna
genset kebisinga kebisinga khusus genset dan genset Operasional pengkuran genset bulan sekali Manajemen an genset
menampung limbah Puskesmas berlangsung intensitas Puskesmas selama Puskesmas apabila
apabila n dan n olie bekas pada kebisingan Operasional listrik PLN
a. Pengawas ;
listrik PLN gangguan diperkirak tempat penyimpaan dan berlangsung BLH padam
padam buangan an limbah B-3 memastikan Kabupaten
gas asap sebesar olie bekas Serang
tertampung
genset 45 dB
dan b. Penerima
Laporan : BLH
Jumlah Kabupaten
olie bekas Serang
diperkirak
an
sebesar 2
liter
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. (0254) 200526 Derang
E – Mail : dinkessr@indosat.net.id

NOTA DINAS
No: / / /

Kepada Yth : Kepala Seksi Sarkespas

Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Perihal : Persetujuan SIO

Sehubungan telah selesainya pelaporan Rekomendasi SIO pelayanan di Puskesmas Kabupaten Serang tahun
2014, maka dengan ini kelengkapan untuk diproses di seksi sarkespras untuk pembuatan SIO Puskesmas
Kabupaten Serang

Menyetujui Rekomendasi Pelayanan Puskesmas Kabupaten Serang :

UGD 24 PERSALINAN
NO PUSKESMAS DTP NON DTP PONED
JAM 24 JAM
1 Anyar √ √ √ − √
2 Baros √ √ √ − √
3 Bandung √ √ − √ −
4 Binuang √ √ − √ −
5 Bojonegara √ √ √ − √
6 Carenang √ √ √ − √
7 Cikande √ √ √ − √
8 Cikeusal √ √ √ − √
9 Cinangka √ √ − √ −
10 Ciomas √ √ √ − √
11 Ciruas √ √ √ − √
12 Gunung Sari √ √ − √ −
13 Jawilan √ √ √ − √
14 Kibin √ √ − √ −
15 Kopo √ √ − √ −
16 Kragilan √ √ √ − √
17 Kramat Watu √ √ √ − √
18 Lebak Wangi − − − − −
19 Mancak √ √ − √ −
20 Nyompok √ √ √ − √
21 Pabuaran √ √ − √ −
22 Padarincang √ √ − √ −
23 Pamarayan √ √ √ − √
24 Pematang √ √ − √ −
25 Petir √ √ √ − √
26 Kramatwatu √ √ √ − √
27 PuloAmpel √ √ − √ −
28 Tanara √ √ √ − √
29 Tirtayasa √ √ − √ −
30 Tunjung Teja √ √ − √ √
31 Waringin Kurung √ √ − √ −

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED KRAMATWATU
Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - SerangKabupaten
Serang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. Enik Utmawati.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

NomorTelp : (0254) 230585

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Fasilitas : UPTD Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten Serang Provinsi Banten

Nomor telp. Faslitas : (0254) 230585

Jenis Usaha/sifatusaha : PelayananKesehatan

Kapasitas Pelayanan : 150 Orang/hari

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

Kegiatan yang
Jenis menghasilkan Jenis Jumlah / Rencana penanganan
No
kegiatan limbah/cemara limbah volume limbah
n

1. Opersional Kegiatan Padat, cair Sampah Menyediakan kotak

Tata Usaha kantor tata dan padat ± 1 sampah, limbah cair
Puskesmas usaha kebisingan kg/hari, disalurkan ke
Puskesmas limbah Bakpengumpul/pengola
cair ± 2 h air
ltr/hari limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)
 Kegiatan yang
Jenis menghasilkan Jenis Jumlah / Rencana penanganan
No kegiatan limbah/cemara limbah volume limbah
n

2. Akfitias Aktifitas di Padat dan Sampah

Menyediakan kotak
Pasien Kamarmandi/ cair padat ±
sampah, limbah cair
WC, makan 10 kg/hari,
disalurkan ke saluran
dan minum limbah
pengolah air limbah
pasien cair ± 25
ltr/hari
3. Tindakan Tindakan Padat dan Sampah Menyediakan kotak
Medis dan terhadap Cair padat ± 3 sampah, sampah medis
Laboratorim pasien, kg/hari, dikumpul pada
pemeriksaan limbah wadahtertentu, limbah
laboratorium cair ± 50 cair disalurkan ke
ltr/hari Bakpengumpul/pengola
h air
limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

4. Operasional Kegiatan di Padat dan Sampah Menyediakan kotak

Lainya Apotik, Cair padat ± 1 sampah, limbah cair
(Farmasi, Pembersihan kg/hari, disalurkan ke
KlinikKesma ruangan dll limbah Bakpengumpul/pengola
s) cair ± 2 h air
ltr/hari limbahdengancarapeng
endapan,
selanjutnyadibuangke
Outlet (Irigasi)

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang

Serang, 09 Desember 2014

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Serang Kramatwatu

Materai
6000

dr. Hj. SRI NURHAYATI Dr. Enik Utmawati

Nip : 195911251988072 NIP:19770404 200701 2 011
 PERNYATAAN PEMRAKARSA

Nama : Dr. Enik Utmawati

Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Poned Kramatwatu

Alamat : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Serang - Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang

Kabupaten : Serang

Propinsi : Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Data dan informasi yang kami sajikan dalam dokumen SPPL ini adalah data yang
benar dan valid.
2. Kami akan melaksanakan upaya pengelolaan dan upaya pemantauan lingkungan
hidup dengan sebaik-baiknya sesuai dengan dokumen SPPL yang telah kami
sampaikan.
3. Kami bersedia untuk dipantau dampak dari usaha/kegiatan kami dan akan membantu
petugas yang memiliki surat perintah tugas dari pejabat yang berwenang menurut
peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk melaksanakan tugasnya.
4. Apabila kami lalai untuk melaksanakan SPPL yang telah kami sampaikan dan/atau
usaha/kegiatan kami mengakibatkan pencemaran atau kerusakan lingkungan hidup,
maka kami bersedia bertanggung jawab serta bersedia untuk ditindak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Kami bersedia memperbarui Dokumen SPPL ini apabila terjadi perubahan dalam
usaha/kegiatan kami (kapasitas, proses, lokasi, dan sebagainya) sejak dokumen SPPL
kami ajukan pertama kali.

Serang, 09 Desember 2014

Yang menyatakan
Kepala Puskesmas UPTD DTP Poned
Kramatwatu

Materai
6000
 Dr. Enik Utmawati
NIP:19770404 200701 2 011