JL. COPPOTOMPONG NO. 3 – PANGKEP JL. COPPOTOMPONG NO. 3 – PANGKEP JL. COPPOTOMPONG NO. 3 – PANGKEP
Apoteker : Irmayani Alir, S. Farm., Apt Apoteker : Irmayani Alir, S. Farm., Apt Apoteker : Irmayani Alir, S. Farm., Apt
SIPA No : 430-09/0012/SIPA/IV/2018 SIPA No : 430-09/0012/SIPA/IV/2018 SIPA No : 430-09/0012/SIPA/IV/2018
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh ……….. X sehari ……….. Sendok Makan/Teh
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus
NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl ………………………… NO. : ……………….. Tgl …………………………
…………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul …………………….. X sehari ……………. Tablet / Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus