PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tahun 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Madina,SKM

2. Nip : 19790920 200701 2 011
3. Tempat/Tanggal lahir : Ugi Baru/ 20 September 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III d
8. Jabatan struktural / fungsional : Fungsional Nutrisionis ahli muda
9. Pada instansi Dep/lembaga : Puskesmas Anreapi Kabupaten Polewali Mandar
10. Masa kerja Golongan : 16 Tahun masa kerja tambahan : Masa kerja
seluruhnya
: 16 Tahun 0 Bulan
11. Digaji menurut : PP RI No 30 Tahun 2015 Dengan Gaji Pokok =Rp.
3.456.200,-
12. Alamat Tempat Tingggal : BTN Taman Manding Raya Melati 30 Kel.Manding
Kec.Polewali Kab. Polman
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja juga sebagai ...……………….....sebulan
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………………sebulan
b. Menpunyai Pensiun-pensiun Janda Rp. ………………………………..sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Penghasilan Ket.
No. Nama Istri / Suami Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan sebulan
( umur )

1. A.MANDAWARI, 14-4-1979 26-11-2000 PNS Rp. 3.000.000

SPD (42 TH)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pengahsilan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
d. Jumlah anak seluruhnya :4 (Empat) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
harusnya bukan menjadi milik saya.

Anreapi, 04 Januari 2021

Mengetahui :
Ka. UPTD PUSKESMAS ANREAPI Yang Menerangkan,

Drg. INDRAWATI RAHIM M A D I N A,SKM

Pangkat : Penata TK I Nip. 19790920 200701 2 011
Nip : 19780906 200803 2 002