LAMPIRAN 4 (a) - KAMPUS SERDANG

PUSAT KESIHATAN UNIVERSITI

UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
SEMESTER PERTAMA SESI 2020/2021

MAKLUMAT PERIBADI
Personal Data

DIISI OLEH PEMOHON DENGAN HURUF BESAR

(To be completed by candidate in capital letters)

1. NAMA (seperti di dalam Kad : NUR AQILAH UZMA BINTI NOOR HISAM
Pengenalan)
NAME (as in Identification Card)
2. JANTINA : PEREMPUAN 3. NO. K/P : 010609010196
GENDER I/C NO.
4. TARIKH LAHIR : 09/06/2001 5. AGAMA : ISLAM
DATE OF BIRTH RELIGION
6. WARGANEGARA : MALAYSIA 7. BANGSA : MELAYU
NATIONALITY RACE
8. ALAMAT TETAP : NO. 2-70, JALAN RAJAWALI 6, TAMAN RAJAWALI,
PERMANENT ADDRESS KESANG,
84000 TANGKAK
JOHOR
9. NO. TELEFON (BIMBIT) : 0197549767
PHONE NO. (MOBILE)
10. MAKLUMAT WARIS
NEXT OF KIN INFORMATION
NAMA : NOOR HISAM BIN JUMAAT
NAME
HUBUNGAN : BAPA
RELATIONSHIP
ALAMAT : NO. 2-70, JALAN RAJAWALI 6, TAMAN RAJAWALI,
ADDRESS KESANG
84000 MUAR JOHOR
NO. TELEFON : 0197319767
PHONE NO.
11. MAKLUMAT KECACATAN
DISIBILITY INFORMATION
CACAT : TIDAK NO. OKU :
DISIBILITY OKU NO.
JENIS KECACATAN :
DISIBILITY DETAILS
KECACATAN LAIN :
OTHER DISIBILITY
 LAMPIRAN 4 (b) - KAMPUS SERDANG

(To be completed by candidate)

PERAKUAN KESIHATAN PEMOHON

Health Declaration by candidate

Jika anda menghidapi penyakit-penyakit berikut sila tandakan ( / ) pada petak berkenaan dan nyatakan butir-
butir lanjut:
Please tick ( / ) in the approriate box if you have any of the following illness:

BIL. PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

NO. DISEASES YES NO COMMENT
1. LELAH/ASMA / ASTHMA /
2. TIBI/BATUK KERING / TUBERCULOSIS /
3. DARAH TINGGI / HYPERTENSION /
4. SAKIT JANTUNG / HEART PROBLEM /
5. KENCING MANIS / DIABETES /
6. SAKIT BUAH PINGGANG / KIDNEY /
PROBLEM
7. TIROID / THYROID DISEASE /
8. SAWAN / FITS /
9. SAKIT JIWA / MENTAL PROBLEM /
10. KETAGIHAN DADAH / DRUG ADDICTION /
11. KECACATAN ANGGOTA / HANDICAPPED /
12. LUMPUH / PARALYSIS /
13. BARAH / CANCER /
14. ALAHAN UBAT / DRUG'S ALLERGY /
15. MASALAH PENGLIHATAN / VISION /
PROBLEM
16. MASALAH PENDENGARAN / HEARING /
PROBLEM
17. HEPATITIS A/B/C / HEPATITIS A/B/C /
18. HIV/AIDS / HIV/AIDS /
19. PEMBEDAHAN (JIKA ADA) / HISTORY OF / Tahun 2007
SURGERY
20. PENYAKIT OTOT/SENDI/TULANG / /
MUSCULOSKELETAL PROBLEM
21. PENYAKIT/KECEDERAAN LAIN YANG /
MEMUDARATKAN / OTHERS

Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak universiti berhak membatalkan pendaftaran saya jika
didapati maklumat tersebut tidak benar.
I hereby certify the information given above is true. I understand that my application will be rejected if there is any false
information given.

________________________________________ ________________________________________

Tarikh Tandatangan Pemohon

Date Signature of Candidate

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)