FORMULIR PERMOHONAN IZIN KERJA / PRAKTEK BIDAN MANDIRI

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Mesuji

di-

Mesuji

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Averta Noranida, A.Md.Keb
Tempat/TanggalLahir : Wiralaga I, 10 November 1993
Lulusan : STIKes Mitra Adiguna Palembang
Tahun Lulus : 2015
AlamatRumah : Wiralaga I, No.150 RT. 006 RW. 003 Kec.Mesuji Kab.Mesuji
AlamatPraktek : Wiralaga I, No.150 RT.006 RW.003 Kec.Mesuji Kab.Mesuji
No. Hp : 082278408834
JenisKelamin : Perempuan
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggara praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan
(SIKB/SIPB) Baru / DaftarUlang.
Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Permohonan dari ybs
b. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (poto tempat praktik)
c. Surat Keterangan Sehat
d. Fotocopy STR
e. Fotocopy ijazah
f. Fotocopy KTP
g. Fotocopy KTA
h. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
i. Poto UK 4X6 : 4 Lembar
j. Surat Rekomendasi profesi IBI
k. MatraiRp. 6000
l. Map senel plastiK 2.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Mesuji, 20

Pemohon

MateraiRp. 6000

(……………………………………………..)
NamaLengkap