PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kp. Wiralaga I, Kec. Mesuji, Kode Pos 34697
Email : Pkmwirabaru2017@gmail.com.com Facebook : Uptd Puskesmas Wiralaga

Hal : Permohonan tidak masuk kerja Kepada Yth,

Pimpinan Puskesmas Wiralaga
Kec. Mesuji Kab Mesuji
Di -
Wiralaga.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini saya menyampaikan bahwa tidak dapat bekerja sebagai mana mestinya, pada
tanggal : ..................... s/d ............................... selama ......... ( ) hari,
dikarenakan :..................................................................................................................................
...........

Demikian permohonan izin saya sampaikan, semoga bapak/ibu dapat berkenan memberikan
izin atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Wiralaga
Pada tanggal : - -2019

Mengetahui
Petugas/staf yang memohon izin Pimpinan Puskesmas Wiralaga

YOK ANTUSI
NIP. 198510091988031005

Nip : 196510091988031005
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WIRALAGA
Jl. Garuda Hitam Kp. Wiralaga I, Kec. Mesuji, Kode Pos 34697
Email : Pkmwirabaru2017@gmail.com.com Facebook : Uptd Puskesmas Wiralaga