Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

No Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil
ke Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 3 8/5/1984 1811011306190000 1811014508840004 Merli

sedang proses
2 2 4/27/1998 pembuatan - Nabila

3 3 4/11/1990 1811010406140005 181101510490001 Yanti

10
: Nanas
: Juni
: 2019

Berat Kepemilikan
Badan awal Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT
hamil (ada/tidak)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

52 ada Edison 18110101038600003 Wiralaga I 006

40 ada Imam Nur Qolis - Wiralaga I 010

70 ada Fauzi 1811011104900001 Wiralaga I 008

 TTD (Tablet
RW Tanggal pengukuran Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Lengan Tambah darah) Jika YA, brp butir
(kg) (cm) Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak TTD diterima

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

003 6/21/2019 54 152 26.5 1 30

009 6/21/2019 54 22.5 1 30

004 6/21/2019 65 29 1 30
Jika YA, brp butir
TTD diminum

(20)

30

30

30
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

No Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil
ke Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 12/7/2000 Ny. Rani Wulandari

1

3 3/7/1989 1811012105120001 Ny. Rosalia

2

2 2/19/1980 1811011304110004 110115902800001 Ny. Deliana

3

3 3/15/1988 1811012406110002 1811015503880001 Ny. Marisa

4

1 2/27/1997 Ny. Devi

5

1 1/29/1997 Ny. Nevita

6

1 3/2/1997 1811012801190001 1811014203970001 Ny. Septiana

7

2 5/21/1991 1811011010170008 1811016105910002 Ny. Pitri

8

2 8/30/1998 Ny. Yurena

9

2 5/4/1994 1811011202150002 1811014405000001 Ny. Mirati

10

3 7/15/1995 1811010407120029 1811015507950002 Ny. Ninda

11

4 9/2/1986 1811012405110023 1805015507790001 Ny. Yeti

12

Ny. Mersin
13

Ny. Windi
14
: Melati
: Juni
: 2019

Berat Kepemilikan
Badan awal Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT
hamil (ada/tidak)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Ada Tn. Nandar 1602151305000004 Wiralaga I 1

Ada Tn. Mat Kapri Andes 1811012212840003 Wiralaga I 1

Ada Tn. Saiman 181101160508840001 Wiralaga I 1

Ada Tn. Yasmin 1811011303800001 Wiralaga I 1

Ada Tn. Agung Wiralaga I 2

Ada Tn. Ishar Wiralaga I 12

Ada Tn. Bambang 1811011605930002 Wiralaga I 11

Ada Tn. Muhammad 1811071310910001 Wiralaga I 11

Ada Tn. Supriadi Wiralaga I 13

Ada Tn. Agung 1811012502920002 Wiralaga I 14

Ada Tn. Asdi 1811012112920001 Wiralaga I

Ada Tn. Darles 1811010101800002 Wiralaga I

Ada Tn. Emon Wiralaga I

Ada Tn. Jumadin Wiralaga I

 TTD (Tablet
RW Tanggal pengukuran Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Lengan Tambah darah) Jika YA, brp butir
(kg) (cm) Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak TTD diterima

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 6/10/2019 41 22

1 6/10/2019 45.5 22.5

1 6/10/2019 46.7 26.5

1 6/10/2019 55.4 26

2 6/10/2019 45.4 23

6 6/10/2019

6 6/10/2019

6 6/10/2019 57 27.5

7 6/10/2019

7 6/10/2019 45 25

6/10/2019

6/10/2019

6/10/2019

6/10/2019
Jika YA, brp butir
TTD diminum

(20)
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kehamilan NIK (Nomor Induk

No Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil
ke Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4 22/07/1981 1811010409120024 1811016207810001 Ny.Yesy

1

3 20/02/1987 1811032009120062 1811026002820001 Ny. Sugiarti

2

2 12/8/1993 1811012901140036 1811015208930001 Ny. Iin Karlina

3

3 1/5/1989 1811010710140005 1811014105890005 Ny. Karnisa

4

2 17/02/1994 1811015702940001 Ny. Fera Herman

5

10
: Mentari
: September
: 2019

Berat Kepemilikan
Badan Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT
awal hamil (ada/tidak)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

68 ada Tn. Bobby 1811010506800005 Wiralaga II 003

48 ada Tn.Amin Hamidi 1811031604870004 Wiralaga II 005

38 ada Tn. Lukman Pura 1811010909940005 Wiralaga II 001

33 ada Tn. Riko Rikardo 1811012306880003 Wiralaga II 001

39 ada Tn. Andika Wiralaga II 001

 TTD (Tablet Jika YA, brp
Tanggal Berat Badan Tinggi Lingkar Lengan
RW Tambah darah) butir TTD
pengukuran (kg) Badan (cm) Atas (LiLA)
1=YA, 2=Tidak diterima
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

005 9/18/2019 79.5 156 36 1 90

003 9/18/2019 50 160 27 1 90

001 9/18/2019 48 145 25.5 1 90

001 9/18/2019 41.7 146 23.5 1 90

001 9/18/2019 49.5 152 25 1 90

Jika YA, brp butir
TTD diminum

(20)

90

90

90

90

90
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

No Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil
ke Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 5 39 tahun 1811013103110004 181101560680003 Ny. Sehani

2 2 9/1/1994 1811014109940004 Ny. Diana E.

3 4 8/11/1983 1811011104120017 1811014911830001 Ny. Ice

4 2 25 tahun Ny. Sarah

5 2 24 tahun Ny. Elpa

6 1 19 tahun Ny. Delpi

7 2 22 tahun Ny. Pronita

10
: Sakura
: September
: 2019

Berat Kepemilikan
Badan awal Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat
hamil (ada/tidak)
(7) (8) (9) (10) (11)

58 ada Tn. Abdul 1811011004780001 Wiralaga II

50 ada Tn. Asmoyo Wiralaga II

52 ada Tn. Tamsi 1811011610770002 Wiralaga II

45 ada Tn. Handoko Wiralaga II

50 ada Tn. Candra Wiralaga II

45 ada Tn. Rio Wiralaga II

42 ada Tn. Jeprin Wiralaga II

 TTD (Tablet
RT RW Tanggal pengukuran Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Lengan Tambah darah)
(kg) (cm) Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

4 4 9/22/2019 69.5 165 32 1

4 4 9/22/2019 52 146 27 1

2 3 9/22/2019 62 150 32 1

5 5 9/22/2019 48 152 25 1

5 5 9/22/2019 54 150 30.5 1

4 4 9/22/2019 54 160 25 1

5 5 9/22/2019 59 148 24 1
Jika YA, brp butir Jika YA, brp butir
TTD diterima TTD diminum

(19) (20)

90 90

60 60

90 90

30 30

30 30

30 30

30 30