PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl. Letnan MARGADADI
Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922

Kuesioner
Kebutuhan & Harapan Pelanggan Puskesmas

Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Bapak/Ibu/Sdr. atas
pelayanan kesehatan yang telah kami berikan. Merupakan tanggung jawab kami untuk
menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi Bapak/Ibu/Sdr.
Sehubungan dengan hal itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr. untuk mengisi atau
memberikan informasi tentang kebutuhan dan harapan yang Bapak/Ibu/Sdr. harapkan
dari pelayanan yang dilakukan oleh Puskesmas Kanor

Pokja Admen
Puskesmas Margadadi

DATA RESPONDEN
: ………………………………………
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Kunjungan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
No.Telp/Hp : ………………………………………

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke nomor , Hp
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGADADI UPTD PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN INDRAMAYU KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922 Jl. Letnan Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922
   
 
   
   
  Kartu Saran Kartu Saran
 

  Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati, Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,

Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
  tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
  kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :
Tanggal : ...........................
Saran ...……………………….……………………..
............................................................................
………………………………………………………..
............................................................................
Kebutuhan :.............................................................
………………...........…….…………………………
………………...........…….…………………………
............................................................................
Alamat:..............................................................
( ……………………….. )
Nama
Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
kami mohon anda berkenan memberikan informasi
seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini :
Tanggal : ...........................
Saran ...……………………….……………………..
............................................................................
………………………………………………………..
............................................................................
Kebutuhan :.............................................................
………………...........…….…………………………
………………...........…….…………………………
............................................................................
Alamat:..............................................................
( ……………………….. )
Nama

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke 087717981585 telphone ke 087717981585
"CALL CENTER PUSKESMAS MARGADADI" "CALL CENTER PUSKESMAS MARGADADI"
( Tim Mutu Puskesmas Margadadi) ( Tim Mutu Puskesmas Margadadi)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGADADI UPTD PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN INDRAMAYU KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922 Jl. Letnan Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922
   
   
   
  Kartu Saran   Kartu Saran
Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati, Bapak/Ibu/Sdr. Yang kami hormati,
  Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap   Terima kasih atas kepercayaan Bp/Ibu/Sdr terhadap
pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik pelayanan kami. Untuk mendapatkan umpan balik
  tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan   tentang pelayanan kesehatan yg telah kami berikan
  kami mohon anda berkenan memberikan informasi   kami mohon anda berkenan memberikan informasi
  seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu   seputar pelayanan kami dengan cara mengisi kartu
saran berikut ini : saran berikut ini :
Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................
Saran ...……………………….…………………….. Saran ...……………………….……………………..
............................................................................ ............................................................................
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
............................................................................ ............................................................................
Kebutuhan :............................................................. Kebutuhan :.............................................................
………………...........…….………………………… ………………...........…….…………………………
………………...........…….………………………… ………………...........…….…………………………
............................................................................ ............................................................................
Alamat:.............................................................. Alamat:..............................................................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Nama

Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau Saran atau masukan anda dapat juga dikirimkan melalui sms atau
telphone ke 087717981585 telphone ke 087717981585
"CALL CENTER PUSKESMAS MARGADADI" "CALL CENTER PUSKESMAS MARGADADI"
( Tim Mutu Puskesmas Margadadi) ( Tim Mutu Puskesmas Margadadi)