BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Tn. Ridwan
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 51 Tahun
Alamat : Lamteumen
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No. MR : 111723
TMRS : 12/11/2018
Tanggal Pemeriksaan : 12/12/2018
2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri Dada
2. Keluhan Tambahan : Batuk berdahak
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Meuraksa dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
yang dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu ini, tetapi memberat pada pada
malam ini. Nyeri dada dirasakan seperti ada beban berat di dada pasien dan juga
nyeri dada dirasakan menjalar ke bahu dan tembus ke belakang. Selain itu pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih yang dirasakan kurang lebih 1
minggu ini. Sesak (-), demam (-)
Riwayat penyakit dahulu :
- Tidak ada alegi, nyeri dada sebelumnya tidak ada, diabetes disangkal
- Riwayat hipertensi (+)
4. Riwayat Pengobatan
- Obat HT
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat darah
tinggi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung tidak ada.Tidak ada keluarga pasien
yang meninggal mendadak.
7. Riwayat Kebiasaan dan Sosial
 Riwayat merokok 1 tahun
2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status Present

1. Keadaan umum : Berat

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 246/135 mmHg
Nadi : 101 kali/menit, irregular
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,4 ° C
SPO2 : 98%
B. Status Generalis
1. Kulit : Warna : Sawo matang (tidak ada petekie)
Sianosis : Tidak ada
Turgor : Cepat kembali
Kelembaban : Cukup
Pucat : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
2. Kepala : Bentuk : Normosefali
Rambut : Warna : Hitam
Mata : Bentuk : Eksoftalmus (+/+)
Palpebra : edem (-/-)
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : Diameter : isokor, normal
Reflek cahaya : (+/+)
Kornea : Jernih/jernih
Telinga : Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Hidung : Bentuk : Simetris
Pernafasan : Cuping hidung (-)
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Mulut : Bentuk : Simetris
Bibir : Mukosa bibir basah
Gusi : Pembengkakan tidak ada, berdarah tidak ada
 Gigi-geligi : Normal
Lidah : Bentuk : Normal
Pucat/tidak : Tidak pucat
Tremor/tidak : Tremor
Kotor/tidak : Tidak kotor
Warna : Kemerahan
Faring : Hiperemi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tonsil : Warna : Kemerahan
Pembesaran : Tidak ada
Abses/tidak : Tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
3. Leher :
 Vena Jugularis, Pulsasi : R-2 cmH2O
 Pembesaran kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Tiroid (-)
4. Toraks :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : simetris
Retraksi : tidak ada
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi :
Suara Napas Dasar :Vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan : Rhonki (+/-), Wheezing (+/-)
b. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
Batas Atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan : ICS V linea parasternal dekstra
Batas Kiri : ICS VI 2 jari lateral linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : BJ 1 > BJ 2, bising (-), reguler
5. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : datar, simetris, benjolan (-)
Palpasi : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Massa : tidak ada
Perkusi : Timpani/pekak : timpani
Asites : tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
6. Ekstremitas :
 - Umum : akral hangat, edem dan sianosis tidak ditemukan di
ekstrimitas
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,4 14.0-17.0
Eritrosit 3,42 4,7-6,1
Leukosit 41,9 4,5-10,5
Hematokrit 39 45-55
Trombosit 156 150-350
MCV 92 80-100
MCH 32 27-31
MCHC 30 32-36
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 132-146
Kalium (K) 4,2 3,7-5,4
Klorida (Cl) 101 98-106
Kalsium (Ca) 9,1 8,6-10,3
DIABETES
Glukosa darah sewaktu 289 <200
RFT
Ureum 35 10-50
Cr 1,2 0,6-1,1
EKG

Kesimpulan : Sinus Ritme HR 100 kali/menit, LAD, L/RVH (-), ST Elevasi di V1-6
Kesan : IMA-EST Anterior Ekstensif
Kesimpulan : Sinus Ritme HR 100 kali/menit, LAD, L/RVH (-), ST Elevasi di V1-6
dan VES Bigemini
Kesan : IMA-EST Anterior Ekstensif dan PVC Bigemini
2.6 Diagnosis

1. IMA-EST ANTERIOR EKSTENSIF

2. PVC BIGEMINI
3. DIABETES MELLITUS
2.7 Tatalaksana

1. Non Farmakologi
- Bed restposisisemipolar 30-45 derajat
- Diet jantung
2. Farmakologi
- Three Way
- IVFD NaCl 20 gtt.menit
- Drip Amiodaron Bolus 300 mg selama 1 jam, lanjut 600 mg dalam 24 jam
- Inj. IV. Morphin 2,5 mg  bolus pelan
- Inj. IV. Lovenox 0,3 cc (ekstra)  selang 2 jam 0,6 cc/12 jam
- Inj. IV. Ondancentron 10 mg (ekstra)
- Loading Clopidogrel 300 mg
- Loading Aspilet 320 mg
Konsul Penyakit dalam:
- Drip Novorapid 6-6-6 IU SC, Inj Levemir 0-0-0-8 IU SC
Jika masih >300 lanjut drip insulin 2,5 cc/jam
2.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
2.9. Follow Up

Tanggal S O A P/Th

21/10/18 Nyeri Sens/KU: 1. IMAEST Non Farmakologi

(H2) dada CM/sedang Anteroekst - Bed restposisisemipolar 30-45 derajat
berkuran TD: 120/70 ensif - Diet jantung
g mmHg 2. VES/PVC Farmakologi
HR: 78 x/i Bigemini
kuat angkat - Three Way
RR: 20 x/i - Inj. IV. Lovenox 0,6 cc/12 jam
T: afebris - Inj. IV. Morfin 2 mg (prn)
Akral - Inj. IV. Ondancentron 50 mg/12 jam
hangat - Inj SC Novorapid 6-6-6 IU
Siagnosis (-) - Inj SC Levemi 0-0-0-8 IU
- Clopidogrel 1 x 75 mg
KGDS: 430 - Aspilet 1 x 80 mg
- Laxadin syr 1xC1
- Amiodaron 1x400 mg
- Coralan 5 mg 2x1/2 tab
Kesan:Sinus Takikardi, HR 110x/menit, LAD, STEMI Anteroekstensif dengan inversi gel T dan PVC
Bigemini

22/10/18 Nyeri Sens/KU: Non Farmakologi

(H3) dada CM/sedang - Bed restposisisemipolar 30-45 derajat
berkuran TD: 120/70 - Diet jantung
g mmHg Farmakologi
HR: 97 x/i
kuat angkat - Three Way
RR: 20 x/i - Inj. IV. Lovenox 0,6 cc/12 jam
T: afebris - Inj. IV. Morfin 2 mg (prn)
Akral - Inj. IV. Ondancentron 50 mg/12 jam
hangat - Inj SC Novorapid 6-6-6 IU
Siagnosis (-) - Inj SC Levemi 0-0-0-8 IU
- Clopidogrel 1 x 75 mg
KGD: 323 - Aspilet 1 x 80 mg
- Laxadin syr 1xC1
- Amiodaron 1x400 mg
- Coralan 5 mg 2x1/2 tab

Kesan:Sinus Takikardi, HR 110x/menit, LAD, STEMI Anteroekstensif dengan inversi gel T dan PVC
Bigemini

23/10/18 Nyeri Sens/KU: Non Farmakologi

(H4) dada CM/sedang
berkuran TD: 120/70 - Bed restposisisemipolar 30-45 derajat
g mmHg - Diet jantung
HR: 87 x/i Farmakologi
kuat angkat
RR: 20 x/i - Three Way
T: afebris - Inj. IV. Lovenox 0,6 cc/12 jam
Akral - Inj. IV. Morfin 2 mg (prn)
hangat - Inj. IV. Ondancentron 50 mg/12 jam
Siagnosis (-) - Inj SC Novorapid 6-6-6 IU
- Inj SC Levemi 0-0-0-8 IU
KGD: 256 - Clopidogrel 1 x 75 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
- Laxadin syr 1xC1
- Amiodaron 1x400 mg

Kesan:Sinus Ritme, HR 100x/menitm LAD, STEMI Anteroekstensif dengan inversi gel T