BAB I

Standar : 1.1. Analisis Kebutuhan

Masyarakat & Perencanaan
Puskesmas

1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis jenis pelayanan 

1.SK Jenis pelayanan
2.Brosur
3.Rekam kegiatan menjalin komunikasi
4.Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat

1.1.2 umpan balik survey ( pembahasan bersama

masyarakat )
1.SOP identifikasi kebutuhan masyarakat
2.Hasil identifikasi & analisis umpan balik masy.
3.Dokumen bukti respons thd umpan balik masy.

1.1.3 Peluang Inovatif

1.Hasilidentifikasi peluang & tindaklanjutnya
   SOP Pengembangan Pelayanan
2.Bukti-buktiinovasi
3.Hasil-hasilperbaikan mekanisme kerja /penggunaan
tehnologi

1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun

secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,tujuan
Puskesmas, & perencanaan stratejik DKK/Kota
1.RUKPuskesmas 
2.RPKPuskesmas
3.Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas

1.1.5. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya

Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan & pencapaian
pelaksanaan pelayanan & Upaya Puskesmas
1.SPOmonitoring
2. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring 
3.SK indikator prioritas untuk monitoing & menilaikinerja 
4.analisis thd hasil monitoring, & tindak lanjut
monitoring 
5.Revisirencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring 

6.SOP Revisi Program

Standar : 1.2.Akses & Pelaksanaan

Kegiatan..
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi
kebutuhan
 SK jenispelayanan yg disediakan oleh Puskesmas

1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas & masy. memperoleh

informasi yg memadai
1.Rekambukti pemberian informasi lintas program & lintas
sector
2.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd penyampain informasi

Kriteria : 1.2.3. Akses masy. thd pengelola & pelaksana

pelayanan
1.Hasilevaluasi akses thd petugas yg melayani program, &
akses thd Puskesmas
2.Hasilevaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yg dibutuhkan
3.Jadwal pelayanan& bukti pelaksanaan
4.Bukti pelaksanaankomunikasi dg masy. untuk
memfasilitasi kemudahan akses
5.Media komunikasiyg disediakan & rekam bukti adanya
komunikasi

1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan

dilaksanakan tepat waktu
1.Jadualpelaksanaan kegiatan Puskesmas    
2.Hasilevaluasi thd pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dg jadwal

Kriteria : 1.2.5. mekanisme kerja agar tercapai

kebutuhan & harapan pengguna pelayanan,.
1.SOPkoordinasi & integrase penyelenggaraan program &
penyelenggaraanpelayanan
2.Buktipendokumentasian prosedur & pencatatan
kegiatan
3.SPO ttgkajian & tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik.Hasil kajian
4.Hasilkajian & tindak lanjut masalah – masalah yg
potensial 
5.Buktipelaksanan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan
6.Buktipemberian informasi kepada masy kegiatan
program & pelayananPuskesmas.
7.Hasilevaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan
8.Bukti-bukti perbaikanalur kerja dlm pelaksaan program
& pelayanan puskesmas
9.SPOkoordinasi dlm pelaksanaan program
10.SK penerapanmanajemen risiko baik dlm pelaksanaan
program maupun pelayanan di puskesmas
11.SOP ttgpenyelenggaraan pelayanan
12.SOP ttg tertibadministrative, pengembangan teknologi
untuk mempercepat proses pelayanan
13.  SK tentang Pemberian Informasi kepada masy, lintas
program dan linsek

Kriteria :1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik

1.SOPkeluhan & umpan balik
2.Hasilanalisis & rencana tindak lanjut keluhan & umpan
balik
3.Buktitindak lanjut thd keluhan & umpan balik
4.Buktievaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Standar :1.3. Evaluasi
1.3.1 Kinerja
1.SPO penilaian kinerja
2.Indikator  penilaian kinerja
3.Rencana monitoring & penilaian kinerja, hasil & tindak
lanjutnya

 1.3.2. Evaluasi kinerja Puskesmas

1.Hasilpenilaian kinerja & distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihakterkait
2.Hasilperbandingan data kinerja thd standar &
kajibanding dgn puskesmas lainserta tindak lanjutnya.
3.Rekamtindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya
perbaikan kinerja
4.RUKyg memuat data & analisis penilaian kinerja
5.Laporanpenilaian kinerja & tindak lanjut kepada DKK /
kota

BAB II
Standar :2.1 Persyaratan Puskesmas
Persyaratan Lokasi
KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus
sesuai dg tata ruang daerah.
DOKUMEN :
1.Bukti analisiskebutuhan pendirian Puskesmas.
2.Bukti pertimbangantata ruang daerah dlm pendirian
Puskesmas.
3.Buktipertimbangan rasio jumlah penduduk &
ketersediaan pelayanan.
4.Bukti ijinoperasional Puskesmas.

KRITERIA :.  2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat

permanen & tdk bergabung dg tempat tinggal atau unit
kerja yg lain.  Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
Materi Telusur:
1.BangunanPuskesmas adalah bangunan permanen.
2.Tdk bergabung dgtempat tinggal & unit kerja lain.
3.Persyaratanbangunan Puskesmas.
KRITERIA :.  2.1.3.Bangunan
Puskesmas  memperhatikan fungsi, keamanan,
kenyamanan, & kemudahan dlm pelayanan kesehatan, dg
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yg disediakan.
DOKUMEN : 
1.Denah Puskesmas.

Persyaratan Prasarana Puskesmas

KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia,
terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai
dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
3.Bukti monitoring.
4.Bukti tindaklanjut monitoring.

Persyaratan Peralatan Puskesmas

KRITERIA :.  2.1.5. Peralatan medis & non medis tersedia,
terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai
dg pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis.
2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan.
3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring.
4.Bukti tindak lanjut.
5.Daftar peralatanyg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti
pelaksanaan kalibrasi.
6.Bukti ijinperalatan.
Standar :2.2 Persyaratan Ketenagaan
Puskesmas
KRITERIA :.2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan yg kompeten sesuai dg peraturan perundangan.
DOKUMEN :
1.Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.Persyaratan kompetensi KepalaPuskesmas.
3.Uraian tugas Kepala Puskesmas.
4.Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala
Puskesmas.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Permenkes ttg Puskesmas.

KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga

kesehatan lain, & tenaga non kesehatan sesuai dg
kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada.
3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, & tindak
lanjut.
4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada.
5.Bukti berupasurat ijin sesuai yg dipersyaratkan.
Standar :2.3 Kegiatan Pengelolaan
Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
KRITERIA :.2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dg
kejelasan tugas & tanggung jawab, ada alur kewenangan
& komunikasi, kerjasama, & keterkaitan dg pengelola yg
lain.
DOKUMEN :
1.Struktur organisasi Puskesmas ygditetapkan oleh Kepala DKK/Kota.
2.SK Kepala Puskesmas ttg penetapanPenanggung jawab program
Puskesmas.
3.SOP komunikasi & koordinasi.

KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung

jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab &
karyawan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana
kegiatan.
2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas.

KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji

ulang secara reguler & kalau perlu dilakukan perubahan.
DOKUMEN :
1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi.

KRITERIA :.  2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas

memenuhi standar kompetensi yg dipersyaratkan & ada
rencana pengembangan sesuai dg standar yg telah
ditentukan.
DOKUMEN :
1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, & Pelaksana kegiatan.
2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, & pelaksana kegiatan.
3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yg update.
5.Bukti pelaksanaanrencana pengembangan
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar &
kompetensi tenaga kesehatan.

KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti

orientasi supaya memahami tugas pokok & tanggung
jawab yg diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan & pelatihan yg dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,Penanggung jawab
program & pelaksana kegiatan yg baru.
2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi.
3.SOP untukmengikuti seminar, pendidikan & pelatihan.

Pengelolaan Puskesmas
KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi,
misi, tujuan, & tata nilai dlm penyelenggaraan Puskesmas
yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait &
kepada pengguna pelayanan & masy..
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai
Puskesmas.
2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai
Puskesmas.
3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaanpeninjauan ulang tata nilai
& tujuan penyelenggaraan program &pelayanan.
4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian
kesesuaian thd visi, misi, tujuan, tata nilaiPuskesmas.

KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan

arah strategi dlm  pelaksanaan  pelayanan,
Upaya/kegiatan Puskesmas,  & bertanggung jawab thd
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, & thd  penggunaan
sumber daya.
DOKUMEN :
1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dlm pelaksanaan tugas &
tanggung jawab.  Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3.Stukturorganisasi tiap program.
4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan &
pelaporan.

KRITERIA :. 2.3.8. Puskesmas  memfasilitasi

pembangunan yg berwawasan kesehatan, &
pemberdayaan masy. dlm program kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas  mulai dari perencanaan, pelaksanaan, &
evaluasi pelayanan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugasKepala Puskesmas, Penanggungjawab
program & pelaksana kegiatan ygmenunjukkan tanggung
jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasankesehatan & pemberdayaan masy..
2.SOP pemberdayaanmasy. dlm perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
3.SOP komunikasi dgsasaran program & masy. ttg
penyelenggaraan program & kegiatanPuskesmas.

KRITERIA :.  2.3.9. Pimpinan Puskesmas &

Penanggungjawab Upaya  Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk  melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas &
memberikan pengarahan dlm pelaksanaan kegiatan,
sesuai dg tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab program &
Penanggungjawab pelayanan.
2.SK KepalaPuskesmas & SOP pendelegasian wewenang.
3.SOP umpan balik(pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program & pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
4.Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada
pimpinan.
KRITERIA :.  2.3.10. Pimpinan Puskesmas & Penanggung
jawab Upaya Puskesmasmembina tata hubungan kerja
dg pihak terkait baik lintas program  maupun lintas
sektoral.  Adanya cara yg dilakukan dlm membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan
pelayanan.
DOKUMEN :
1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg
identifikasi pihak-pihak terkaitdlm penyelenggaran
program & kegiatan Puskesmas.
2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait.
3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihak-pihak tekait.
4.SOP evaluasiperan pihak terkait.  Hasil evaluasi peran
pihak terkait & tindak lanjut.

KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur

penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, &
dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan
dikendalikan.
DOKUMEN :
1.Panduan (manual)mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program.
2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing upaya Puskesmas.
3.SOP pelaksanaankegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP
pengendalian rekaman.
5.Panduanpenyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, & SOP.

KRITERIA :2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas &
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas &
kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif & efisien.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg komunikasi internal.
2.SOP komunikasiinternal.
3.Dokumentasipelaksanaan komunikasi internal.
4.Buktipendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.
5.Bukti tindaklanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.

KRITERIA :. 2.3.13.  Lingkungan kerja dikelola

untuk  meminimalkanresiko bagi pengguna Puskesmas &
karyawan.
DOKUMEN :
1.SOP  ttgkajian dampak negatif kegiatan Puskesmas thd
lingkungan.
2.SK KepalaPuskesmas ttg penerapan manajemen
resiko. Panduan manajemen resiko. Hasil pelaksanaan
manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko
pencegahan resiko.
3.Hasil kajian& tindak lanjut thd ganggung/dampak
negatif thd lingkungan &pencegahannya.
KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas &
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
dikelola & dioptimalkan untuk meningkatkan akses &
pelayanan kepada masy..
DOKUMEN :
1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas pelyanan
kesehatan yg ada di wilayah kerja.
2.Program pembinaanjaringan & jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadwal & penanggungjawab tiap
kegiatan pembinaan.
3.Rekam kegiatanpelaksanaan pembinaan jaringan &
jejaring.
4.Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan.
5.Rekam pelaksanaanpembinaan jaringan & jejaring &
pelaporannya.

Pengelolaan keuangan pelayanan

KRITERIA :2.3.15. Pimpinan Puskesmas & Penanggung
jawab upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme
dlm mengelola keuangan pelayanan.
DOKUMEN :
1.SK & uraiantugas & tanggung jawab pengelola
keuangan.
2.Panduanpenggunaan anggaran.
3.Panduan pembukuananggaran.
4.SOP auditpenilaian kinerja pengelola keuangan.
5.Hasil auditkinerja pengelola keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan
keuangan (sesuai dg dana yg tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas, dll).
KRITERIA :.2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas
sesuai dg peraturan yg berlaku.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola
keuangan.
2.Panduanpengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
3.Dokumen laporan& pertanggung jawaban keuangan.
4.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman pengelolaan keuangan program dari
DKK/Kota.

Pengelolaan Data & Informasi di Puskesmas

(Puskesmas sebagai bank data)
KRITERIA :.  2.3.17. Dlm menjalankan fungsi Puskesmas,
harus tersedia data & informasi di Puskesmas yg
digunakan untuk pengambilan keputusan baik  untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
DOKUMEN :
1.SK ketersediaan data & informasi di Puskesmas.  
   SKpengelola informasi dg uraian tugas & tanggung
jawab.
2.SOP pengumpulan,penyimpanan, & retrieving (pencarian
kembali) data.
3.SOP analisisdata.
4.SOP pelaporan& distribusi informasi.
5.Bukti evaluasi& tindak lanjut pengelolaann data &
informasi.
Standar :2.4. Hak dan Kewajiban
Pengguna Puskesmas
KRITERIA :2.4.1. Hak & kewajiban pengguna Puskesmas
ditetapkan & disosialisasikan kepada masy. & semua
pihak yg terkait, & tercermin dlm kebijakan & prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak & kewajibansasaran program & pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
2.Brosur, leaflet, poster ttg hak& kewajiban sasaran program &
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
3.SK Kepala Puskesmas untukmemenuhi hak & kewajiban
pengguna.
4.SOP untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna.

KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas

untuk  mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana dlm
proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.  Aturan tersebut mencerminkan tata nilai,
visi, misi, & tujuan Puskesmas serta tujuan program
kegiatan.
DOKUMEN :
1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi
karyawan dlm pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan
Puskesmas.
Standar :2.5. Kontrak Pihak Ketiga
KRITERIA : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg
pihak ketiga yg ditanda-tangani oleh pihak ketiga &
pengelola dg spesifikasi pekerjaan yg jelas & memenuhi
standar yg berlaku.
DOKUMEN :
1.SKpenyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dg
pihak ketiga, 
2.SK penetapanpengelola kontrak kerja.
3.Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Peraturan Presiden
No.70/2012.

KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm

penyelenggaraan pelayanan dimonitor & dievaluasi
berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan & ditindaklanjuti.
DOKUMEN :
1.Kejelasanindikator & standar kinerja pada dokumen
kontrak.
2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 
3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring
kinerja pihakketiga.
4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.
Standar :2.6. Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana
KRITERIA :2.6.1.  Pemeliharaan sarana & peralatan
Puskesmas dilaksanakan & didokumentasikan secara jelas
& akurat.
DOKUMEN :
1.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang.
2.Daftar inventaris.
3.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program
pemeliharaan.
4.SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. 
5.Program kerja kebersihan lingkungan.
6.SK penanggung jawab kendaraanprogram kerja
perawatan kendaraan.
7.Dokumen pencatatan & pelaporanbarang inventaris.
DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan ttg pengelolaan
barang & bahan berbahaya
BAB III
BAB 3 Peningkatan Mutu Puskesmas
(PMP)
STANDAR :3.1. Perbaikan mutu & kinerja Puskesmas
konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas,
dipahami & dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas & Pelaksana.

KRITERIA : 3.1.1 penetapan penanggung jawab

manajemen mutu
DOKUMEN :
1. SK penaggung jawab manajemen mutu
2. Uraian tugas,wewenang & tanggungjawab wakil
manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu & kinerjapuskesmas
4. SK Kebijakan mutu
5. Bukti yg menunjukkan adanya Komitmen
KRITERIA :  3.1.2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja  yg berkesinambungan yg tercermin dlm
pengelolaan & pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
DOKUMEN :
1. Rencana tahunan perbaikan mutu& kinerja puskesmas
2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikanmutu &
kinerja, notulen tinjauan manajemen
3. SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
pertemuan & rekomendasi
4. Rencana tindak lanjut thd temuantinjauan
manajemen, bukti & hasil pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA :  3.1.3. Pimpinan Puskesmas,

Penanggungjawab Upaya Puskesmas, & Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab & menunjukkan peran serta
dlm memperbaiki mutu &  kinerja.
DOKUMEN TELUSUR :
1.  Identifikasi pihak-pihak terkait & peran masing-masing
2.  Notulen rapat penjaringan aspirasiatau inovasi dari
pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, & bukti
pelaksanaan
3. Pemahaman masing – masing dlm peningkatan mutu

KRITERIA : 3.1.4. Pimpinan Puskesmas &

Penanggungjawab Upaya  Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yg
dilaksnakan secara periodik.
DOKUMEN :
1. Laporan kinerja,Analisis data kinerja
2. SOP auditinternal. Pembentukan tim audit internal.
Pelatihan tim audit internal. Programkerja audit internal
3. Laporan hasilaudit internal
4. Laporan tindaklanjut temuan audit internal
5. SOP rujukan jikatdk dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal

KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan

pengguna Puskesmas untuk berperan serta dlm
memperbaiki kinerja Puskesmas
DOKUMEN :
1. SOP untukmendapatkan asupan pengguna ttg kinerja
puskesmas
2. Buktipelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masy.
3. Analisis &tindak lanjut thd asupan

KRITERIA :  3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas

dilakukan secara berkesinambungan. Jika  hasil
pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yg tdk  mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
tindakan korektif maupun  tindakan preventif.
DOKUMEN :
1. SK KepalaPuskesmas ttg penetapan  indikator mutu &
kinerja Puskesmas, datahasil pengumpulan indikator
mutu & kinerja yg dikumpulkan secara periodic
2. SOP tindakankorektif
3. SOP tindakanpreventif
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
DOKUMEN EKTERNAL
1.SK Kepala DKK/Kota ttg indikator mutu & kinerja
Puskesmas
2.SK kepala DKK/Kota ttg SPM

KRITERIA :  3.1.7. Kaji banding (benchmarking

DOKUMEN :
1. Rencanakajibanding (kerangka acuan kajibanding)
2. Instrumenkajibanding
3. Dokumen pelaksanaan kajibanding
4. Analisis hasilkajibanding
5. Rencana tindaklanjut kajibanding
6. Hasil evaluasi& tindak lanjut thd penyelenggaraan
kegiatan kajibanding
BAB IV
Standar : 4.1. Kebutuhan akan UKM
dianalisis
Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab
UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM
Puskesmas yg disusun berdasarkan analisis kebutuhan
serta harapan masy. yg dituangkan dlm rencana kegiatan
program.
DOKUMEN :
1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran
thd kegiatan UKM.
2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan
masy./sasaran kegiatan UKM.
3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan
UKM.
4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala
Puskesmas
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy.,
kelompokmasy., dansasaran
6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas
sektor.
KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy.,
kelompok masy., & individu yg merupakan sasaran
kegiatan.
 DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.

Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan

pembahasan konsultatif dg masy., kelompok masy.
maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh
Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana untuk
mengetahui & menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
& harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik
(asupan)  pelaksanaan programkegiatan UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis &
tindak lanjut thd hasil identifikasi umpan balik.
3.SOP pembahasan
umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan,
hasilpembahasan, tindak lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan
UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg
dilakukan.
Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi & menanggapi peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif
3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg
masy., sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas
sektor
4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut
thd hasilevaluasi
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan inovatif.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes.
Standar : 4.2. Akses masyarakat dan
sasaran kegiatan terhadap kegiatan
UKM
KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg
memperhatikan kebutuhan dan harapan masy., kelompok masy.,
maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Jadual kegiatan,
2.Rencana program kegiatan
3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas
4.Buktipelaksanaansosialisasi .
5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
6.Buktievaluasidantindaklanjut

KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran,

lintas program, & lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi
yg jelasttgkegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
danjadwalpelaksanaankegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. &
sasaran kegiatan UKM.
2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait.
3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas
program & lintas sektor terkait.
5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM

Puskesmasmemperolehakses yg mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN :
1.Jadualpelaksanaankegiatan  UKMPuskesmas.
2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasittg metoda & tehnologi
dlm pelaksanaan program, & tindak lanjutnya.
3.Jadwal sosialisasi, daftarhadir,notulendlmmengkomunikasikan
program kegiatan UKM dg masy..
4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas.
5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd
kegiatan dlm pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadual
(jikamemang terjadi perubahan jadual)

KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan
pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg rencana.
DOKUMEN :
1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy..
2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan dg lintas program & lintas sektor.
3.SOP monitoring, hasil monitoring
4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi, 
5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.
KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm
pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil identifikasi masalah &hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM
2.Bukti pelaksanaan analisis masalah &hambatan,rencana tindak
lanjut
3.Rencana tindak lanjut
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah &hambatan

KRITERIA :   4.2.6. Ada
umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy., kelompokmasy.,
individu yg mjdsasaran.
DOKUMEN :
1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk
menangkap keluhan masy. atau sasaran kegiatan UKM.
2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk
umpan balik thd keluhan masy. atau sasaran program.
3.Bukti analisis keluhan
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thdkeluhan.
5.Bukti penyampaian informasi ttg umpanbalik & tindak lanjut thd
keluhan.

Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi
KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahanuntukperbaikan.
DOKUMEN :
1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
2.Hasilpengumpulandata berdasarkanindikator yg ditetapkan
3.Hasil ananalisis pencapaianindikator pencapaian kegiatan UKM.
4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut
5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut
BAB V
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan
UKM Puskesmas

STANDAR : 5.1.  Tanggung jawab Pengelolaan UKM

Puskesmas
Penanggungjawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd
efektivitas & efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dg tujuan UKM Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, & tujuan Puskesmas.

KRITERIA :   5.1.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas

memenuhi persyaratan yg ditetapkan & melakukan
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dg
tujuan yg harus dicapai. 
DOKUMEN :
1.SKPersyaratan kompetensi penaggung jawab UKM
Puskesmas
2.SKPenetapan penaggung jawab UKM
3.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas
4.Hasilanalisis kompetensi
5.RencanaPeningkatan Kompetensi

KRITERIA : 5.1.2. Penanggungjawab UKM Puskesmas &

pelaksana yg baru di tugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM
Puskesmas agar memahami tugas pokok &
tanggungjawab. 
DOKUMEN :
1.SKKepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program
orientasi
2.Kerangkaacuan program orientasi yg ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
3.SOPpelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi)
4.Buktipelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan
orientasi, notulen , foto, dll )
5.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi
KRITERIA :  5.1.3. Kepala Puskesmas & Penanggung
jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan & tata nilai
dlm pelaksanaaan UKM Puskesmas yg dikomunikasikan
kepada semua pihak yg terkait & kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.SK Tujuan,sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yg di
tuangkan dlm kerangka acuan programkegiatan UKM
2.Buktipelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata
nilai kepada pelaksana,sasaran, lintas program, & lintas
sektor
3.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd sosialisasi tujuan,
sasaran, & tata nilai

KRITERIA : 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bertanggung jawab thd pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaaan, & penggunaaan sumber daya
melalui komunikasi & koordinasi yg efektif
DOKUMEN :
1.SOP& bukti pelaksanaan pembinaan
2.Kerangkaacuan pembinaaan & bukti pembinaaan
3.Buktipelaksanaaan pembinaaan & jadwal pelaksanaaan
pembinaaan
4.Kerangkaacuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, & bukti
sosialisasi
5.Buktipelaksanaaan koordinasi lintas program & lintas
sector
6.Kerangkaacuan program memuat peran lintas program
& lintas sector
7.Buktihasil evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi & koordinasilintas program & lintas sektor
8.SOP Koordinasi linsek dan linpro
KRITERIA : 5.1.5. Penanggungjawab UKM Puskesmas
mengupayakan minimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan
thd lingkungan.
DOKUMEN :
1.Hasilidentifikasi resiko thd lingkungan & masy. akibat
pelaksaan kegiatan UKM
2.Hasilanalisis resiko
3.Rencanapencegahan & minimalisasi resiko
4.Rencana upaya pencegahan resiko & minimalisir resiko
dg bukti pelaksanaan
5.Hasilevaluasi thd upaya Pencegahan & minmalisasi
resiko
6.Bukti pelaporan & tdk lanjut

KRITERIA : 5.1.6. Penanggungjawab UKM Puskesmas

memfasilitasi pemberdayaan masy. & sasaran mulai dari
perencanaaan, pelaksanaan sampai dg evaluasi.
DOKUMEN :
1.SKKepala Puskesmas ttg Kewajiban penanggung jawab
UKM Puskesmas & Pelaksanauntuk mefasilitsi peran serta
masy.
2.Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masy.
3.SOPPelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaaan SMD
& Hasil SMD.
4.SOPKomunikasi dg masy. & sasaran UKM Puskesmas
5.Buktiperencanaa & pelaksanaan UKM Puskesmas yg
bersumber dari swadaya masy. /swasta
Standar : 5.2. Perencanaan Kegiatan
UKM Puskesmas
KRITERIA : 5.2.1 rencana kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas
terintegrasi dg rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yg lain & disusun
melalui proses perencanaaan puskesmas dg indicator kinerja yg jelas &
mencerminkan visi, misi, & tujuan puskesmas .
DOKUMEN :
1.RUK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 )
2.RPK Puskesmas, dg kejelasan Kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 )
3.RUK & RPK ( ada di 1.1.4 )
4.Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5.Jadwal kegiatan tiap UKM

KRITERIA 5.2.2. Perencanaan kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran & pihak-pihak terkait untuk
peningkatan status kesehatan masy..
DOKUMEN :
1.Hasil Kajian Kebutuhan masy.
2.Hasil Kajian Kebutuhan & harapan sasaran
3.Hasil Analisis Kajian Kebutuhan &Harapan masy. & sasaran
4.RPK Puskesmas
5.Jadwal pelaksanaan kegiatan apakahsesuai dg usulan masy. & sasaran

KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat

direvisi bila perlu, sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau
perubaha kebutuhan masy. atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
yg rasional. Penaggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, &
proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
DOKUMEN :
1.Hasil monitoring
2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring
3.SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4.Hasil penyesuaian rencana
5.SOP Perubahan rencana kegiatan
6.Dokumentasi hasil monitoring
7.Dokumentasi proses & hasil pembahasan
STANDAR : 5.3.Pengorganisasian
upaya kesehatan masy..
KRITERIA : 5.3.1.Uraian tugas penanggungjawab UKM Puskesmas, &
pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
1.Dokumen uraian tugas penanggungjawab
2.Dokumen uraian tugas pelaksana
3.Isi dokumen uraian tugas
4.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.Bukti pendistribusian uraian tugas
6.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraiantugas pada lintas program

KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas

melaksanakan tugas & tanggungjawab sesuai dg uraian tugas.
1.Hasil monitoring pelaksanaan uraiantugas 
2.Hasil monitoring
3.Bukti tindak lanjut

KRITERIA 5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu
dilakukan perubahan.
1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulanguraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas
2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasiltinjauan ulang
3.Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapanhasil evisi uraian tugas
STANDAR : 5.4. Komunikasi &
koordinasi
KRITERIA : 5.4.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
membina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sectoral.
DOKUMEN :
1.Hasilidentifikasi pihak terkait & peran masing masing
2.Uraian peranlintas program untuk tiap program
puskesmas
3.Uraian peranlintas sektor untuk tiap program
puskesmas
4.Kerangka acuanprogram memuat peran lintas program
& lintas sektor
5.Bukti pelaksanaanpertemuan lintas program & lintas
sektor.
PEDOMAN : 1.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas

KRITERIA :  5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg

jelas dlm pengelolaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi
program
2.Bukti pelaksanaankomunikasi lintas program & lintas
sektor ( notulen rapat, foto, daftar hadir , dll)
3.Bukti pelaksaanankoordinasi
4.Hasil evaluasi,rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi lintasprogram & lintas sektor
STANDAR : 5.5. Kebijakan & Prosedur
pengelolaan
KRITERIA : 5.5.1.Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan,
prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan
dikendalikan dan didokumentasikan 
DOKUMEN
1.SK dan SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
2.PanduanPengendalian dokumen kebijakan dan SOP
3.SOPPengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
4.SOPdan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraanUKM Puskesmas

KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan thd peraturan,
kerangka acuan, prosedur dlm pengelolaaan &
pelaksanaaan upaya Puskesmas
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan &
pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM
Puskesmas
3.Hasil monitoring
4.Hasil evaluasithd kebijakan & prosedur monitoring
5.SOPmonitoring jadwal & pelaksanaan monitoring

KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas
yang dilaksanakan oleh penanggung jawab.
DOKUMEN
1.SK evaluasikinerja UKM
2.SOPevaluasi kinerja
3.Hasilevaluasi
4.Hasilevaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas
STANDAR : 5.6. Akuntabilitas
Pengelolaan & Pelaksanaan UKM
Puskesmas
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
1.SOP monitoringkesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM
2.Buktipelaksanaaan monitoring
3.Dokumentasihasil monitoring dan tindak lanjut

5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan

akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada
pelaksanan sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas

1.Buktipelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

2.Buktipelaksanaan kajian
3.Buktipelaksanaan tindak lanjut
4.Dokumentasihasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.Buktipelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara
periodik
1.Hasilpenilaian kinerja
2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian kinerja
3.SOPpertemuan penilaian kinerja
4.Buktipelaksanaan pertemuan
5.Buktitindak lanjut
6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

STANDAR : 5.7. Hak & kewajiban

sasaran, Ada kejelasan hak &
kewajiban sasaran
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan
disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
terkait,dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak dan kewajiban sasaran program
2.SOP sosialisasi hak dan kewajibansasaran 

5.7.2. Ada aturanyang jelas yang mengatur perilaku

Penanggungjawab UKM Puskesmas,dan Pelaksana dalam
proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.Aturan
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas serta tujuan dari masing-masing
UKM Puskesmas.
DOKUMEN
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskasmas
2. Buktitindak lanjut
BAB VI
Bab VI. SASARAN KINERJA UPAYA
KESEHATAN MASY.
STANDAR : 6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM
Puskesmas konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan
Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas &
Pelaksana yg ditunjukan dlm sikap kepemimpinan.

KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM & Pelaksana, bertanggung jawab dlm
membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dg tata nilai, visi, misi, &
tujuan Puskesmas
DOKUMEN :
1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan kinerja
3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan
kegiatan
4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut
5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM  atasmasukan pelaksana,
lintas program, lintas sector

KRITERIA : 6.1.2. Penanggung jawab UKM melaksanakan

perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan,
DOKUMEN :
1.Bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya
perbaikan
2.Indikatorpenilaian kinerja & hasil-hasilnya
3.Buktikomitmen untuk meningkatkan kinerja program
secara berkesinambungan
4.Rencanaperbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
5.Buktipelaksanaan perbaikan kinerja

KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab UKM & Pelaksana

bertanggung jawab & menunjukkan peran serta mereka
dlm memperbaiki kinerja dg memberikan pelayanan yg
lebih baik kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring & evaluasi
kinerja yg melibatkan lintas program & lintas terkait
2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas
sektor
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan
kinerja
4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan
kinerja

KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran

untuk berperan serta dlm memperbaiki kinerja.
DOKUMEN :
1.Panduan & instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
untuk memperoleh masukan dari tokoh masy., LSM,
dan/atau sasaran program
2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy., LSM,
sasaran program untuk memperoleh masukan
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM
4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA : 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-
masing UKM didokumentasikan
DOKUMEN :
1.SK & SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
3.Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
4.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
program & lintas sector

KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding

(benchmarking) dgPuskesmas lain ttg kinerja Upaya
Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Instrumen kajibanding
3.Laporanpelaksanaan kaji banding
4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan
UKM  berdasar hasil kaji banding
5.Laporanpelaksanaan perbaikan
6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding
7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding
BAB VII
Standar :7.1. Proses Pendaftaran
Pasien.
KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan
dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.SOP pendaftaran
2.Bagan alur pendaftaran
3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4.Form survei pasien
5.Hasil survei dantindak lanjut survei
6.SOP identifikasi pasien

KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia

dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.Media informasidi tempat pendaftaran
2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di
tempatpendaftaran
3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan
5.MOU dengan tempatrujukan

Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga,

danpetugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.
DOKUMEN
1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga
2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien danpetugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
3.Persyaratankompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4.Persyaratankompetensi petugas pendaftaran
5.SOP pendaftaran
6.SOP koordinasidan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer pasien).
7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)

KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis

diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1.SOP alurpelayanan pasien
2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan

penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi
DOKUMEN
1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
Standar : 7.2. Pengkajian
KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.SOP pengkajian awal klinis
2.Persyaratankompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayananklinis
3.SOP pelayananmedis
4.SOP asuhankeperawatan

KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan

medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-
jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)

KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.
DOKUMEN
1.SOP Triase
2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
Standar :7.3. Keputusan Layanan
Klinis.
KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan
antar profesi yg profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis & diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, & kondisi ketenagaan
yg memberikan pelayanan klinis
2.SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masy./home care)
3.SOP pendelegasian wewenang
4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & pemenuhannya untuk
tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & tempat yg memadai untuk

melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1.Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftarinventaris
peralatan klinis di puskesmas
2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi
peralatan
4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal
pelaksanaanpemeliharaan sarana (gedung)
DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas
Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis.
KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi.
DOKUMEN
1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana
asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut thd hasilevaluasi 
4. Bukti evaluasi thd pelaksanaantindak lanjut 
5. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
6.  SOP penyusunan rencana layanan medis
7. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secaratim. 
8. SOP audit klinis
KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai
budaya pasien
DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak& kewajiban pasien yg di
dlmnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatanjika dimungkinkan

KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif

oleh tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
DOKUMEN :
1.SOPlayanan terpadu
2.SOP penyusunan layanan terpadu
3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
4.Rekam medis
5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
DOKUMEN
1.Form informed consent
2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3.Hasil evaluasi & tindak lanjut
4.SOP Informed Consent
5.SOP Evaluasi Informed Consent

Standar : 7.5. Rencana rujukan.

KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2.SOP persiapan pasienrujukan

KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami

oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis

mengenai kondisi klinis pasien & tindakan yg
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1.SOP rujukan.
2.Resume klinis pasien yangdirujuk

KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung,

stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti
pelaksanaannya
3.
Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan
KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk
melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1.SOP pelayananklinis
2.Rekam medis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi

KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOPkewaspadaan universal

KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk

obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas.
DOKUMEN
1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan
intravena
3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena
KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan
untuk menyesuaikan rencanalayanan.
DOKUMEN
1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi
layanan klinis
2.Data hasilmonitoring & evaluasi
3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi
4.Data tindak lanjut

KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan &

menghargai kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN
1.SOP identifikasi & penanganan keluhan
2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan

KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin

kelangsungan & menghindari pengulangan yg tdk perlu
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis
2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan klinis yg menjamin kesinambungan
3.SOP layanan klinis yg memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat

Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak &
tanggung jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg
lebih memadai.
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk
melanjutkan pengobatan
2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan
pengobatan

Standar :7.7. Pelayanan anestesi lokal,

sedasi & Pembedahan
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal & sedasi di
Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di
Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan
pasien
DOKUMEN
1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg dapatdilakukan di puskesmas.
2.SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyaikewenangan melakukan sedasi
3.SOP pemberian anestesi lokal & sedasidi puskesmas
4.Bukti pelaksanaan monitoring statusfisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal & sedasi

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas

direncanakan & dilaksanakan memenuhi standar di
Puskesmas, standar nasional, undang-undang, &
peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan
pasien
DOKUMEN :
1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
2.SOP tindakan pembedahan
3.SOP informed consent
Standar :7.8. Penyuluhan/pendidikan
kesehatan & konseling kepada
pasien/keluarga.
Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan
kesehatan dg pendekatan yg komunikatif & bahasa yg
mudah dipahami
DOKUMEN
1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.Media penyuluhan pada pasien
3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi
pada pasien
4.Panduan penyuluhan pada pasien
5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien
Standar : 7.9.Makanan & Terapi Nutrisi

Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg

status gizi pasien & konsisten dg asuhan klinis tersedia secara
regular.
DOKUMEN
1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan
pada pasien rawat inap.
2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan &

distribusi makanan dilakukan dg aman & memenuhi peraturan &
perundangan yg berlaku.
DOKUMEN
1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan
upayamengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan
2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan
upaya mengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan.
3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan
kegiatandistribusi makanan.
Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
DOKUMEN
1. asuhan SOP gizi
2.Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam
medis
Standar : 7.10. Pemulangan & tindak
lanjut *)

Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg

bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yg standar
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien
2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien
3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut
4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain
5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yg merujuk balik
6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan
tetapi tdk mungkin dilakukan

Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan

yg memadai ttg tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan yg lain.
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.SOP rujukan
3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti
evaluasi dan tindaklanjut

Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar

kebutuhan & pilihan pasien
DOKUMEN
1.SOPtranportasi rujukan
2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan
 BAB VIII
Standar:8.1. Pelayanan laboratorium
tersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum & peraturan
yg berlaku.
Kriteria: 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yg kompeten & berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
DOKUMEN :
1.SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yg tersedia
2.SOP pemeriksaanlaboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
3.Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan
4.Persyaratankompetensi analis/petugas laboratorium
5.Persyaratankompetensi petugas yg melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & SOP spesifik untuk

setiap jenis pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan & penyimpanan specimen 
3.SOP pemeriksaan laboratorium
4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium,hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi & tindak lanjut hasil evaluasi
6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja
8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi
9.SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
10.SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
pemantauan thd penggunaan alat pelindung diri ,Hasil
pemantauan penggunaan APD
11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaanlaboratorium
12.SOP pengelolaan reagen, Hasil pengelolaan reagen
13.SOP pengelolaan limbah,Hasil pengelolaan limbah

Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai &

tersedia dlm waktu sesuai dg ketentuan yg ditetapkan
DOKUMEN :
1.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasienurgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan.
5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Kriteria:8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik

yg kritis
DOKUMEN :
1.SOP pelaporanhasil pemeriksaan laboratorium yg kritis,
rekam medis
2.SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg
kritis, Hasil penetapan nilai ambang kritisuntuk tiap tes
3.SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium

Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg

diperlukan sehari-hari selalu tersedia & dievaluasi untuk
memastikan akurasi & presisi hasil.
DOKUMEN :
1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan lain yg harus
tersedia
2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia
4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti
evaluasi & tindak lanjut
5.SOP pelabelan

Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg

digunakan untuk interpretasi & pelaporan hasil
laboratorium
DOKUMEN :
1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium
3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak
lanjut
Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan,
ditindaklanjuti & didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium
3.SOP kalibrasi& validasi instrumen
4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau validasi
5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan
6.SK ttg PME, HasilPME.
7.SOP rujukanlaboratorium
8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME

Kriteria:8.1.8. Program keselamatan (safety)

direncanakan, dilaksanakan, & didokumentasikan
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program
2.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, & Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3.SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan
insiden, bukti laporan.
4.SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya
6.SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis, & tindak lanjut risiko
7.SOP orientasi & praktik keselamatan/keamanan
kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
8.SOP pelatihan & pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru, buktipelaksanaan
pendidikan & pelatihan
Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg
kebutuhan tersedia dlm jumlah yg memadai
DOKUMEN :
1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan
obat
2.SOP penyediaan & penggunaan obat
3.SK Penanggungjawab pelayanan obat
4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan
obat
5.SK ttg pelayananobat 24 jam
6.Formularium obat
7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil
evaluasi & tindak lanjut
8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium,
hasil evaluasi & tindak lanjut
PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat

dipandu kebijakan & SOP yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO,
Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan
psikotropika & narkotika

Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm

penyimpanan, penyiapan, & penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau
efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian

obat-obat yg diresepkan atau riwayat alergi thd obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dlm rekam
medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD

Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses & dlm kerangka waktu yg
ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat
& KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan

Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor

& aman bilamana disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring & tindak lanjut

STANDAR 8.3 PELAYANAN RADIODIGNOSTIC

Standar:8.4. Kebutuhan data &

informasi asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola sarana, & pihak
terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yg baku.
KRITERIA:8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi
diagnosis, kode SOP, simbol, & istilah yg dipakai
DOKUMEN :
1.SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi
yg digunakan
2.Standarisasi kodeklasifikasi diagnosis & terminologi di
Puskesmas
3.Pembakuansingkatan yg digunakan
DOKUMEN EKSTERNAL:
 1.Klasifikasi diagnosis,
 2.Standar pelayanan rekam medis

KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai

dg kebutuhan & tanggung jawab pekerjaan
DOKUMEN : 
1.SK ttg akses thd rekam medis, 
2.SOP askes thd rekam medis

KRITERIA:8.4.3. Adanya sistem yg memandu

penyimpanan & pemrosesan rekam medis
DOKUMEN :
1.SK pelayananrekam medis & metode identifikasi
2.SK ttg sistempengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
3.SK & SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA:8.4.4. Rekamberisi informasi yg memadai &
dijaga kerahasiaannya ttg identifikasi pasien, dokumentasi
SOP kajian, masalah, kemajuan pasien & hasil asuhan
DOKUMEN :
1.SK ttg isi rekammedis
2.SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam
medis, hasil/bukti pelaksanaan penilaian, hasil & tindak
lanjut penilaian
3.SOP kerahasiaanrekam medis
Standar :8.5. Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan hukum,
regulasi & perizinan yg berlaku.
KRITERIA: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi
listrik, air, ventilasi, gas & sistim lain yg dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, & diperbaiki bila perlu
DOKUMEN :
1.SOP pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2.SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas O2, Gas LPG & sistem lain, bukti
pemantauan & tindak lanjut
3.SOP jika terjadikebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
4.SK & SOPpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
& peralatan
6.Dokumentasi/hasilpelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, & perbaikan
KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian & pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yg memadai
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan &
penggunaan bahan berbahaya
3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah
berbahaya
5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, &
tindak lanjut
6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, &
tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan
penanganan limbah berbahaya

KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg

efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yg kompeten
DOKUMEN :
1.Rencana programkeamanan lingkungan fisik Puskesmas
2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
3.Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat:perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan & pelatihan petugas, pemantauan, & evaluasi
4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik
puskesmas & tindak lanjut
Standar: 8.6. Peralatan dikelola dg
tepat.
Kriteria: 8.6.1. Peralatanditempatkan di lingkungan
pelayanan dg tepat
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor,
alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tdk siap pakai), serta alat-alat yg
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3.SOPsterilisasi
4.SOP pemantauanberkala pelaksanaan SOP
pemeliharaan & sterilisasi instrumen,
5.SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
6.SOP ttg bantuanperalatan
DOKUMEN TELUSUR : 
1.Bukti & hasil pelaksanaan sterilisasi instrument & tdk
lanjut
Kriteria :8.6.2.Peralatandipelihara & dikalibrasi secara
rutin
DOKUMEN :
1.Daftar inventarisperalatan yg ada di Puskesmas
2.SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi,
daftar peralatan yg harus dikalibrasi
3.SOP kontrolperalatan, testing, & perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis ygdigunakan
4.Dokumentasi hasil pemantauan
5.SOP penggantian& perbaikan alat yg rusak
DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan pengelolaan
peralatan & kalibrasi
Standar:8.7. Terdapat proses
rekrutmen, retensi, pengembangan &
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yg baku
KRITERIA : 8.7.1. Penilaian & evaluasi kompetensi tenaga
klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yg efektif
DOKUMEN :
1.Polaketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan
klinis
2.SOPpenilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan
3.SOPkredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi &
lisensi
4.SOPpeningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan

KRITERIA : 8.7.2.Adanya proses yg menjamin kesesuaian

antara pengetahuan & keterampilan tenaga dg kebutuhan
pasien
DOKUMEN :
1.SOPpenilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi & tindak lanjut
2.Buktianalisis, bukti tindak lanjut
3.SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlm peningkatan mutu
klinis
KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu & ketrampilan yg diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
DOKUMEN :
1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan
2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan
3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan &
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan

KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas &

dilaksanakan secara profesional & legal dlm pelaksanaan
asuhan
DOKUMEN :
1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis
2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg
memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi &
tindak lanjut
BAB IX
Standar :9.1. Perencanaan,
monitoring, & evaluasi mutu layanan
klinis & keselamatan mjd tanggung
jawab tenaga yg bekerja di pelayanan
klinis.
KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses
peningkatan mutu layanan klinis & upaya keselamatan
pasien.
DOKUMEN :
1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien.
2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas.
3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan
berkala indikator mutu klinis.
4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut.
5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC.
6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.SK penerapanmanajemen risiko klinis, Panduan
Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis,
& tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus).
10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko.
11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak
lanjut.

KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm

memperbaiki perilaku dlm pemberian pelayanan
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm
pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak
lanjut.
2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku
pemberi layanan klinis & penilaiannya.
DOKUMEN EKSTERNAL
 1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self
evaluation peer review)mutu klinis.

KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu

layanan klinis & keselamatan pasien disediakan, & upaya
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
DOKUMEN :
1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg
kejelasan alokasi & ketersediaan sumber daya.
2.Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.
3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi & tindak
lanjut
Standar : 9.3. Mutu layanan klinis &
sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan & dievaluasi dg tepat.
Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-
instrumen yg efektif untuk mengukur mutu layanan klinis
& sasaran keselamatan pasien
DOKUMEN :
1.SK ttg indikator mutu layanan klinis
2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, & pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3.Pedoman pengobatan dasar
4.Pedoman pengobatan rasional
5.Pedoman PI/UP

Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran

keselamatan pasien ditetapkan dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis & keselamatan pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dlm menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yg prioritas akan diperbaiki

Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan & dikelola secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis &
keselamatan pasien secara periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Standar : 9.3. Mutu layanan klinis &
sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan & dievaluasi dg tepat.
Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-
instrumen yg efektif untuk mengukur mutu layanan klinis
& sasaran keselamatan pasien
DOKUMEN :
1.SK ttg indikator mutu layanan klinis
2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, & pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3.Pedoman pengobatan dasar
4.Pedoman pengobatan rasional
5.Pedoman PI/UP
Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran
keselamatan pasien ditetapkan dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis & keselamatan pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dlm menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yg prioritas akan diperbaiki

Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran

keselamatan pasien dikumpulkan & dikelola secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis &
keselamatan pasien secara periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana
peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi &
dikomunikasikan dg baik.
KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis
& keselamatan pasien didukung oleh tim yg berfungsi dg
baik
DOKUMEN :
1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis & keselamatan pasien,dg uraian tugas
berdasarkan peran & fungsi masing-masing dlm tim
2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien. Uraian tugas,program kerja tim
3.Uraian tugas& tanggung jawab masing-masing anggota
tim
4.Rencana &program tim peningkatan mutu layanan klinis
& keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, & evaluasi

KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan

klinis & keselamatan disusun & dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN :
1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis &
keselamatan pasien yg disusun secara periodic
2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien
3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis &
tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien
KRITERIA  9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis
& keselamatan pasien dievaluasi & didokumentasikan
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien
2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu
layanan klinis & keselamatan pasien
3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien

KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu

layanan klinis & keselamatan pasien dikomunikasikan
DOKUMEN :
1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien
3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis &
keselamatan pasien, laporan pemantauan & evaluasi
kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
& keselamatan pasien
4.Hasil evaluasi & tindak lanjut
5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien ke DKK/Kota