SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama orang tua/wali : ………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………
No KTP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Jumlah Anak : ………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Adalah orang tua dari
Nama : ………………………………………………………
NISN/NIM : ………………………………………………………
Sekolah/Universitas : ……………………………………………………… :
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/wali yang berpenghasilan sebesar
Rp…………………………/ bulan.
Surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan
Beasiswa IDEAS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terdapat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi gugur dalam
Beasiswa IDEAS.

…..,……………………2020
Orang Tua/Wali

(Nama Lengkap)