Lampiran Surat

Nomor : 441/PL.02-SD/01KPU/VI/2020
Tanggal : 12 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA,
DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syafiq Al Faizar
NIK : 3506020811970003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Kediri/ 08 Nopember 1997
Pekerjaan : Guru Swasta
Jabatan di Badan Adhoc : Anggota PPS
Alamat : Bangsongan-Sukoanyar-Mojo-Kediri
Riwayat Kesehatan
Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak”,
Mempunyai penyakit Komorbid/Penyerta Ya Tidak Keterangan
Covid 19 seperti diabetes, hipertensi, 
asma, jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah sakit karena Ya Tidak Keterangan
penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll dalam satu tahun
terakhir (Juni 2019-Mei 2020
Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin Ya Tidak Keterangan
untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan Covid-19:

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
 Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan pasien Ya Tida
Covid-19 k

b. Pernah bepergian ke daerah/negara Ya Tida
terpapar Covid-19 k

c. Pernah bepergian ke Rumah Sakit Ya Tida
k

d. Pernah menjalani Rapidtest Ya Tida
k

e. Pernah menjalani Tes Swab Ya Tida
k

f. Berstatus ODP Ya Tida
k

g. Berstatus PDP Ya Tida
k

h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tida
k


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP KPU
Kabupaten Kediri Kecamatan Mojo Desa SUKOANYAR
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila di kemudian hari
terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Kediri, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(Syafiq Al Faizar)
 Lampiran Surat
Nomor : 441/PL.02-SD/01KPU/VI/2020
Tanggal : 12 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA,
DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Syaifullohil Maslul
NIK : 3506233004870001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Kediri/ 30 April 1987
Pekerjaan : Guru Swata
Jabatan di Badan Adhoc : Ketua PPS
Alamat : Mirigerot-Sukoanyar-Mojo-Kediri
Riwayat Kesehatan
Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak”,
Mempunyai penyakit Komorbid/Penyerta Ya Tidak Keterangan
Covid 19 seperti diabetes, hipertensi, 
asma, jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah sakit karena Ya Tidak Keterangan
penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll dalam satu tahun
terakhir (Juni 2019-Mei 2020
Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin Ya Tidak Keterangan
untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan Covid-19:

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
 Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan pasien Ya Tida
Covid-19 k

b. Pernah bepergian ke daerah/negara Ya Tida
terpapar Covid-19 k

c. Pernah bepergian ke Rumah Sakit Ya Tida
k

d. Pernah menjalani Rapidtest Ya Tida
k

e. Pernah menjalani Tes Swab Ya Tida
k

f. Berstatus ODP Ya Tida
k

g. Berstatus PDP Ya Tida
k

h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tida
k


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP KPU
Kabupaten Kediri Kecamatan Mojo Desa SUKOANYAR
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila di kemudian hari
terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Kediri, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
(M. Syaifullohil Maslul)
 Lampiran Surat
Nomor : 441/PL.02-SD/01KPU/VI/2020
Tanggal : 12 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA,
DAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Hanavia
NIK : 3506026707000001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Kediri/ 27 Juli 2000
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan di Badan Adhoc : Anggota PPS
Alamat : Tegalrejo-Sukoanyar-Mojo-Kediri
Riwayat Kesehatan
Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak”,
Mempunyai penyakit Komorbid/Penyerta Ya Tidak Keterangan
Covid 19 seperti diabetes, hipertensi, 
asma, jantung, kanker dll
Pernah dirawat di rumah sakit karena Ya Tidak Keterangan
penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll dalam satu tahun
terakhir (Juni 2019-Mei 2020
Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin Ya Tidak Keterangan
untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, 
jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan Covid-19:

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
 Beri tanda  di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan pasien Ya Tida
Covid-19 k

b. Pernah bepergian ke daerah/negara Ya Tida
terpapar Covid-19 k

c. Pernah bepergian ke Rumah Sakit Ya Tida
k

d. Pernah menjalani Rapidtest Ya Tida
k

e. Pernah menjalani Tes Swab Ya Tida
k

f. Berstatus ODP Ya Tida
k

g. Berstatus PDP Ya Tida
k

h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tida
k


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai Anggota PPK/PPS/KPPS/PPDP KPU
Kabupaten Kediri Kecamatan Mojo Desa SUKOANYAR
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila di kemudian hari
terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Kediri, 15 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
(Dewi Hanavia)