LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A. PENGERTIAN
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi
pada kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala adalah cedera yang dapat
mengakibatkan kerusakan otak akibat perdarahan dan pembengkakan otak sebagai respon
terhadap cedera dan penyebab peningkatan tekanan intra kranial (TIK). (Brunner &
Suddarth, 2002). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce &
Neil. 2006). Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik. Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi –
descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada
kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
B. TANDA DAN GEJALA
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otak.
1. Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku Gejala-gejala
ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama setelah
konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
2. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan atau hahkan
koma.
 b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit neurologik,
perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot,
sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan.
3. Cedera kepala berat, Diane C (2002)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya
penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera terbuka, fraktur
tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur. d. Fraktur pada kubah
kranial menyebabkan pembengkakan pada area tersebut.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi :
a. CT scan (dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak.
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radio aktif.
c. Cerebral angiografi.
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak skundre
menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
e. Sinar X.
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema) fragmentulang.
f. BAER
Mengeroksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
g. PET
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolisme otak.
h. CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
 i. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial.
j.  Screent oxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
k. Rontgen thorahk 2 arah (PA/AP dan lateral).
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
l. Torak sentesis menyatakan darah/cairan
m. Analisa gas darah (A’GD/astrup)
Analisa gas darah (A’GD/astrup) adalah salah satu tes diaknostik untuk menentukan
status status respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui pemeriksaan
AGD ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis

sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
7. Pembedahan.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem
persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri
dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
b. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien
dengan penanggungjawab.
c. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea,sakit kepala, wajah simetris
atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan,
adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang. Riwayat penyakit dahulu barulah
diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit
sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai
penyakit menular.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi:
Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi,cataksik),
nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
b. Kardiovaskuler:
Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Kemampuan komunikasi:
Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf
hipoglosus dan saraf fasialis.
d. Psikososial
Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
e. Aktivitas/istirahat

S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan
(ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
f. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi), perubahan frekuensi
jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
 g. Integritas Ego
S : Perubahan tingkah laku/kepribadian
O : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan depresi
h. Eliminasi
O : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi.
i. Makanan/cairan
S : Mual, muntah, perubahan selera makan
O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
j. Neurosensori
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,
perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan/pembauan.
O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan,
atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan
penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi,
desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.
k. Nyeri/Keyamanan
S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.
O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah
l. Keamanan
S : Trauma/injuri kecelakaan
O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang
kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial,
neurovaskuler, kerusakan medula oblongata neuromaskuler
c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran
urine dan elektrolit meningkat
 d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
melemahnya otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan
e. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan cedera psikis, alat traksi
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan
kognitif, penurunan kekuatan dan kelemahan
g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan
h. Resiko infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
H. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)

Hasil (NOC)
1 Risiko perfusi serebral tidak NOC label NIC
efektif berhubungan dengan  Circulation status 1. Monitor TTV
edema serebral dan  Neurologic status 2. Monitor AGD,
peningkatan tekanan  Tissue prefusion ukuran pupil,
intrakranial Setelah diberikan ketajaman,

asuhan keperawatan kesimetrisan dan

selama 3 x 24 jam reaksi

diharapkan pasien 3. Monitor adanya

dapat memenuhi diplopia

kriteria hasil sebagai 4. Monitor level

berikut : kebingungan

1. Tekanan systole 5. Monitor tonus otot

dan diastole dalam 6. Monitor tekanan

rentang normal intracranial dan

2. Tidak ada ortotatik respon neurologis

hipertensi 7. Monitor status

3. Komunikasi jelas cairan

4. Menunjukkan 8. Tinggikan kepala 0

konsentrasi – 45o tergantung

5. Pupil seimbang pada kondisi pasien

6. Bebas aktivitas
 kejang
2 Gangguan pola nafas NOC label NIC
berhubungan dengan  Respiratory status : 1. Posisikan pasien
obstruksi trakeobronkial, ventilation untuk
neurovaskuler, kerusakan  Respiratory status : memaksimalkan
medula oblongata airway pantency ventilasi
neuromaskuler  Vital sign status 2. Lakukan fisioterapi
Setelah diberikan dada bila perlu
asuhan keperawatan 3. Keluarkan sekret
selama 3 x 24 jam dengan batuk
diharapkan pasien efektif
dapat memenuhi 4. Auskultasi suara
kriteria hasil sebagai nafas dan catat bila
berikut : ada suara tambahan
1. Mendemonstrasikan 5. Monitor respirasi
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah)
2. Menunjukan jalan
nafas yang paten
(pasien tidak
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
 nafas abnormal)
3. Tanda – tanda vital
dalam rentang
normal( nadi , RR,
dan tekanan darah)
3 Gangguan keseimbangan Setelah diberikan NIC label
cairan dan elektrolit asuhan keperawatan  Electrolyte
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam monitoring
pengeluaran urine dan diharapkan pasien 1. Identifikasi
elektrolit meningkat dapat memenuhi kemungkinan
kriteria hasil sebagai penyebab
berikut : ketidakseimbangan
NOC label : elektrolit
 Fluid balane 2. Monitor adanya
1. Turgor kulit kehilangan cairan
elastis dan elektrolit
2. Intake dan 3. Monitor adanya/
output cairan mual, muntah, dan
seimbang diare
3. Membran
mukosa lembab
 Vital sign
1. Vital sign dalam
rentang normal
(TD : 120/80
mmHg, RR : 15
– 20 x/menit,
nadi : 60 – 100
x/menit, suhu :
36,5 – 37,5 oC
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC label NIC
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional status : 1. Kaji adanya alergi
 berhubungan dengan adequacy of pada makanan
melemahnya otot yang nutrient 2. Kolaborasi dengan
digunakan untuk mengunyah  Nutritional status : ahli gizi dalam
dan menelan food and fluid mene-ntukan
 Weight control jumlah kalori dan
Setelah diberikan nutrisi yang
asuhan keperawatan dibutuhkan
selama 3 x 24 jam 3. Monitor adanya
diharapkan pasien penurunan BB dan
dapat memenuhi gula darah
kriteria hasil sebagai 4. Monitor turgor kulit
berikut : 5. Monitor kadar HB
1. Albumin serum dan HT
2. Hematokrit 6. Monitor mual dan
3. Hemoglobin muntah

5 Gangguan rasa nyaman nyeri NOC label NIC

berhubungan dengan cedera  Anisety 1. Gunakan
psikis, alat traksi  Fear level pendekatan yang

 Comfort, readines menyenangkan

for enchanced 2. Nyatakan dengan

Setelah diberikan je-las harapan

asuhan keperawatan terhadap perilaku

selama 3 x 24 jam pasien

diharapkan pasien 3. Dukung keluarga

dapat memenuhi menemani pasien

kriteria hasil sebagai 4. Dorong pasien

berikut : untuk

1. Mampu mengungkapkan

mengontrol perasaan,

kecemasan ketakutan, persepsi

 2. Status lingkungan 5. Instruksikan pasien
yang nyaman menggunakan
3. Mengontrol nyeri teknik relaksasi

6 Gangguan mobilitas fisik NOC label NIC label :

berhubungan dengan  Joint movement :  Exercise- therapy :
perubahan persepsi sensori active ambulation
dan kognitif, penurunan  Mobility level 1. Monitoring vital
kekuatan dan kelemahan  Self care : ADLs sign

 Transfer 2. Bantu pasien

performance untuk me-

Setelah diberikan nggunkan

asuhan keperawatan tongkat saat

selama 3 x 24 jam berjalan dan

diharapkan pasien cegah terhad-ap

dapat memenuhi cedera

kriteria hasil sebagai 3. Kaji

berikut : kemampuan

1. Pasien meningkat pasien dalam

dalam aktivitas mobilisasi

fisik 4. Latih pasien

2. Mengerti tujuan dalam

dari peningkatan pemenuhan

mobilitas ADLs secara

mandiri sesuai
kemampuan
5. Berikan alat
bantu jika
pasien
memerlukan
6. Ajarkan pasien
 bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperukan

7 Gangguan komunikasi verbal NOC label : NIC label :

berhubungan dengan cedera  Aniety self control  Communication
otak dan penurunan  Coping Enhancement :
 Sensory function : speech deficit
hearing & vision 1. Gunakan

 Fear self control penerjemah jika

Setelah diberikan diperlukan

asuhan keperawatan 2. Dorong pasien

selama 3 x 24 jam untuk

diharapkan pasien berkomunikasi

dapat memenuhi secara perlahan

kriteria hasil sebagai dan untuk

berikut : mengulangi

1. Komunikasi : permintaan

penerimaan, 3. Dengarkan

interpretasi dan dengan penuh

ekspresi pesan perhatian berikan

lisan tulisan dan pujian positive

non verbal jika diperlukan

2. Komunikasi 4. Anjurkan

ekspresif : ekspresi kunjungan

pesan verbal dan keluarga secara

atau non verbal teratur untuk

yang bermakna memberi stimulus

3. Komunikasi komunikasi
 resepsif :
penerimaan
komunikasi dan
intrepretasi pesan
verbal dan non
verbal
4. Gerakan
terkoordinasi :
mampu
mengkoordinasi
gerakan alam
menggunakan
bahasa isyarat
5. Pengolahan
informasi : pasien
mampu untuk
memperoleh,
mengatur dan
menggunakan
informasi
6. Mampu
mengkomunikasi
kebutuhan dengan
lingkungan sosial

8 Resiko infeksi berhubungan NOC label : NIC

dengan jaringan trauma,  Immune status 1. Pertahankan teknik
kerusakan kulit kepala.  Knowledge aseptif
infection control 2. Batasi pengunjung
 Risk control bila perlu

Setelah diberikan 3. Cuci tangan

 asuhan keperawatan sebelum dan
selama 3 x 24 jam sesudah tindakan
diharapkan pasien keperawatan
dapat memenuhi 4. Gunakan sarung
kriteria hasil sebagai tangan sebagai
berikut : pelindung
1. Pasien bebas dari 5. Kolaborasi dengan
tanda dang ejala dokter dalam
infeksi pemberian
2. Menunjukan antibiotic
kemampuan untuk 6. Monitor adanya
mencegah luka
timbulnya infeksi 7. Anjurkan pasien
3. Jumlah leukosit istirahat
dalam batas 8. Ajarkan pasien dan
normal keluarga tanda dan
gejala infeksi

I. REFERENSI
Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salema Medika
Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salemba Medika
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Lecture Notes, 2005, Neurologi, Lionel Ginsberg : Erlangga