PARAMETER MALNUTRISI SEBAGAI PREDIKTOR LUARAN

PADA KARSINOMA NASOFARING

PROPOSAL STUDI LITERATUR

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Keokteran dari Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA

130110170207

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
BANDUNG
2018
 PARAMETER MALNUTRISI SEBAGAI PREDIKTOR LUARAN PADA
KARSINOMA NASOFARING

PROPOSAL

MEVLANA SHAFA AZ-ZAHRA

130110170207

Lembar ini untuk menyatakan bahwa kami telah memeriksa salinan proposal hasil
karya penulis dengan nama di atas dan menyatakan telah lengkap dan memuaskan
dalam segala aspek untuk diajukan dalam presentasi proposal.

Bandung, 22 Agustus 2020

Pembimbing I

Dimmy Prasetya, dr., SpPD. KHOM

NIP. 197112182002121008

Pembimbing II

Susantina, dr., SpPD

NIP. 198309232016044001
 DAFTAR ISI

PARAMETER MALNUTRISI SEBAGAI PREDIKTOR LUARAN PADA

KARSINOMA NASOFARING.........................................................................................1
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
DAFTAR TABEL..............................................................................................................5
DAFTAR SINGKATAN...................................................................................................6
BAB I.................................................................................................................................9
PENDAHULUAN.............................................................................................................9
1.1 Latar Belakang...................................................................................................9
1.2 Rumusan/Identifikasi Masalah.........................................................................11
1.3 Tujuan Penelitian..............................................................................................11
1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................11
1.4.1 Manfaat Ilmian/Teoritis............................................................................12
BAB II.............................................................................................................................13
TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................13
2.1 Anatomi Nasofaring.........................................................................................13
2.1.1 Vaskularisasi Nasofaring..........................................................................14
2.1.2 Sistem Limfatik Nasofaring......................................................................14
2.1.3 Persarafan Nasofaring...............................................................................15
2.1.4 Histologi Nasofaring................................................................................15
2.2 Fisiologi Nasofaring.........................................................................................15
2.3 Kanker Nasofaring...........................................................................................16
2.4.1 Definisi Kanker Nasofaring......................................................................16
2.4.2 Klasifikasi Kanker Nasofaring..................................................................17
2.4.3 Epidemiologi Kanker Nasofaring.............................................................18
2.4.4 Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Nasofaring.........................................19
2.4.5 Invasi Lokal dan Metastasis Kanker Nasofaring.......................................21
2.4.6 Gejala Klinis Kanker Nasofaring..............................................................23
2.4.7 Diagnosis Kanker Nasofaring...................................................................24
2.4.8 Stadium Kanker Nasofaring.....................................................................25
2.4.9 Tata Laksana Kanker Nasofaring.............................................................29
 2.4.10 Respon Pengobatan Pada Kanker Nasofaring...........................................34
2.4.11 Prognosis dan Kesintasan Kanker Nasofaring..........................................36
2.4.12 Malnutrisi Pada Kanker Nasofaring..........................................................39
2.4 Kanker Kaheksia..............................................................................................43
2.5 Beban Ekonomi Pada Pendertia Kanker...........................................................47
2.6 Status Performans.............................................................................................48
2.6.1 Malnutrisi Pada Status Performans...........................................................51
2.8 Kerangka Pemikiran.........................................................................................52
METODE PENELITIAN.................................................................................................53
3.1 Rancangan Penelitian.......................................................................................53
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian............................................................................54
3.3 Subjek Penelitian..............................................................................................54
3.4 Alur Penelitian.......................................................................................................54
3.5 Instrumen Penelitian.........................................................................................55
3.6 Teknik Pengumpulan Data...............................................................................55
3.7 Teknik Analisis Data........................................................................................56
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................57
 DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Klasifikasi Tumor Primer.....................................................................25
Tabel 2. 2 Klasifikasi KGB Regional (N)..............................................................25
Tabel 2. 3 Klasifikasi Metastasis Jauh (M)............................................................26
Tabel 2. 4 Pengelompokkan Stadium (Stage Grouping)........................................26
Tabel 2. 5 Skala Status Performans Karnofsky…………………………………..47
Tabel 2.6 Skala Status ECOG/WHO…………………………………………….48
Tabel 2.6 Kerangka Pemerikiran………………………………………………....53

Tabel 3. 1 Rincian Waktu Penelitian.....................................................................52

Tabel 3. 2 Alur Penelitian......................................................................................53
 DAFTAR SINGKATAN

WHO World Health Organization

KPS Karnofsky Performance Status
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group
PTM Penyakit Tidak Menular
Riskesdas Riset Kesehatan Dasar
NCD Non Communicable Disease
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
ICD-O International Classification of Disease for Oncology
TNM Tumor Node Metastasis
AJCC American Joint Committee on Cancer
CIS Carcinoma in situ
TGF- β Transforming Growth Factor- β
KGB Kelenjar Getah Bening
KNF Karsinoma Nasofaring
PS Performance Status
PS-SGA The Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment
ROS Reactive Oxygen Species
EBV Virus Epstein-Barr
NDMA Nitrosodimetiamin
NPYR N-nitrospirroliden
NPIP N-nitrospiperidin
HLA Human Leukocyte Antigen
CYP2E1 Sitokrom P450 2E1
CYP2A6 Sitokrom P450 2A6
GSTM1 Glutation S-transferase M1
LMP Laten Membrane Protein
EBNA Antigen Nuclear EBV
MAP Mitogen Activated Protein
P13 Fosfoinositol 3 Kinase
NF-kB Nucleak Factor Kappa B
EGFR Epidermal Growth Factor
TNFR Faktor Nekrosis Tumor
CD Cluster of Differentiation
GP Glikoprotein
miRNA Mikro RNA Virus
BARTS Bam a Rightward Transcripts
CT Computed tomography
MRI Magnetic Resonance Imaging
Ig Immunoglobulin
VCA Antiviral capsid antigen
HPV Human Papilloma Virus
LINAC Linear Accelerator
IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy
ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements
GTV Gross Tumor Volume
PTV Planning Target Volume
CTV Clinical Target Volume
RT Radiotherapy
CRT Chemoradiotherapy
FU Fluorouraci
EPAAC European Partnership for Action Against Cancer
ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
BB Berat Badan
IMT Indeks Massa Tubuh
BCAA Branched Chain Amino Acids
Kkal Kilokalori
Kg Kilogram
NGT Nasogastrik
PEG Percutaneous Endoscopic Gastrotomy
PN Parenteral
CN Cranial Nerve
ICT  Induction Chemotherapy

CCRT Concurrent Chemoradiation Therapy

FFS Failure Free Survival
LANPC Locoregional Advanced Nasopharyngeal Carcinoma
OS Overall Survival
DFS Disease Free Survival
AADC Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity
DNA Deoxyribo Nucleic Acid
rt-PCR Reverse TranscriptasePpolymerase Chain Reaction
mRNA Messenger Ribonucleic Acid
CK Cytokeratin
CRP C-reactive protein
GPS Glasgow Prognostic Score
EA Early antigen
CM Centimeteters
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit tidak menular (PTM) atau yang juga dikenal dengan Non

Communicable Disease (NCD) merupakan penyebab utama dari 40,5 juta (72%)

kematian secara global pada tahun 2016. Salah satu jenis PTM yang sudah banyak

menyebabkan korban jiwa adalah kanker, pada tahun 2016 sekitar 4,5 juta korban

jiwa di seluruh dunia. Perubahan tren PTM menggantikan penyakit infeksi

disebabkan oleh transisi demografis dan epidemiologis pada daerah setempat.1

Kanker merupakan sekelompok penyakit yang ditandai dengan tidak

terkendalinya pertumbuhan dan penyebaran abnormal sel yang dapat memicu

kematian.2 Kanker merupakan penyebab kematian kedua di dunia setelah penyakit

jantung secara global. Menurut WHO diperkirakan 9,6 juta jiwa meninggal pada

tahun 2018 akibat kanker dan sekitar 70% kematian terjadi pada negara miskin

dan negara berkembang.3

Karsinoma Nasofaring (KNF) adalah karsinoma yang berasal dari daerah

nasofaring, yaitu area di belakang rongga hidung dan diatas tengkorak, yang

secara histologi berdiferensiasi menjadi light-microscopic atau ultrastructural

squamous.4 Terdapat 81% kasus baru KNF terjadi di Asia, sekitar 9% di Afrika,

dan sisanya terjadi di negara-negara lain.5 Kanker nasofaring menemapti urutan ke

6 penyebab kematian di Indonesia dengan jumlah korban 11,204 jiwa pada tahun

2018. Sedangkan kasus baru yang terjadi di Indonesia sekitar 17,992.6 Identifikasi
KNF pada tahap awal berpotensi untuk disembuhankan dan memiliki prognosis

yang baik, namun sayangnya 80% diagnosis KNF di Indonesia terjadi pada

stadium lanjut. Kurangnya pengetahuan dokter umum di Asia dalam

mendiagnosis KNF menyebabkan insiden metastatis tetap pada KNF mencapai

25-34% dengan kelangsungan hidup pasien yang rendah.5

Penurunan berat badan merupakan salah satu hal yang sering terjadi pada

kanker kepala leher terutama KNF sebelum atau sesudah dilakukannya terapi dan

sekitar 30-80% pasien kanker mengalami malnutrisi.7 Invasi tumor yang mengenai

beberapa saraf kranial, efek samping terapi KNF, dan peningkatan produksi

sitokin proinflamatori akibat kaheksia sering dikaitakan dengan kejadian

malnutrisi pada penderita kanker KNF.4 8 9 Hal tersebut akan berhubungan dengan

peningkatan angka kematian dan morbiditas serta kualitas hidup dan outcome

terapi yang buruk.8

Karena tingginya jumlah kematian akibat kanker, dibutuhkan suatu kriteria

standar untuk mengukur bagaimana penyakit ini dapat mempengaruhi

kemampuan hidup sehari-hari pasien. Kriteria standar tersebut adalah status

performans. Terdapat dua jenis status performans yang paling sering digunakan,

yaitu The Karnofsky Performance Status dan Eastern Cooperative Oncology

Group Performance Status.7

KPS dan ECOG dapat dijadikan parameter kualitas hidup penderita kanker

karena keduanya memliki nilai yang dapat dengan cepat terdeteksi untuk

memberikan informasi mengenai keadaan keseluruhan pasien mulai dari tingkat

kemandiriannya hingga kebutuhan pasien untuk perawatan suportif.10

 Berdasarkan latar belakang di atas dibuat tema sentral penelitian sebagai

berikut:

Penyakit karsinoma nasofaring menyebabkan tingginya angka mortalitas.

Hal ini disebabkan akibat terlambatnya diagnosis penyakit. Selain itu, komplikasi

pada saluran pencernaan, efek samping terapi, dan invasi KNF ke beberapa saraf

kranial menyebabkan pasien mengalami kesulitan untuk mendapatkan asupan

nutrisi melalui jalur oral sehingga banyak dari pasien KNF mengalami malnutrisi

dan akhirnya memiliki angka harapan hidup yang rendah. Pemeriksaan status

nutrisi menggunakan parameter BMI, albumin, dan BIA dapat dilakukan untuk

menentukan luaran dan mencegah terjadinya luaran yang buruk pada KNF dengan

memperbaiki parameter dari status nutrisi tersebut.

1.2 Rumusan/Identifikasi Masalah

Berdasarkan pemaparan diatas, rumusan masalah yang muncul dalam penilitan ini

antara lain:

1. Apakah malnutrisi mempengaruhi outcome pasien KNF?

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Mengetahui parameter malnutrisi sebagai prediktor luaran pada karsinoma

nasofaring.

1.4 Manfaat Penelitian

Dari hasil studi pustaka ini dapat diambil manfaat sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Ilmian/Teoritis

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan para

peneliti dan klinisi mengenai parameter malnutrisi sebagai prediktor luaran pada

karsinoma nasofaring. Selain itu diharapkan penelitian ini mampu membantu

klinisi untuk mengidentifikasi pasien dengan outcome buruk terhadap pengobatan

sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Nasofaring

Nasofaring merupakan ruang berbentuk kuboid yang secara anterior apabila

dilihat dari bagian posterior choanae akan berhubungan dengan rongga hidung

dan secara posterior berhubungan dengan orofaring.11 Bagian atas dari nasofaring

terbentuk oleh tulang spenoid dan oksipital dan bagian bawahnya terbentuk oleh

softpalate dan isthmus nasofaring. Bagian lateral nasofaring terdapat Eustachian

tube yang dibatasi oleh torus tubarius dan reses faring (fossa of Rosenmüller)

yang merupakan tempat paling sering terjadinya keganasan pada nasofaring. 11

Pada dinding posterior nasofaring terdiri dari otot superior pharyngeal constrictor

muscle, pharyngobasilar fascia, dan buccopharyngeal fascia.11 Konstriksi

faringeal superior akan meluas hingga ke bagian superior dari dasar tulang kepala,

dan secara lateral ke bagian tulang temporal. Bagian lateral tersebut disebut juga

sebagai sinus Morgagni yang dilewati oleh pharyngotympanic tube dan levator

veli.12

Nasofaring memiliki fungsi respirasi karena merupakan perpanjangan rongga

hidung. Hidung akan membuka dan berhubungan dengan nasofaring melalui dua

chonae (bukaan diantara rongga hidung dan nasofaring).12

Otot pada faring merupakan lapisan muscular yang seluruhnya terdiri dari otot

voluntary dengan lapisan otot longitudinal external dan lapisan circular, sehingga

faring mampu menjadi salah satu saluran pencernaan. Lapisan circular (CN X)

dari otot faring terdiri dari tiga konstriksi: superior, tengah, dan inferior.
Sedangkan otot internal longitudinal terdiri dari palatopharyngeus (CN X),

stylopharyngeus (CN IX), dan salpingopharyngeus (CN X). Semua otot tersebut

akan mengangkat laring dan memendekkan faring saat menelan dan berbicara. 12

Sehingga apabila terjadi invasi lokal yang mengenai persarafan tersebut dapat

mempengaruhi proses menelan, sehingga asupan nutrisi pasien otomatis akan

berkurang dan berpotensi menyebabkan malnutrisi

2.1.1 Vaskularisasi Nasofaring

Cabang dari facial artery (percabangan tonsillar) akan mensuplai bagian

inferior dari palatine tonsil. Tonsil tersebut juga menerima suplai dari arteri

ascending palatine, lingual, descending palatine, dan ascending pharyngeal.

Aliran vena dari vena external palatine (vena paratonsillar) akan menuju ke

pharyngeal venous plexus kemudian menuju vena internal jugular secara langsung

atau melalui pleksus pterygoid.11 12

Suplai arteri untuk nasofaring berasal dari

arteri ascending pharyngeal, arteri sphenopalatine, dan arteri pterygoid canal.11

2.1.2 Sistem Limfatik Nasofaring

Jaringan limfoid yang berlimpah pada faring akan membentuk tonsillar ring

yang terdiri dari :

a. Lingual tonsil : membentuk bagian anterior-inferior dari tonsillar

ring pada bagian sepertiga posterior lidah.12 Dibatasi oleh stratified

squamous nonkeratinized epithelium

b. Tubal tonsils : berada di submukosa bukaan nasofaring.

Membentuk bagian lateral tonsillar ring.12

 c. Palatine tonsils : berada disetiap sisi orofaring. Membentuk bagian

lateral tonsillar ring.12

d. Pharyngeal tonsil : disebut adenoid saat membesar, berada di

membrane mucus dari dinding nasofaring, dan membentuk bagian

posterior dan superior dari tonsillar ring.12

2.1.3 Persarafan Nasofaring

Saraf yang mensuplai faring (motor dan sensori) berasal dari pharyngeal

plexus of nerves. Saraf motor berasal dari saraf vagus (saraf kranial X), saraf

glosofaringeal, dan saraf simpatetik yang berasal dari cervical ganglion. Saraf
12 11
sensori pada pharyngeal plexus berasal dari saraf glosofaringeal.. Inervasi

afferent pada nasofaring berasal dari saraf trigeminal dan saraf glosofaringeal.

Saraf tonsil berasal dari tonsillar plexus of nerves yang terbentuk dari

percabangan saraf glossopharyngeal dan vagus.12

2.1.4 Histologi Nasofaring

Pada orofaring epitelnya stratified squamous epithelium, sedangkan pada

nasofaring merupakan respiratory epithelium.13 Pada faring terdapat permukaan

sel hidup berupa nonkeratinized epithelium yang juga melapisi mulut, esofagus,

vagina, dan anal canal.14 Tonsil pada faring dibatasi oleh stratified squamous

nonkeratinized epithelium dengan banyak crypts dan dilapisi oleh pseudostratified

ciliated epithelium.
2.2 Fisiologi Nasofaring

Deglutisi atau menelan merupakan proses mengantarkan bolus makanan dari

mulut melalui faring dan esofagus menuju lambung. Deglutisi terjadi melalui 3

tahap

a. Tahap 1: voluntary. Bolus akan terkompresi dan terdorong dari mulut

menuju orofaring akibat pergerakan otot lidah dan soft palate

b. Tahap 2: involuntary dan cepat. Soft palate akan terangkat sehingga

menutup nasofaring dari orofaring dan laringofaring. Faring akan melebar

dan memendek untuk menerima bolus makanan

c. Tahap 3: involuntary. Terjadi kontraksi dari tiga otot pharyngeal

constrictor sehingga menciptakan gerakan peristaltik yang memaksa bolus

makanan turun menuju esofagus.

Pada bagian cricopharyngeal dari inferior pharyngeal constrictor, lapisan

external circular akan membentuk superior esophageal spinchter. Lapisan otot

muscular akan menjadi longitudinal menandakan bahwa sudah mencapai daerah

esofagus. Pada bagian ini, saraf motor dan sensori akan menuju saraf recurrent

laryngeal.

2.3 Kanker Nasofaring

2.4.1 Definisi Kanker Nasofaring

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah keganasan pada kepala leher yang paling

sering ditemukan, menempati urutan keenam kanker yang paling banyak terjadi di

Indonesia.16 6
Karsinoma nasofaring merupakan karsinoma sel skuamosa yang
berkembang disekitar ostium tuba Eustachius pada dinding lateral nasofaring.

Penyakit ini awalnya dilaporkan pada tahun 1901 dan ditandai secara klinis pada

tahun 1922.17

Uji serologis menunjukan bahwa karsinoma nasofaring (KNF) dapat

disebabkan oleh virus Epstein-Barr (EBV) karena pasien KNF ditandai dengan

tingginya titer EBV-associated antigens.18

Karsinoma nasofaring primer biasanya terjadi dalam waktu lama dengan

adanya obstruksi nasal, epitaksis, dan sekitar 70% sudah bermetastasis ke cervical

lymph node. Pengobatan standarnya adalah radiotherapy. Sekitar 45% KNF akan

hilang setelah pengobatan selama 10 tahun, namun hal ini tetap dipengaruhi oleh

stage yang diderita pasien tersebut.19

2.4.2 Klasifikasi Kanker Nasofaring

Sebagian besar tumor ganas pada nasofaring adalah karsinoma (80%-90%)

dengan sekitar 5% menjadi limfoma.11 Menurut WHO, KNF memiliki tiga tipe

klasifikasi berdasarkan histologinya:

a. Keratinizing squamous cell carcinoma yang terdapat keratin

instraseluler.11 Tipe ini memiliki keberhasilan hidup sekitar 20%.19

b. Nonkeratinizing carcinoma yang ditandai dengan tidak adanya keratin

dan dibagi menjadi subtype differentiated dan undifferentiated.11 Tipe

ini memiliki keberhasilan hidup 70%-98%.19

c. Basaloid squamous cell carcinoma yang terdiri dari sel tumor yang

membentuk pola lobus dan palisade, terdiri dari large epithelial cells
 dengan nuklues vascular bulat, nukleus yang prominent, dan batas sel

yang tidak jelas.11 19

Karsinoma sel skuamosa basaloid jarang terjadi dengan angka kejadian

kurang dari 0,2%. Tipe nonkeratinizing berhubungan dengan etiologi EBV,

sedangkan tipe keratinizing berhubungan dengan human papilloma virus (HPV).

Karsinoma limfoepitelioma atau limfoepitelial merupakan variasi morfologi dari

karsinoma undifferentiated. Pada karsinoma undifferentiated limfosit banyak

ditemukan diantara sel tumor. Karsinoma nonkeratinizing terjadi pada 99%

masyarakat Hong Kong sedangkan di United States jenis karsinoma tersebut

sekitar 75%.11

Berdasarkan kasus dan penilitian yang ada, ditemukan bahwa karsinoma

nonkeratinizing dan undifferentiated (limfoepitelioma) lebih radiosensitive dan

memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma keratinizing

squampus cell carcinoma. Tidak ditemukan perbedaan prognosis berdasarkan

etnisitas, seperti antara etnis Asia dan bukan asia pada KNF.11

2.4.3 Epidemiologi Kanker Nasofaring

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan kanker yang jarang terjadi di

sebagian besar negara. Puncak kejadian pertana KNF muncul diantara usia 15 dan

25 tahun, sedangkan puncak kedua terjadi pada usia 50 dan 59 tahun. Apabila

dilihat per 100,000 jiwa selama setahun, Hongkong dan provinsi Guangdong di

China Selatan memiliki insiden tertinggi sebesar 2,69. Di Indonesia kasus ini

lebih banyak diderita oleh pria dengan kasus baru pada tahun 2018 mencapai
17.992 dan total kematiannya 11.204 jiwa.20 Penyebaran penyakit ini berdasarkan

ras dan geografis menuntun epidemiologis untuk menentukan penyebab dari

penyakit ini, diantaranya genetik, lingkungan, dan virus.11. Tingginya konsumsi

masyarakan China Selatan akan ikan dan makanan diawetkan lainnya yang

mengandung nitrosodimetiamin (NDMA), N-nitrospirroliden (NPYR), dan N-

nitrospiperidin (NPIP) dapat bersifat karsinogen dan menjadi penyebab terjadinya

KNF.11 17
Selain itu, konsumsi alkoloh, terpapar debu, asap, formalin, dan asap

rokok juga berpotensi menyebabkan KNF.11

2.4.4 Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Nasofaring

2.4.3.1 Faktor Genetik

Tingginya insiden KNF di daerah China Selatan menunjukan penyebab

pada daerah tersebut didominasi akibat faktor genetik dan lingkungan. Human

leukocyte antigen (HLA) mampu mengenali antigen asing termasuk polipeptida

virus sehingga dapat memfasilitasi lisis antigen dengan sistem imun. 17 Namun

sebuah studi mengungkapkan bahwa haplotype HLA meliputi A2, B46, dan B17

berhubungan dengan faktor risiko terjadi KNF.11 Translokasi, amplifikasi, deplesi,

dan inaktivasi dari kromosom 3p, 5p, 9p, 3q, 11q, 13q, 14q, dan 16q berkontribusi

pada perkembangan KNF.17

Sitokrom P450 2E1 (CYP2E1) dan Sitokrom P450 2A6 (CYP2A6) yang

merupakan bagian dari sitokrom P450 berfungsi mengaktivasi metabolisme

nitrosamine dan beberapa karsinogen, sehingga mampu meningkatkan risiko

KNF. Selain itu terdapat glutation S-transferase M1 (GSTM1) yang juga menjadi

faktor risiko dari KNF.17

2.4.3.2 Virus Epstein-Barr

Virus Epstein-Barr (EBV) sering dikaitkan sebagai penyebab terjadinya

karsinoma nasofaring terutama tipe nonnkeratinizing. Tumorigenesis yang

disebabkan oleh EBV disebabkan akibat laten gen, laten membrane protein (LMP

1, 2A, dan 2B), dan antigen nuclear EBV (EBNA 1, 2, 3A, 3B dan 3C, dan

EBNA-LP) yang biasanya diekspresikan pada KNF. LMP1 merupakan onkogen

utama yang mampu mengaktivasi mitogen-activated protein (MAP) kinase,

fosfoinositol-3-kinase (P13), nucleak factor k-B (NF-kB) dan epidermal growth

factor (EGFR). LMP1 ditemukan pada 80%-90% kasus EBV, mampu

menyebabkan imortalisasi sel.11 17

Sekitar 90% penderita KNF saat dilakukan pemeriksaan serologi EBV-

positif. EBV akan memasuki limfosit B berikatan dengan reseptor cluster of

differentiation CD-21 dan melalui glycoprotein (gp42) akan berikatan dengan

molekul HLA kelas II sebagai koreseptor. EBV mampu mengkode lebih dari 100

gen yang mampu menyebabkan sel virus immortal dan bertransformasi menjadi

ganas.17 LMP1 merupakan protein integral membrane yang berfungsi untuk

mengaktivasi reseptor faktor nekrosis tumor (TNFR), dan beberapa jalur

pensinyalan dan faktor transkripsi seperti nuclear factor-kappaB (NF-kB). NF-kB

mampu menyebabkan proliferasi dan mencegah apoptosis sel serta imortalisasi sel

B. LMP1 sering ditemukan pada lesi preinvasif KNF yang berhubungan dengan

perkembangan KNF dan prognosis buruk. LMP2 memiliki peran penting untuk
memediasi persistensi virus. EBNA1 dibutuhkan dalam replikasi dan

mempertahankan genom EBV episom dan berinteraksi dengan promotor virus

sehingga mampu meregulasi LMP1. EBNA2 merupakan asam fosfoprotein yang

mampu mengaktivasi sel dan gen virus melalui ekspresi antigen sel B, CD21,

CD23, LMP1, dan LMP2. Keluarga EBNA3 akan mengkode protein nuklir

hidrofilik yang berperan sebagai domain dimerisasi. Protein EBNA 2 dan 3

merupakan target utama sel T limfosit sitotoksik yang mampu mengeliminasi sel

B yang terinfeksi. EBNA-LP berperan untuk meningkatkan aktivasi transkripsi

EBNA2.17

MikroRNA virus (miRNA) muncul pertama kali setelah sel B secara laten

terinveksi EBV. Gene virus miRNA akan memberikan efek respon imun dan

onkogenesis. EBV mengkode beberapa miRNA dari dua transkrip utama yaitu

gen BHRF1 dan BARTS. Ekspresi miRNA BHRF1 tergantung pada jenis latensi

virus, sedangkan ekspresi miRNA BART ada pada semua bentuk latensi virus.

Pada infeksi laten, EBV akan mengekspresikan 13 BART miRNA.17

2.4.5 Invasi Lokal dan Metastasis Kanker Nasofaring

.4.4.1 Invasi Lokal

Pada bagian anterior sering terjadi perluasan dan infiltrasi tumor menuju

fosa hidung. Invasi pada dinding lateral fosa hidung dapat menyebabkan

perusakan pterygoid plates.11 Secara superior, umumnya tumor menginvasi

pangkal tulang kepala, tulang pterygoid, sinus dan tulang sfenoid, apeks tulang

petrous, dan clivus.11 21

Foramen yang paling umum terkena invasi KNF adalah
foramen ovale dan laserum karena merupakan rute penyebaran tumor menuju ke

tengkorak kepala.21 Foramen laserum melalui sinus kavernosa dan fosa kranial

tengah memungkinkan tumor meginvasi saraf kranial II-VI.11 Sel tumor yang

metastasis secara inferior atau ke bagian lateral retropharyngeal lymph node,

dapat menginvasi hypoglossal nerve canal (saraf kranial XII), foramen jugular

(saraf kranial IX-XI), dan saraf simpatetik kranial. 11 21

Invasi ke saraf kranial

tersebut dapat menyebabkan gangguan pada otot mastikasi (CN II), lidah sebagai

indra perasa (CN VI dan IX), pergerakan lidah (CN XII), dan menelan (CN X). 9

Sehingga dapat mempengaruhi asupan makan dari pasien KNF. Selain itu invasi

secara lateral dapat melibatkan otot levator dan otot tensor veli palatin, apabila

sudah parah dapat melibatkan otot pterigoid.11 Invasi tumor juga dapat melibatkan

pterygopalatine fossa yang merupakan penghubung antara tulang wajah dan otak,

sehingga invasi tumor dapat mencapai bagian orbital, rongga hidung, rongga

mulut, foramen laserum, dan fosa kranial tengah.21

.4.4.2 Penyebaran Paranasal Sinus

Sinus sfenoid sering menjadi lokasi invasi KNF karena berada tepat diatas

nasofaring. Penyebaran ke sinus etmoid biasanya akibat penyebaran ke sinus

sfenoid terlebih dahulu. Sinus maksilaris jarang terkena kecuali invasinya sudah

menyebar ke rongga hidung, sinus sfenoid dan etmoid, dan tulang tengkorak

kepala.21

.4.4.3 Penyebaran Limfatik

 Nasofaring terdiri dari jaringan kapiler limfatik avalvular yang berlokasi di

membran mukosa. 80%-85% kasus KNF akan mengalami penyebaran limfatik ke

nodus ipsilateral dan sekitar 50% kasus mengalami penyebaran bilateral. Terdapat

dua jalur lymph collectors, di sepanjang sisi lateral dan posterior dinding faring.

Lateral lymph collector akan bermuara di nodus tingkat pertama yang meliputi

lateral nodus faring, jugulodigastrik atau nodus subdigastrik, dan nodus ke tiga,

empat, dan lima dari retrofaring. Sedangkan posterior lymph collector akan

bermuara di nodus Rouviere dari retrofaring. Kelenjar getah bening yang

bermuara pada nodus tingkat pertama, berpotensi untuk metastasis hingga ke

bagian midjugular, jugular bagian bawah, servikal posterior, dan nodus

supraklavikular.11

.4.4.4 Penyebaran Hematogen

Metastasis jauh pada KNF terjadi hingga 18%-50%. Metastasis jauh sering

terjadi pada pasien dengan metastatis nodus leher, terutama pada bagian bawah

leher. Tulang, paru-paru, dan hati merupakan organ yang paling sering menjadi

dampak metastasis KNF. Metastasis paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan dengan organ yang lain. 11

2.4.6 Gejala Klinis Kanker Nasofaring

Karsinoma nasofaring muncul dengan beberapa gejala diantaranya: (1)

massa yang biasanya muncul di bagian atas leher, (2) massa pada nasofaring yang

ditandai dengan epistaksis, obstuksi nasal, dan cairan hidung, (3) erosi pangkal

tulang kepala dan kelumpuhan saraf kranial V dan VI akibat perluasan tumor
secara superior yang ditandai dengan sakit kepala, diplopia, sakit pada wajah, dan

mati rasa. Limfadenopati servikal terjadi sekitar 87% pada penderita KNF dengan

rata-rata massa yang terpalpasi berada di daerah leher bagian atas belakang dan

dibawah otot sternokleidomastoid. Limfadenopati servikal terjadi karena

metastasis ke nodus parafaringeal dan nodus cervical superior-posterior dari rantai

aksesoris tulang belakang. 11

2.4.7 Diagnosis Kanker Nasofaring

Diagnosis KFA dibuat melalui biopsi tumor primer. Biopsi dengan

anastesi umum diperlukan untuk diagnosis apabila tumor tidak terlihat atau pasien

tidak bisa diajak berkerjasama. Untuk beberapa kasus, biopsi dilakukan secara

random pada daerah yang sering terjadi KNF seperti reses fariing (fossa of

Rosenmüller) yang berada pada dinding lateral dan dinding superior-posterior

nasofaring. Aspirasi menggunakan jarum halus pada massa leher dapat

menentukan adanya mestastasis KNF pada regional limfatik. Hal ini dapat

dilakukan sebelum biopsi nasofaring saat tumor tidak terdeteksi secara klinis.11

Pemeriksaan fisik secara keseluruhan juga dibutuhkan untuk mendiagnosis KNF

yang meliputi palpasi leher, pemeriksaan saraf kranial, perkusi dan auskultasi di

dada, palpasi abdomen untuk menentukan ada atau tidaknya keterlibatan hati pada

KNF, dan perkusi tulang belakang untuk menentukan kemungkinan terjadinya

metastasis. Test CT (computed tomography) scan dan MRI (magnetic resonance

imaging) pada bagian kepala dan leher berguna untuk mengevaluasi erosi tumor

pada bagian dasar tulang kepala dan kemungkinan terdapatnya limfadenopati pada

retrofaring dan servikal. 11

 Hubungan antara EBV dengan KNF dapat dilihat melalui tumor marker

yang sudah disediakan oleh klinisi, diantaranya immunoglobulin (Ig) A (IgA)

antiviral capsid antigen (VCA) dan IgG anti-ealry antigen (EA) yang keduannya

sensitif untuk mendiagnosis KNF. Sekitar 90% pasien KNF yang tidak diobati di

California, Afrika Timur, dan Hong Kong memiliki titer IgA antibody yang

meningkat. Meningkatnya titer antibodi IgA, anti-VCA dan IgG anti-Ea

berhubungan dengan karsinona nonkeratinizing. Antobidi IgA anti-VCA dapat

dijadikan tes skrining pada pasien yang beririsko tinggi terkena KNF sebelum

munculnya gejala. Tes dasar plasma EBV DNA dapat digunakan sebagai

prognosis dan sebagai pengawasan setelah pengobatan pada KNF.11

2.4.8 Stadium Kanker Nasofaring

Klasifikasi tumor, nodus, dan metastasis (TNM) The American Joint

Comitte on Cancer (AJCC) digunakan menentukan invasi tumor yang menyebar

ke jaringan lunak seperti ruang parafaringeal dan struktur tulang.11 22 23

Tabel 2. Klasifikasi Tumor Primer

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer, tetapi terdapat
keterlibatan nodus servikal positif EBV
Tis Tumor in situ
T1 Tumor terbatas pada nasofaring, atau tumor meluas
ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa
keterlibatan parafaring
T2 Tumor dengan perluasan ke rongga parafaringeal
dan atau keterlibatan jaringan lunak terdekat
(medial pterygoid, lateral pterygoid, otot
prevertebral)
T3 Tumor melibatkan struktur tulang dari basis kranii,
vertebra servikal, struktur pterygoid, dan atau sinus
paranasal
 T4 Tumor dengan perluasan intrakranial, keterlibatan
saraf kranial, hipofaring, orbita, kelenjar parotis,
dan atau perluasan jaringan lunak ke permukaan
lateral otot lateral pterygoid.

Tabel 2. Klasifikasi KGB Regional (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis unilateral di KGB servikal dan atau
metastasis unilateral atau bilateral di KGB
retrofaring, 6 cm atau kurang dalam dimensi
terbesar, di atas batas kaudal dari kartilago krikoid.
N2 Metastasis bilateral di KGB servikal, 6 cm atau
kurang dalam dimensi terbesar, di atas batas kaudal
dari kartilago krikoid.
N3 Metastasis unilateral atau bilateral di KGB servikal,
lebih dari 6 cm dalam dimensi terbesar, dan atau
perluasan ke bawah batas kaudal dari kartilago
krikoid.

Tabel 2. Klasifikasi Metastasis Jauh (M)

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 2. Pengelompokkan Stadium (Stage Grouping)

Stadium TNM Deskripsi Stadium

Stadium 0 TisN0M0  Tis : tumor berada di lapisan atas sel
yang melapisi bagian dalam nasofaring
dan belum tumbuh lebih dalam
 N0 : kanker belum menyebar ke KGB
 M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium I T1N0M0  T1 : tumor berada di nasofaring.
Kemungkinan telah tumbuh ke orofaring
dan atau rongga hidung tapi tidak lebih
jauh
 N0 : kanker belum menyebar ke KGB
terdekat
  M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium II T0N1M0  T0 : Tidak ada tumor terlihat di
T1N1M0 nasofaring tapi kanker ditemukan di
T2N0M0 KGB bagian leher dan hasil test EBV
T2N1M0 positif, sehingga sangat mungkin terjadi
KNF
 T1 : tumor berada di nasofaring.
Kemungkinan telah tumbuh ke orofaring
atau rongga hidung tapi tidak lebih jauh
 T2 : Tumor sudah tumbuh ke jaringan
sisi kiri atau kanan tenggorokan bagian
atas tapi belum sampai ke tulang
 N0 : kanker belum menyebar ke KGB
terdekat
 N1 : Kanker telah menyebar ke 1 atau
lebih KGB bagian leher satu sisi atau
telah menyebar ke KGB bagian belakang
tenggorokan. Ukuran KGB tidak lebih
dari 6 cm
 M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium III T0N2M0  T0 : Tidak ada tumor terlihat di
T1N2M0 nasofaring tapi kanker ditemukan di
T2N2M0 KGB bagian leher dan hasil test EBV
T3N0M0 positif, sehingga sangat mungkin terjadi
T3N1M0 KNF
T3N2M0  T1 : tumor berada di nasofaring.
Kemungkinan telah tumbuh ke orofaring
atau rongga hidung tapi tidak lebih jauh
 T2 : Tumor sudah tumbuh ke jaringan
sisi kiri atau kanan tenggorokan bagian
atas tapi belum sampai ke tulang
 T3 : tumor telah menyebar ke sinus atau
tulang terdekat
 N0 : kanker belum menyebar ke KGB
terdekat
 N1 : Kanker telah menyebar ke 1 atau
lebih KGB bagian leher satu sisi atau
telah menyebar ke KGB bagian belakang
 tenggorokan. Ukuran KGB tidak lebih
dari 6 cm
 N2 : kanker telah menyebar ke KGB
pada kedua sisi dari leher dengan ukuran
tidak lebih dari 6 cm
 M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium IVA T4N0M0  Tiap T : tumor mungkin atau tidak
T4N1M0 mungkin tumbuh ke struktur luar
T4N2M0 nasofaring
Tiap T, N3,  T4 : tumor tumbuh ke tengkorak dan atau
M0 saraf kranial, hipofaring, kelenjar ludah
utama, mata, atau jaringan sekitarnya
 N0 : kanker belum menyebar ke KGB
terdekat
 N1 : Kanker telah menyebar ke 1 atau
lebih KGB bagian leher satu sisi atau
telah menyebar ke KGB bagian belakang
tenggorokan. Ukuran KGB tidak lebih
dari 6 cm
 N2 : kanker telah menyebar ke KGB
pada kedua sisi dari leher dengan ukuran
tidak lebih dari 6 cm
 N3 : kanker telah menyebar ke KGB
dengan ukuran lebih dari 6 cm atau
terletak di bahu tepat di atas tulang
selangka
 M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium IV Tiap T, N3,  Tiap T : tumor mungkin atau tidak
M0 mungkin tumbuh ke struktur luar
nasofaring
 N3 : kanker telah menyebar ke KGB
dengan ukuran lebih dari 6 cm atau
terletak di bahu tepat di atas tulang
selangka
 M0 : kanker belum menyebar ke bagian
tubuh yang jauh
Stadium IVC Tiap T,  Tiap T : tumor mungkin atau tidak
Tiap N, M1 mungkin tumbuh ke struktur luar
nasofaring
  Tiap N : kanker mungkin atau tidak
mungkin menyebar ke KGB sekitar
 M1 : kanker telah menyebar ke bagian
tubuh yang jauh

2.4.9 Tata Laksana Kanker Nasofaring

Terapi yang diberikan pada penderita KNF seperti radiasi, kemoterapi,

kombinasi keduanya, dan terapi simptomatik akan disesuaikan dengan gejala dan

kondisi pasien. Penderita dengan status performans kurang baik atau menurun

selama pengobatan, disarankan untuk rawat inap agar tetap mendapatkan

pengawasan yang ketat supaya menghindari terjadinya efek samping yang

berlebih.11 Teknik radiasi yang diberikan pada pengobatan KNF adalah teknik

konvensional 2 dimensi dengan pesawat Cobalt-60 atau LINAC, teknik konformal

3 dimensi (3D Conformal Radiotherapy) dengan pesawat LINAC atau teknik

Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) dengan pesawat LINAC, dan

brakhiterapi. Teknik IMRT telah menjadi standar terapi radiasi pada KNF dan

diindikasikan untuk tindakan booster tumor, kasus residif, dan pengganti tindakan

brakhiterapi.4

Radioterapi kuratif definitive sebagai modalitas terapi tunggal dapat

diberikan pada KNF T1N0M9 bersama dengan kemoterapi pada T1N1-3, T2-T4

N0-3. Radioterapi dalam tatalaksana KNF digunakan sebagai terapi kuratif

definitif dan paliatif. Radiasi diberikan ke seluruh stadium (I, II, III, IV) pada

tumor leher dan kelenjar getah bening (KGB) leher dan supraklavikula. Radiasi

yang dapat diberikan berupa radiasi eksterna, radiasi intrakaviter, dan booster
sebagai tambahan. Dosis perfraksi diberikan 5 kali dalam seminggu untuk tumor

primer maupun kelenjar. Target terapi radiasi harus berdasarkan terminologi

International Commission on Radiation Units and Measurements – 50 (ICRU-

50); yaitu gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning

target volume (PTV). Proses simulator dapat dilakukan dengan CT-Scan atau

MRI. Pemberian kontras intravena sangat membantu penggambaran GTV. Pada

teknik IMRT, CTV dapat dibedakan menjadi gross disease, highr risk, atau low

risk. Teknik IMRT menunjukan dapat menurunkan toksisitas kronis pada KNF,

sinus paranasal, dan nasofaring .4

Pemberian radiasi dengan tujuan paliatif diberikan pada KNF stadium

lanjut karena tujuan kuratif sudah tidak dapat dipertimbangkan. Radioterapi

paliatif diberikan pada KNF yang sudah bermetastasis jauh seperti ke tulang.

Sehingga, tujuan dari pengobatan paliatif ini untuk meredakan gejala sehingga

meningkatkan kualitas hidup pasien. Target radiasi dengan tujuan paliatif dibagi

menjadi radioterapi konvensional 2 dimensi yang menggunakan penanda tulang

dan radioterapi konformal.4

Keluhan yang biasa timbul saat menjalani terapi radiasi biasanya reaksi

akut pada mukosa mulut berupa nyeri saat mengunyah dan menelan. Untuk

mengurangi keluhan ini, dapat diberikan obat kumur yang mengandung antiseptik

dan adstringent serta obat yang mengandung anastesi lokal. Apabila terdapat

moniliasis dapat diberikan antimikotik. Sedangkan, keluhan umum seperti mual

dan anoreksia dapat diberikan terapi simtomatik.4

 Selain terapi radiasi, pasien dengan T2-T4 dan N1-N3 dapat diberikan

kemoradiasi sebagai radiosensitizer. Terapi sistemik pada KNF dengan

kemoradiasi dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant, yaitu Cisplatin + RT diikuti

dengan Cisplatin/5-FU atau Carboplatin/5-FU (rekomendasi A). Sedangkan untuk

terapi sistemik pada KNF kasus rekuren atau metastatik adalah terapi kombinasi

dan terapi tunggal.4

Pemberian kemoterapi dan radiasi pada KNF harus diimbangi dengan

dukungan nutrisi. Pasien KNF sering mengalami malnutrisi dengan prevalensi

35% dan sekitar 6,7% mengalami malnutrisi berat. Prevalensi kaheksia pada

kanker kepala leher termasuk KNF mencapai 67%. Apabila tidak ditangani,

malnutrisi dan kaheksia akan mempengaruhi respons terapi, kualitas hidup, dan

survival pasien. Efek samping yang diderita pasien akibat terapi biasanya berupa

mukositis, disgeusia, xerostomia, mual, muntah, dan diare. Kondisi tersebut dapat

mempengaruhi stress metabolism, sehingga pemberian nutrisi pada penderita

KNF harus diberikan secara optimal. Tatalaksana nutrisi dimulai dari skrining,

diagnosis, serta tatalaksana umum atau khusus yang disesuaikan dengan kondisi

dan terapi yang dijalani pasien. Menurut European Partnership for Action Against

Cancer (EPAAC) dan The European Society for Clinical Nutrition and

Metabolism (ESPEN), tujuan skrining pada penderita KNF untuk mendeteksi

gangguan nutrisi, gangguan asupan makanan, penurunan berat badan (BB), dan

penurunan indeks massa tubuh (IMT). Pada penderita KNF stadium lanjut,

disarankan untuk melakukan skrining rutin untuk menilai asupan nutrisi, berat

badan, dan IMT yang apabila berisiko akan dilakukan diagnosis lebih lanjut. 4
Terdapat beberapa syarat pasien kanker yang membutuhkan tatalaksana nutrisi

berdasarkan rekomendasi tingkat A:

1. Skrining dimulai sejak terdiagnosis kanker

2. Skrining gizi untuk mendeteksi gangguan nutrisi, asupana nutrisi, serta

penurunan BB dan IMT

3. Pasien dengan hasil skrining abnormal perlu dilakukan penilaian asupan

nutrisi, kapasitas fungsional, dan derajat inflamasi sistemik

4. Disarankan untuk skrining rutin pada semua pasien kanker lanjut.4

Permasalahan nutrisi yang sering ditemukan pada pasien kanker adalah

malnutrisi dan kaheksia. WHO menyebutkan bahwa bisa disebut malnutrisi

apabila IMT < 18,5 kg/m². Selain malnutrisi, terdapat kaheksia yang perlu

diperhatikan pada penderita kanker.

Kebutuhan cairan pada pasien kanker harus diperhatikan, terutama dengan

pasien yang menjalani radio dan atau kemoterapi karena pasien rentan mengalami

dehidrasi. Sehingga kebutuhan cairan dapat berubah sesuai dengan kondisi klinis

pasien.4 Cairan kebutuhan pasien kankernya umumnya sebesar:

1. Usia <55 tahun : 30-40 mL/kgBB/hari

2. Usia 55-65 tahun : 30 mL/kgBB/hari

3. Usia >65 tahun : 25 mL/kgBB/hari

Apabila 5-7 hari asupan nutrisi kurang dari 60% dari kebutuhan,

pemberian nutrisi dapat dilakukan melalui enteral. Pemberian enteral jangka

pendek (<4-6 minggu) dapat menggunakan pipa nasogastrik (NGT). Sedangkan

pemberian enteral jangka panjang (>4-6 minggu) menggunakan percutaneous

endoscopic gastrotomy (PEG). Nutrisi parentral dapat diberikan apabila nutrisi

oral dan enteral tidak memenuhi kebutuhan nutrisi pasien atau saluran cerna tidak

berfungsi normal seperti adanya perdarahan masif saluran cerna, diare berat,

obstruksi usus total atau mekanik, dan malabsorpsi berat. 4 Pada KNF, pasien

biasanya mengalami gangguan saluran saluran cerna seperti:

1. Mukositis oral : dapat diberikan medikamentosa seperti antinyeri

topikal, analgesik, pembersih mulut, obat kumur, dan pada kasus yang berat

dipertimbangkan untuk dilakukan pemasangan pipa makanan.

2. Mual dan muntah : diberikan antiemeti misalnya golongan antagonis

reseptor serotonin (5HT3), antihistamin, kortikosteroid, antagonis reseptor

neurokinin-1 (NK1), antagonis reseptor dopamin, dan benzodiazepine.

3. Diare : pemberian edukasi dan terapi gizi sangat

diperlukan. Medikamentosa yang dapat diberikan diantaranya obat

antidiare, suplementasi serat dan hidrasi melalui oral dan intravena (IV)

untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit

4. Xerostomia : terapi gizi dan medikamentosa berupa

moisturizing spray/moisturizing gel untuk keseimbangan cairan oral dan

sensasi basal mukosa mulut

5. Konstipasi : dilakukan edukasi, terapi gizi dan suplemen

laksastif

6. Kembung : dapat diberikan simetikon

 Pasien KNF memiliki angka harapan hidup cukup baik sehingga para

penyintas perlu mendapatkan edukasi dan terapi gizi untuk meningkatkan kualitas

hidup pasien dan keluaran klinis serta memperlambat toksisitas radiasi.4

Penderita kanker yang mengalami anoreksia membutuhkan terapi

multimodal, meliputi obat-obatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Progestin

dapat diberikan untuk meningkatkan selera makan dan BB pasien kanker

kaheksia, namun tidak memberikan efek dalam peningkatan massa otot dan

kualitas hidup pasien. Kortikosteoid merupakan zat oreksigenik yang dapat

meningkatkan selera makan dan kualitas hidup kasien kaheksia. Siproheptadin

merupakan antagonis reseptor 5-HT3 yang dapat memperbaiki selera makan dan

meningkatkan BB pasien, umumnya diberikan pada pasien anak dengan kanker

kaheksia. Selain itu, aktivitas fisik direkomendasikan untuk mempertahankan atau

meningkatkan aktivitas fisik pada pasien kanker selama dan setelah pengobatan

untuk membantu fungsi fisik dan metabolism tubuh.4

Penderita kanker perlu melakukan kontrol rutin meliputi konsultasi dan

pemeriksaan fisik. Tahun pertama dilakukan kontrol rutin setiap 1-3 bulan,

kemudian pada tahun kedua setiap 2-6 bulan, tahun ke 3-5 lakukan kontrol setiap

4-8 bulan, sedangkan di atas tahun ke 4 lakukan kontrol setiap 12 bulan. Kontrol

rutin imaging terapi kuratif meliputi MRI dan bone scan dilakukan minimal 3

bulan setelah follow-up imaging. Terapi paliatif dengan kemoterapi dilakukan

dengan CT scan untuk melihat respon kemoterapi dan bone scan untuk melihat

ada atau tidaknya metastasis tulang.4

2.4.10 Respon Pengobatan Pada Kanker Nasofaring

Respon pengobatan akan dilihat selama kemoterapi berlangsung. Biasanya

pada siklus ke 2-3 respon pengobatan akan dilakukan evaluasi, karena satu siklus

saja belum cukup untuk melihat efektivitas dari respon terapi. Ketika saat

dievaluasi kanker atau tumor tetap berkambang, kemoterapi akan diberhentikan

atau diganti dengan obat berbeda. Namun apabila tumor menyusut atau stabil,

kemoterapi tambahan akan diberikan selama responnya terjaga dan toksisitas dari

kemoterapi dapat ditoleransi oleh pasien.24

a. Complete : semua kanker atau tumor hilang, tidak ada bukti

terdapat penyakit, dan marker tumor sudah dalam batas normal

b. Partial : kanker atau tumor sudah menyusut namun masih

dalam keadaan sakit marker tumor sesudah lebih baik tapi masih belum

dalam keadaan normal

c. Stable Disease : kanker tidak tumbuh atau menyusut dan marker

tumor tidak mengalami perubahan

d. Progressive : kanker atau tumor semakin berkembang dan lebih

banyak dari sebelumnya dan marker tumor menunjukan adanya

peningkatan penyakit

Terapi radiasi dengan teknik IMRT merupakan pilihan terapi pertama untuk

kanker nasofaring, hal ini disebabkan karena lokasi anatomis dan sensitivitas

nasofaring terhadap terapi radiasi. Secara histologi, respon terapi dapat terlihat

secara optimal 12 minggu seterah RT. Pada praktik klinis, magnetic resonance

imaging (MRI) biasa digunakan untk melihat respon tumor terhadap RT atau
CRT. Penelitian menunjukan pasien KNF yang mencapai complete response lebih

atau kurang dari 6-9 bulan akan memiliki overall survival, locoregional failure-

free survival (LRFFS), dan failure free survival (FFS) lebih baik dibandingkan

dengan pasien yang sama sekali tidak pernah mencapai complete response.25

Pemberian kemoterapi induksi (ICT) diikuti dengan terapi kemoradiasi konren

(CCRT) atau hanya CCRT pada pasien dengan FFS buruk direkomendasikan pada

tatalaksana National Comprehensive Cancer Network. ICT atau CCRT mampu

meningkatkan 8-9% FFS pada locoregional advanced nasopharyngeal carcinoma

(LANPC). Analisis lain menunjukan bahwa terapi ICT sebanyak 9,1% mampu

memberikat respon tumor yang buruk atau stable disease dan sekitar 11,3%

menghasilkan respon komplit. Hal ini dipengaruhi oleh vaskularisasi tumor serta

resistensi dan responsivitas tumor terhadap kemoterapi. 26

2.4.11 Prognosis dan Kesintasan Kanker Nasofaring

Dua pertiga individu dengan kanker nasofaring akan mengalami metastasis

dan memiliki survival rate 5 tahun.4 Tingkat kelangsungan hidup merupakan

estimasi berdasarkan sebagian besar kasus penderita kanker sebelumnya, sehingga

tidak dapat memprediksi secara pasti apa yang akan terjadi pada kasus tertentu.

Menurut American Cancer Society berdasarkan Surveillance, Epidemiology and

End Result (SEER) pada tahun 2009-2015, tingkat kelangsungan hidup penderita

KNF sekitar 82% pada KNF dengan invasi lokal, 73% pada KNF dengan

metastasis regional, dan 48% pada KNF dengan metastasis jauh.22

 Prognosis pada kanker tergantung pada tumor agresivitas, karakteristik

penderita, dan intervensi terapi. Faktor prognostik pada KNF meliputi invasi

lokal, pesebaran limfatik, dan metastasis jauh yang dinilai dengan TNM staging.17

a. Kelangsungan hidup secara keseluruhan (overall survival) : lamanya

hidup pasien sejak pertama kali terdiagnosis atau terapi kanker dimulai.

Dalam overall survival (OS), uji klinis dapat dilakukan untuk mengetahui

seberapa baik terapi baru dapat bekerja.27 Terapi pada penderita kanker

dapat menyebabkan penurunan nafsu makan atau menginduksi mual,

muntah, dan astenia. Hal tersebut berpotensi menyebabkan pasien

mengalami malnutrisi, dimana malnutrisi akan mempengaruhi fungsi dan

pemulihan organ sehingga menghasilkan outcome dan OS yang kurang

baik. Selain itu malnutrisi juga mampu mempengaruhi outcome dari

kemoterapi, terapi radiasi, dan operasi pada penderita kanker dengan

merubah metabolisme, farmakokinetik, dinamika penyembuhan, absorpsi,

ikatan protein, metabolism hepar, dan eliminasi obat dari ginjal. 28

b. Kelangsungan hidup bebas penyakit (disease-free survival) : lamanya

waktu dari setelah pengobatan kanker pertama kali tanpa adanya gejala

dari penyakit kanker. Disease-free survival (DFS) mampu mengetahui

seberapa baik terapi bekerja.29 Penderita kanker yang bergizi baik akan

memiliki DFS dan toleransi terhadap terapi lebih baik dibandingkan

dengan pasien yang kekurangan gizi atau malnutrisi. Pasien malnutrisi

akan lebih sering untuk kambuh dan dosis kemoterapi perlu dikurangi dari

dosis pasien yang memiliki gizi baik.30

 Biomarker tumor dibagi menjadi dua kategori: marker faktor diagnosis yang

membedakan satu tumor dengan jenis lainnya atau dengan bagian yang normal

dan marker prognosis yang berhubungan dengan klinis tumor dan prediksi

outcome setelah perawatan. Plasma atau serum EBV DNA telah terbukti secara

klinis mampu digunakan sebagai deteksi dini, pemantauan, dan penentu prognosis

KNF. Antibody protein EBV dapat terdeteksi pada premalignant (preinvasif) lesi

nasofaring, termasuk karsinoma in situ dan dysplasia. Pengujian Antibody

Dependent Cellular Cytotoxicity (AADC) yang merupakan pengukuran antibodi

terhadap antigen EBV, menunjukan bahwa pasien dengan titer AADC rendah

memiliki kelangsungan hidup yang buruk. Kemunculan EBV antigen nuklir 1

(EBNA-1) pada sel darah perifer penderita KNF merupakan biomarker dalam

memprediksi tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah. Selain itu,

peningkatan titer EA-IgA dan EA-IgG satu tahun setelah menyelesaikan

radioterapi akan signifikan untuk memprediksi terjadinya kambuh penyakit.

Penilaian reverse transcriptase polymerase chain reaction (rt-PCR) untuk

mendeteksi sel melanoma di sirkulasi akibat amplifikasi mRNA tyrosinase

mampu menilai metastasis dengan mentargetkan molekul dengan spesifisitas dan

sensisitivitas yang tinggi. Deteksi positif Cytokeratin 19 (CK19) mRNA pada

pasien KNF akan meningkat seiring peningkatan stadium kanker. Terdapat serum

laktat dehydrogenase yang berfungsi sebagai indikator prognosis limfoma

malignan dan karsinoma epitelial lainnya, protein inflamasi makrofag-3α,

endotelin-1, fragment protein sitoplasma CK19, β-2 mikroglobulin, jaringan

antigen polipeptida, faktor pertumbuhan endotel vaskular, dan osteopontin. Semua

penanda tersebut berhubungan antara KNF dengan mestastasis jauh, kelangsungan

hidup dan respon terhadap radiasi. Selain itu, usia, jenis kelamin, latar belakang

etnis, anemia, penurunan berat badan, dan status performans mempengaruhi faktor

prognosis dan kelangsungan hidup pada penderita KNF.31

2.4.12 Malnutrisi Pada Kanker Nasofaring

Nutrisi merupakan salah satu dasar kebutuhan manusia karena berfungsi

untuk memertahankan enegi, regenerasi sel, dan untuk proses penyembuhan.

Apabila terjadi kekurangan nutrisi akan mengacu kepada kekurangan kalori dan

protein sehingga berhubungan dengan berkurangnya massa tubuh, disfungsi

organ, supresi sistem imun, dan penurunan jumlah limfosit sehingga akan

menyebabkan komplikasi proses penyembuhan dari suatu penyakit.32

Malnutrisi merupakan kekurangan, kelebihan, atau tidak seimbangnya

asupan nutrisi. Istilah malnutrisi mencakup dua arti besar, kurang gizi atau

undernutrition dan overweight atau kelebihan berat badan. Kurang gizi meliputi

stunting atau tinggi badan rendah dibandingkan dengan usianya, wasting atau

berat badan rendah bila dibandingkan dengan tingginya, underweight atau

rendahnya berat badan bila dibandingkan dengan usia dan kekurangan nutrisi

mikro seperti vitamin dan mineral.33 Malnutrisi diklasifikasikan menjadi akut dan

kronis. Malnutrisi akut disebabkan oleh pengurangan asupan makanan dalam

waktu dekat dan ditandai dengan berat badan dan tinggi yang kurang pada anak-

anak. Sedangkan, malnutrisi kronis disebabkan karena pengurangan asupan

makanan dalam waktu lama ditandai dengan tinggi pendek (stunting). Malnutrisi

akut muncul dalam tiga bentuk: marasmus, kwashiorkor, dan gabungan

marasmus-kwashiorkor. Kwashiorkor dikaitkan dengan kekurangan protein

sedangkan marasmus dengan kekurangan energi, keduanya disebut malnutrisi

protein dan energi.34

Saat ini terdapat beberapa alat skrining yang digunakan untuk mengetahui

risiko malnutrisi dengan variabel yang hampir sama meliputi: antropometri (BMI,

lingkar betis, lingkar lengan, dan lipatan kulit triceps), komposisi tubuh (massa

lemak bebas dan massa lemak), penurunan berat badan, anoreksia, tanda-tanda

kesulitan makan (penurunan nafsu makan atau berkurangnya asupan makanan),

indikator biokimia (protein viseral dan tanda inflamasi), dan tingkat keparahan

penyakit yang diderita.35 Malnutrisi juga ditandai dengan akumulasi cairan dan

menurunnya functional status.8

Malnutrisi merupakan faktor klinis progresi dan terapi pada kanker,

dimana malnutrisi merupakan akibat dari gagalnya makanan menyediakan sumber

energi untuk tubuh akibat malabsorpsi atau asupan makanan yang tidak memadai

serta meningkatnya kebutuhan metabolism.36 Malnutrisi yang terjadi pada

penderita KNF disebabkan oleh menurunnya asupan nutrisi karena odinofagia,

disgeusia, disfagia, efek samping terapi, inflamasi ringan hingga berat yang

meningkatkan katabolisme, dan konsumsi rokok dan alkohol.37 38 Malnutirisi dapat

mempengaruhi respon terapi kanker dan meningkatkan kerentenan terhadap efek

sampingnya, sehingga akan meningkatkan angka mortalitas dan morbiditas.37 39

Status nutrisi yang baik akan beruhubungan dengan kualitas hidup yang baik serta

meningkatkan outcome penderita kanker.40 41

 Saat terjadi infeksi, tubuh akan merespon dengan mengaktivasi makrofag,

monosit, dan neutrophil pada endothelium pembuluh darah yang diikuti dengan

sistem komplemen. Makrofag bersamaan dengan beberapa sitokin mampu

meningkatkan respon inflamasi dengan meningkatkan aktivitas fagositosis.

Respon inflamasi tersebut dikategorikan menjadi fase ebb dan fase flow

proinflamasi. Fase ebb terjadi 24-48 jam setelah gangguan, ditandai dengan

ketidakseimbangan hemodinamik dengan menurunnya cardiac output, konsumsi

oksigen, suhu tubuh, dan meningkatnya glukagon, katekolamin, dan asam lemak

bebas. Fase flow ditandai dengan meningkatkanya konsumsi oksigen tubuh,

kecepatan metabolism, cardiac output, dan sumber bahan bakar oksidasi

(karbohidrat, asam amino, dan lemak). Meningkatnya kebutuhan metabolisme

dapat memicu pemecahan massa tubuh selain lemak yang berpotensi

menyebabkan malnutrisi. Respon proinflamasi fase ebb dan flow terhadap infeksi

merupakan mekanisme tubuh melawan infeksi dan menyiadakan substrat untuk

penyembuhan. Selain itu, terdapat respon anti-inflamasi yang mengimbangi

respon proinflamasi. Ketika tidak terjadi keseimbangan diantara keduanya, sistem

imun tidak akan mampu untuk membasmi patogen, kemudian inang akan semakin

immunocompromised. Nutrisi memiliki peran untuk memodulasi respon inflamasi,

mempertahankan fungsi imun, memperlambat katabolisme otot rangka,

mendukung perbaikan jaringan, dan mempertahankan mukosa gastrointestinal dan

paru-paru.42 Pada penderita kanker, perubahan sel malignan akan merubah

metabolisme supaya dapat memenuhi kebutuhan sel malignant atau tumor.

Metabolisme yang tadinya fosforilasi oksidatif mitokondria diubah menjadi

glikolisis aerobik, sehingga terjadi pengurangan cadangan glukosa yang

menyebabkan meningkatnya glukoneogenesis dari lemak dan protein di otot.

Respon metabolism dan imunologis tubuh terhadap kanker mampu menyebabkan

malnutrisi melalaui anoreksia.36

Pedoman pengobatan KNF menurut pedoman National Comprehensive

Cancer Network merekomendasikan kemoradioterapi adjuvant dan neoadjuvant

sebagai terapi standar.43 Kemoradiasi memiliki efek samping yang mampu

memperburuk malnutrisi seperti mucositis, lelah, mual, muntah, dan perubahan

rasa. Oleh sebab itu, supaya tidak menganggu pengobatan kemoradiasi diperlukan

adanya intervensi nutrisi untuk mempertahankan status nutrisi pasien KNF dengan

kemoradiasi.43 Pemberian intervensi nutrisi secara efisien dapat menurunkan

penurunan berat badan atau BMI, gangguan terapi radiasi, hospitalisasi yang tidak

direncanakan, mukositis, meningkatkan toleransi terhadap terapi kemoradiasi, dan

kaheksia. Intervensi nutrisi dini mampu meningkatkan kelangsungan hidup pasien

KNF serta menurunkan biaya pengobatan dan kualitas hidup pasien dan

keluarga.43 Menurut pedoman internasional, konseling gizi intensif (NC) dan

suplemen nutrisi oral dapat digunakan sebagai intervensi nutrisi pada pasien KNF

dengan kemoradiasi. Namun apabila penyakit kanker yang diderita mempengaruhi

proses makan atau menelan, nutrisi enteral dapat diberikan melalui tabung

makanan seperti tabung nasogastrik (NG) atau perkutaneus gastrotomi (PEG). 43

Penelitian retrospektif dan prospektif menunjukan bahwa outcome menelan lebih

baik saat menggunakan NGT dibandingkan PEG selama terapi kemoradiasi.

Selain itu, PEG memililki biaya lebih mahal 10 kali dibandingkan dengan NGT.42
Pasien yang tidak bisa diberikan asupan nutrisi melalui enteral karena terdapat

gejala gastrointestinal dapat diberikan melalui parenteral (PN).44 PN

direkomendasikan pada pasien yang tidak mampu mendapatkan nutrisi melalui

oral dan enteral, tidak terindikasi untuk melakukan terapi radikal, memiliki

keadaan fisik dan mental yang baik, memiliki harapan hidup 3 bulan atau lebih.

Namun penggunaan PN secara dini dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya

infeksi lebih besar sehingga penggunaan PN harus dipertimbangkan dengan

tepat.45

Kelumpuhan saraf kranial umum terjadi pada pasien karsinoma nasofaring

stadium lanjut. Tumor tersebut mampu meluas hingga ke beberapa foramen yang

berada pada dasar tengkorak bahkan ke bagian atas menuju sinus kavernosa.

Maka sebab itu, tumor tersebut mampu menekan CN II-VI yang dapat

menyebabkan diplopia, opthalmegia, kebutaan, dan trigeminal neuralgia

(kelumpuham saraf kranial bagian atas). Selain itu tumor mampu menekan CN

XII melalui kanal hipoglosal menyebabkan disfagia, kelumpuhan pita suara,

kelemahan otot sternokleidomastoid atau otot trapezius, dan kelumpuhan

hemiglossal (saraf kranial bagian bawah). CCRT dan RT merupakan pilihan terapi

untuk pasien yang memiliki kelumpuhan saraf kranial.46 Disfagia akibat

tertekannya CN XII mampu menyebabkan malnutrisi pada penderita KNF.

2.4 Kanker Kaheksia

Kanker kaheksia merupakan sindrom metabolik multifaktorial yang

berhubungan dengan penyaki malignant yang diderita ditandai dengan hilangnya

massa otot rangka berkelanjutan dengan atau tanpa kehilangan lemak disertai
dengan anoreksia, kelemahan, dan kelelahan. Kanker kaheksia tidak dapat

sepenuhnya disembuhkan dengan dukungan nutrisi konvensional sehingga dapat

menyebabkan penurunan fungsional secara progresif.8 47

Pada pasien kanker

kaheksia, penurunan berat badan terjadi akibat abnormalitas metabolism,

kehilangan fungsi otot rangka, dan peningkatan lipolisis. Kaheksia tidak selalu

muncul pada pasien malnutrisi, tapi semua pasien kaheksia pasti mengalami

malnutirisi. Kaheksia sering berhubungan dengan anorexia yang disebabkan oleh

produksi sitokin proinflamatori (IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α), peningkatan resting

energy expenditure (REE), sarkopenia, regulasi faktor mobilisasi lemak, dan

perubahan nafsu makan akibat pengaruh hipotalamus yang mempengaruhi

metabolism neuropeptide Y dan hormone perifer (ghrelin dan leptin) . 8 47 Terdapat

tiga klasifikasi pada kanker kaheksia:

1. Prekaheksia : penurunan berat badan ≤5%, intoleransi glukosa,

meningkatnya proteolysis, lipolisis, glukoneogenesis, dan resting energy

expenditure.

2. Kanker Kaheksia : penurunan berat badan ≥5% dalam 6 bulan

terakhir, BMI <20, sarkopenia, dan terjadi disregulasi metabolisme

3. Kaheksia refraktori : tidak responsif terhadap terapi, status performans

rendah (klasifikasi WHO 3 atau 4), dan harapan hidup <3 bulan.8

Progresi dari kanker kaheksia berbeda setiap individu karena dipengaruhi oleh

asupan makanan, ada atau tidaknya inflamasi sistemik, tipe kanker, dan respon

terhadap terapi anti kanker.8 Kanker kaheksia berhubungan dengan toleransi terapi

antitumor yang buruk serta penurunan kualitas dan kelangsungan hidup. Gejala
yang ditimbulkan akibat kanker kaheksia disebabkan karena perubahan

metabolism host yang diinduksi oleh tumor, sehinga mengakibatkan inflamasi

sistemik dan respons neurohormonal yang abnormal. 47 Pasien dengan kanker

metastasis atau respon pengobatan yang buruk, dapat berkembang menjadi

kaheksia refraktori. Kaheksia refraktori menunjukan status performans yang

buruk (nilai 3 dan 4 berdasarkan klasifikasi WHO) dan harapan hidup lebih

pendek (kurang dari 3 bulan). Hilangnya fungsi otot rangka pada pasien kaheksia

utamanya akibat berkurangnya sintesis protein otot dan meningkatnya degradasi

protein.8

Kanker kaheksia pada penderita KNF berhubungan dengan kehilangan berat

badan, inflamasi sistemik, dan level hemoglobin. Hubungan tersebut dapat terjadi

melalui mekanisme sitokin yang muncul akibat interaksi antara sel tumor dengan

host. Ekspresi berlebihan sitokin proinflamasi dan CRP menyebabkan

kelangsungan hidup sel darah merah menurun, supresi sel progenitor eritroid,

gangguan penggunaan zat besi, dan produksi eritropoietin yang tidak adekuat.8

Sebenarnya tidak ada rencana perawatan khusus yang diberikan untuk kanker

kaheksia, maka dari itu fokus terapinya meliputi terapi antitumor, intervensi

nutrisi, dan intervensi farmakologi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien

disertai dengan meminimalisir efek samping dari pengobatan tumor.47 Kehilangan

fungsi otot pada pasien kaheksia dapat diobati dengan steroid dan non-steroidal

androgens yang mampu menstimulasi pertumbuhan otot dan nafsu makan. NSAID

(celecoxib), anti-cytokines (thalidomide), agen antioxidan (α-asam lipoik, N-asetil

sistein, L-karnitin), progesterone (megestrol asetat, medroksiprogesterone),

kortikosteroid, cannabinoids (dronabinol), ghrelin, serta olanzapin dan mirtazipin

dapat meningkatkan berat badan dan nafsu makan.8 47

Steroid anabolik

(oxandrolon) dapat digunakan untuk meningkatkan anabolisme otot dan

mencegah katabolisme protein. Inhibotor sitokin dapat diberikan dengan tujuan

untuk memodulasi kondisi inflamasi katabolik dan menurunkan produksi TNFα

dan IL-6 yang berhubungan dengana anoreksia. Melatonin dapat diberikan

sebagai antikanker dan anti kaheksia dengan cara menghambat produksi sitokin

dan TNFα.47 Antiemetik atau prokinetik digunakan untuk terapi mual dan muntah

serta memperlambat pengosongan lambung. Pemberian suplemen nutrisi cair

dapat membantu meningkatkan asupan kalori. Latihan fisik ringan yang

disesuaikan dengan status performans pasien dapat memelihara kekuatan otot dan

meminimasilir kehilangan otot. Tujuan dari terapi kaheksia adalah untuk

mencegah kehilangan berat badan dan massa tubuh tanpa lemak lebih lanjut serta

meningkatkan nafsu makan dan kualitas hidup. Kenaikan berat badan bukan

tujuan utama dari terapi karena pada banyak pasien hal tersebut tidak masuk

akal.47

Diagnosis kaheksia dapat ditegakkan apabila terdapat penurunan BB ≥5%

dalam waktu ≤12 bulan atau IMT<20 kg/m² disertai dengan penurunan otot,

kelelahan, anoreksia, massa lemak tubuh rendah, dan keabnormalan hasil

laboratorium (peningkatan petanda inflamasi, anemia, dan hipoalbuminemia).4

Tatalaksana untuk sindrom kaheksia meliputi pemberian nutrisi optimal,

farmakologi, dan aktifitas fisik. Perhitungan energi pada pasien kanker dapat

dilakukan dengan rumus rule of thumb:

 1. Pasien ambulatori : 30-35 kkal/kg BB/hari

2. Pasien bedridden : 20-25 kkal/kg BB/hari

3. Pasien obesitas : menggunakan berat badan ideal

Direkomendasikan pemberian vitamin dan mineral. Apabila penderita kanker

tidak dapat merespon nutrisi standar, dipertimbangkan suplementasi branched-

chain amino acids (BCAA). Penelitian yang dilakukan Le Bricon pada penderita

kanker yang diberikan suplementasi BCAA secara oral sebanyak 3 kali 4,8 g/hari

selama 7 hari dapat menurunkan insiden anoreksia. Apabila suplementasi tidak

memungkinkan untuk digunakan, dianjurkan untuk meningkatkan konsumsi

sumber asam lemak omega-3, seperti minyak dari ikan salmon, tuna, makarel,

ikan teri, ikan kembung dan ikan lele. Pemberian asam lemak omega-3 atau

minyak ikan berfungsi untuk meningkatkan selera dan asupan makan, massa otot,

dan berat badan.4

2.5 Beban Ekonomi Pada Pendertia Kanker

Biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan kanker dapat diukur berdasarkan

biaya medis langsung meliputi total biaya yang dikeluarkan untuk perawatan

kesehatan dan biaya tidak langsung seperti kehilangan pendapatan karena tidak

mampu untuk bekerja. Pada tahun 2015 The Agency for Healthcare Reseaech and

Quality mengestimasikan biaya pengobatan yang dikeluarkan untuk penyakit

kanker sebesar $80.2 milyar. Sedangkan menurut American Cancer Society

memperkirakan bahwa penderita kanker kehilangan lebih dari $94 milyar karena

kematian akibat kanker.48

 Pada kanker kepala leher, pengeluaran biaya pengobatan pada tahun 2018-

2030 sekitar $535 USD. Asia Tenggara, Asia Timur, dan Oseania akan

mengalami kerugian produk domestik bruto terbesar sekitar $180 miliar USD

sedangkan Asia Tenggara akan kehilangan $133 miliar USD. Beban kematian

pada kanker kepala leher meningkat pada negara berpenghasilan rendah dan

menegah.49 Sedangkan estimasi biaya pengobatan setahun di Banglades, India,

dan Pakistan pada tahun 2010 sekitar $16,9 miliar USD. Estimasi beban ekonomi

penderita KNF pada tahun 2030 mencapai $71 hingga $146 miliar USD.49

2.6 Status Performans

Status performans mengacu pada kemampuan pasien untuk melakukan

aktifitas dan kebutuhan fisik dasar dalam menghadapi penyakit. Terdapat dua

jenis status performans yang paling sering digunakan yaitu Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG PS) dan Karnofsky Performance Scale (KPS). Status

performans bertujuan untuk menilai prediktor kematian dan kegawat daruratan,

fungsi aktual pasien, dan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dan

ambulasi.48 Status performans juga digunakan untuk mengevaluasi dampak dari

pengobatan kanker pada kualitas hidup, membandingkan perbedaan fungsional

performans sebelum dan sesudah terpapar dari terapi tertentu, serta mengetahui

prognosis dari pasien tersebut.48 Selain itu, nilai dari status performans banyak

digunakan sebagai bantuan dalam memutuskan pemberian pengobatan anti kanker

atau perawatan paliatif.48 Pasien dengan status performans yang rendah, akan

memiliki risiko toksisitas chemotherapy dan hasil keluaran buruk lebih tinggi.10

Penempatan nilai status performans yang sesuai penting untuk keputusan medis.
 Karnofsky Performance Status (KPS) pertama kali diperkenalkan pada tahun

1949 oleh David A. Karnofsky dan Joseph Burchenal dalam sebuah artikel dalam

buku Evaluation of Chemotherapeutic Agents.50 KPS meliputi 11 point

komprehensif untuk mengukur status fungsional dari pasien, mulai dari 0 (mati)

dan 100 (berfungsi secara normal). KPS pertama kali digunakan pada pasien

kanker paru-paru yang menerima chemotherapy. Semakin tinggi point yang

diperoleh pada pasien, menunjukan pasien tersebut mampu melakukan aktivitas

sehari-hari dengan lebih baik.51 48

Tabel 2. 5 Skala Status Performans Karnofsky. 52

SKALA STATUS PERFORMANS KARNOFSKY

Mampu melakukan aktivitas normal dan 10 Normal tidak ada keluhan.
bekerja. Tidak perlu perawatan khusus. 0 Tidak bukti penyakit.
90 Mampu melakukan aktifitas
normal. Terdapat gejala
penyakit ringan.
80 Memerlukan usaha untuk
melakukan aktifitas normal.
Terdapat beberapa gejala
penyakit.
Tidak dapat bekerja. Dapat tinggal di 70 Mampu melakukan aktivitas
rumah dan merawat sebagian besar pribadi. Tidak mampu
kebutuhan pribadi. Membutuhkan malakukan aktivitas normal
beberapa bantuan untuk beraktivitas. atau perkerjaan aktif.
60 Sesekali membutuhkan
bantuan namun masih mampu
mengurus sebagian besar
kebutuhan pribadinya.
50 Membutuhkan banyak bantuan
dan perawatan medis secara
sering.
Tidak mampu mengurus diri sendiri. 40 Disabilitas. Membutuhkan
Membutuhkan perawatan institusi atau perawatan dan bantuan khusus.
rumah sakit. Penyakit memungkin 30 Sangat disabilitas. Terindikasi
untuk melakukan perawatan di
 berkembang dengan cepat. rumah sakit meskipun
kematian tidak akan terjadi
dalam waktu dekat.
20 Sangat sakit. Memerlukan
perawatan di rumah sakit dan
pengobatan suportif aktif .
10 Hampir mati. Proses fatal
berkembang dengan pesat.
0 Mati
Skala yang mirip namun lebih sederhana dibentuk oleh Zubrod dan peneliti

lainnya untuk Eastern Cooperative Oncology Group pada tahun 1955. Berbeda

dengan KPS, ECOG memiliki penilaian yang lebih mudah karena memiliki

jumlah klasifikasi yang lebih sedikit yaitu 6 point dengan skala mulai dari 0 yang

menandakan tidak ada bukti adanya penyakit atau sepenuhnya aktif hingga 5 yang

menunjukan kematian.50 48
ECOG disahkan oleh WHO pada tahun 1979.

Awalnya, para inventors tidak memahami bahwa skala ini merupakan alat untuk

mengetahui kualitas hidup seseorang. Mereka hanya menggunakannya secara

sporadis pada tahun 1950-1960. Baru mulai pada tahun 1970an digunakan untuk

mengetahui kualitas hidup setiap orang.48 Antara KPS dan ECOG sebenarnya

tidak ada yang lebih unggul satu sama lain. Namun, karena KPS terdiri dari 11

klasifikasi sedangkan ECOG hanya 6 klasifikasi, hal ini membuat KPS dianggap

lebih tepat untuk menentukan status pasien dibandingkan dengan ECOG.10

Tabel 2. 6 Skala Status Performans ECOG/WHO. 53

SKALA STATUS PERFORMANS ECOG/WHO
0 Sepenuhnya aktif, mampu melakukan semua kinerja tanpa batasan.
1 Terbatas dalam melakukan aktifitas berat secara fisik namun masih
mampu berjalan dan melakukan pekerjaan ringan atau tidak bergerak
seperti pekerjaan kantor dan pekerjaan rumah yang ringan.
2 Dapat berjalan dan mampu melakukan perawatan diri namun tidak
dapat melakukan aktifitas kerja apapun lebih dari 50% dari jam bangun
 3 Hanya mampu melakukan perawatan diri secara terbatas. Hanya
mampu di tempat tidur atau kursi lebih dari 50% dari jam bangun
4 Sepenuhnya disabilitas. Tidak dapat pelakukan perawatan diri. Hanya
mampu berada di tempat tidur atau kursi
5 Mati

American Society of Clinical Oncology (ASCO) memberikan rekomendasi

pedoman, bahwa pasien yang belum mendapatkan manfaat dari pengobatan

sebelumnya, dapat memperoleh kemoterapi apabila memiliki ECOG PS dengan

skor minimal 3. Rekomendasi ini berdasarkan penilitian pada tahun 1980, bahwa

kemoterapi yang diberikan pada pasien dengan status performans rendah akan

menghasilkan respons yang buruk, tingkat bahaya yang tinggi, dan kelangsungan

hidup yang singkat. Implementasi pengobatan tersebut juga diikuti dengan

perawatan paliatif dan suportif yang tepat.54 55

2.6.1 Malnutrisi Pada Status Performans

Malnutrisi merupakan faktor penting penyebab status performans buruk

pada pasien kanker. Hal ini disebabkan karena malnutrisi melibatkan penurunan

fungsi otot yang dapat berdampak pada keseluruhan fungsi fisik pasien sehingga

mempangaruhi kemampuan pasien untuk melakukan pekerjaan aktif dan

perawatan secara mandiri. Selain itu, sebagian besar pasien kanker dengan

malnutrisi tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari dan membutuhkan

perawatan khusus, hal ini akan mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.57

Beberapa pemeriksaan seperti indikator antropometri seperti BMI, lipatan

kulit triceps, dan lingkar lengan tengah secara rutin digunakan untuk mengetahui

status nutrisi karena faktor biaya dan mudah dilakukan. 58 Massa otot merupakan
penghubung antara malnutrisi dengan performans fisik.59 Pada malnutrisi kronik,

jaringan adipose digunakan untuk sumber energi utama dan asam amino

menyediakan energi untuk jaringan glikolisis dan otak sehingga memicu

terjadinya katabolisme protein otot. Hal ini mampu menganggu fungsi dari

kekuatan otot yang dapat terlihat melalui test kinerja fisik. Peralihan sumber

energi yang diarahkan menuju otak berfungsi sebagai kompensasi saraf untuk

melakukan fungsi kognitif dari performans fisik seperti menjaga keseimbangan. 59

Gangguan pada performans fisik akan berhubungan dengan prognosis yang buruk,

peningkatan toksisitas terapi antikanker, penurunan kualitas hidup, dan

kelangsungan hidup yang pendek. Pasien dengan PS ECOG 1atau 2 lebih banyak

yang menderita malnutrisi dibandingkan dengan PS ECOG 0.60

2.8 Kerangka Pemikiran