Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERTANDINGAN : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD JEMPOL 2020 (3- 6 FEB) R01


PASUKAN : SJK T LDG SENAMA
JANTINA : __________ KUMPULAN UMUR : _____

Nama Pemain : _______________________________________________________________________


Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : _______________________________________________________________________ ukuran passport,
Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini
No. Kad Pengenalan : ______________________ No. Telefon (Rumah) : ______________________

Tingkatan / Tahun : ______________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______________________

No. Daftar Pelajar : ______________________ Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ____________________________________ No. KP : ____________________


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ___________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai peserta olahraga_ untuk pasukan____________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 06-4576793

Alamat Sekolah : SJK TAMIL LADANG SENAMA, 72100 BAHAU, NEGERI SEMBILAN. NSDK.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :

No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SUTAANANTHAN A/L SUBRAMANIAM
No. KP : 850808025691 Cop Rasmi
Jawatan : PENGURUS PASUKAN
Tarikh : Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai