Anda di halaman 1dari 10

UNIVERSITAS MULAWARMAN

PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN GIGI


REKAM MEDIK : BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

NO. RM :

Tanggal : .............................................
NAMA DOKTER GIGI MUDA : .............................................

DATA PASIEN

1. Nama :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Suku :
5. Agama
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan :
8. Alamat :
9. No.Telfon/HP :
10. Nama Ayah :
Pekerjaan : Umur :
11. Nama Ibu :
Pekerjaan : Umur :

DATA MEDIK PASIEN

1. Golongan Darah :
2. Tekanan Darah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal
3. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
4. Diabetes Mellitus : Tidak Ada / Ada
5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
7. Gastritis : Tidak Ada / Ada
8. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada
9. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada
……………………………………………………………………………………………………………………............................................
10. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LEMBARAN ANAMNESA & PEMERIKSAAN

KELUHAN UTAMA : ...............................................................................................


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT GIG & MULUT : ...............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK : ...............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT ALERGI : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN UMUM / PEMERIKSAAN OBYEKTIF


Pemeriksaan Keadaaan Umum Pasien : …………………………………………………..
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital ( Vital Signs ) :
Tensi Nadi Pernafasan Temperatur

LEMBARAN PEMERIKSAAN SISTEM STOMATOGNATIK

Pemeriksaan ekstra oral

1. Kepala , wajah, leher

Asimetris : ada / tidak


......................................................................................................................
Tonjolan : ada / tidak
…………………………………………………………………………………………………………………
Cacat : ada / tidak ada
…………………………………………………………………………………………………………………
Bercak kulit : ada /tidak ada
…………………………………………………………………………………………………………………
Tahi lalat : ada / tidak ada
…………………………………………………………………………………………………………………

2. Mata
Kecepatan kedipan mata : frekwensi rendah / frekwensi tinggi
Pergerakan mata : cepat / lambat / terbatas
Perdarahan subkonyungtiva : ada / tidak ada
Ulserasi konyungtiva : ada / tidak ada
Warna konyungtiva : merah / merah muda / pucat
Warna Skelera : Kuning / biru

3. Bibir
Tonus bibir : normal / hypertonus / hypotonus
Warna bibir : merah / merah muda / pucat
Sudut bibir : normal / bercak / ulcerasi
Kemampuan bentuk 'O ' : Normal / tidak mampu
4. Kelenjar limfe / nodus limfatik
a. Kel.limfe servikal
Palpasi : Teraba / tidak teraba / panas / tidak panas
Fluktuasi : ada / tidak ada
Kripitasi : ada / tidak ada
b. Kelenjer limfe submandibula
Palpasi : Teraba / tidak teraba / panas / tidak panas
Fluktuasi : ada / tidak ada
Kripitasi : ada / tidak ada
c. Kelenjer submentali
Palapasi : Teraba / tidak teraba / panas / tidak panas
Fluktuasi : ada / tidak ada
Kripiatasi : ada / tidak ada

T.M.J (Temporo Mandibulla Joint )


a. Luas pergerakan : maksimal / tidak maksimal : .................mm
b. Nyeri tekan : ada / tidak
c. Suara : keras/lembut/sakit/klik/kripitasi
d. Locking : ada / tidak ada
e. Nyeri tekan otot : ada / tidak ada
f. Bruksisme : ada / tidak ada
g. Rasa sakit daerah /leher : ada / tidak ada
h. Oklusi : normal / maloklusi : ....................................................

Pemeriksaan intra oral

a. Kebersihan mulut : baik / buruk / sedang


.....................................................................................
b. Jaringan periodontal : normal / tidak normal
.....................................................................................
c. Gingiva : normal / tidak normal
.....................................................................................
d. Kelenjar saliva : teraba / tidak teraba
.....................................................................................
e. Mukosa bukal : normal / tidak nrmal
.....................................................................................
f. Mukosa labial : normal / tidak normal
.....................................................................................
g. Lidah : normal / tidak normal
.....................................................................................
h. Dasar mulut : normal / tidak normal
.....................................................................................
i. Palatum : normal / tidak normal
.....................................................................................
j. Uvula dan pilar : normal / tidak normal
.....................................................................................
LEMBARAN IDENTIFKASI JARINGAN LUNAK MULUT

A. Linea Alba : normal / tidak normal


................................................................................................................................................
B. Frictional Kerataosis : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
C. Leukoedeme : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
D. Torus palatinus : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
E. Torus mandibularis : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
F. Granula Fordyce : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
G. Varicosities Gregraphic tounue : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
H. Fissured Tongue : normal / tidak normal
................................................................................................................................................
I. Bifid tongue : normal / tidak normal
................................................................................................................................................

LEMBARAN PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

1. Occlusal : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : ………………………………….


…………………………………………………………………………………………………
2. Torus Palatius : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple : ……………………….
…………………………………………………………………………………………………
3. Torus Mandbularis : Tidak Ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisis : .........................
…………………………………………………………………………………………………
5. Palatum : Dalam / Sedang / Rendah : ......................................................
…………………………………………………………………………………………………
6. Diastema : Tidak ada /Ada : dimana ...........................................................
Berapa lebarnya : .......................................................................
7. Gigi Abanormal : Tidak ada / Ada : gigi mana : ....................................................
Bentuknya : ................................................................................
8. lain-lain : hal-hal yang tidak tercakup : .....................................................
…………………………………………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN / INTERPRETASI

a. Pemeriksaan radiologi : .........................................................................................................


....................................................................................................................................................
b. Pemeriksaan laboratorium lengkap : ...................................................................................
....................................................................................................................................................
c. Pemeriksaan patologi oral : ................................................................................................
....................................................................................................................................................
d. Pemeriksaan patologi klinik : ................................................................................................
....................................................................................................................................................
LEMBARAN PEMERIKSAAN ODONTOGRAM ( diisi dengan singkatan/simbol-simbol)

11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
LEMBARAN DIAGNOSTIK DAN DIAGNOSE BANDING

TANGGAL GIGI DIAGNOSIS KODE DIAGNOSE PARAF KET


ICD 10 BANDING PEMBIMBIN
G
LEMBARAN RENCANA PERAWATAN DAN TINDAKAN

TANGGAL GIGI RENCANA KODE TINDAKAN/ PARAF KET


PERAWATAN ICD 11 PEKERJAAN YANG PEMBIMBING
DILAKUKAN
LEMBARAN PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI Paraf


Dokter Muda Pelaksana Tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1 Diagnose & diagnose
banding
2 Dasar diagnosis

3 Tindakan kedokteran

4 Indikasi tindakan

5 Tata cara

6
Tujuan
7
Risiko
8
Kemungkinan komplikasi

Prognosis

Alternatif & risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda /paraf dikolom kanannya,
dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penrima informasi
adalah wali atau keluarga dekat
LEMBARAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ;


Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan kedokteran gigi muda yaitu :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Terhadap saya atau ..................................................................saya;
Bernama : ...........................................................................................................................
Umur : ....................tahun , laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran gigi bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Esa.

.............................., Tanggal ............. Pukul ................

Yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2

( .............................. ) (....................................) (................... ...............)


LEMBARAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ;


Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan kedokteran gigi muda yaitu :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Terhadap saya atau ..................................................................saya;
Bernama : ...........................................................................................................................
Umur : ....................tahun , laki-laki / perempuan
Alamat : ..........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran gigi bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Esa.

.............................., Tanggal ............. Pukul ................

Yang menyatakan Saksi 1 Saksi 2

( .............................. ) (....................................) (................... ...............)

Beri Nilai