FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kartini Ulfianti Ruangan : NICU

NIM : 020.02.1115 No. Register : 398507

Tanggal Pengkajian: 16 Februari 2021 Jam : 10.15

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny M
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Monjok, 31 Januari 2021
Umur 15 hari
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn. S
Nama Ibu Ny. M
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/Indonesia
Alamat Monjok
Tgl MRS 31 Januri 2021
Diagnosa Medis Asfiksia Berat
Sumber Informasi Orang tua Bayi dan RM

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke Rumah
Sakit Kota Mataram setelah lahir dengan keluhan bayi
lahir tidak bernafas secara spontan dan sesak

3 Riwayat Prenatal Kehamilan P3A0H3, ibu pasien rutin memeriksakan

4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
kandungannya pada saat hamil, selama kehamilan ibu
pasien hanya mengeluh mual dan pusing
Pasien lahir dengan spontan dengan usia kehamilan 32
minggu
Pasien lahir pukul 17.15 wita pada tanggal 31 januari
2021 dengan berat badan 1700 gram, panjang badan 42
cm. APGAR score 1-1. Dengan lingkar kepala 29 cm,
lingkar dada 25 cm. Pasien dibawa ke ruang nicu
karena BBLR dan Asfiksia
dahulu Pada saat pengkajian ibu bayi mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama seperti bayinya
7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang

b. Tanda Vital : N :132 x/m
RR : 25 x/m S: 36,8oC, SPO2 : 98%
c. Status Gizi.
BBL : 1700 gram
BBS : 1700 gram
PB : 42 Cm.
LD : 25 cm
LK : 29 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) tidak ada
 Refleks mengisap (suck reflex) tidak ada
 Refleks moro tidak ada
e. Kulit
Tampak pucat, sianosis , akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun datar, LK 29cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sclera
agak kuning, pupil menunjukkan tidak ada
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Adanya cuping hidung, bentuk simetris,
terpasang CPAP
i. Mulut
Mukosa bibir kering, terpasang OGT
j. Telinga
Tidak ada kelainan dan terlihat bersih
 k. Thorax
pernafasan lemah, tidak ada bunyi nafas
tambahan

l. Abdomen
Bentuk simetris,tali pusat sudah kering
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin perempuan,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Bayi terpasang infuse pada tangan sebelah
kanan, adanya pembengkakan pada tangan
sebelah kiri

8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi

 Hemoglobin 16,5 g/dl, nilai rujukan (19,2-
23,6)
 Eritrosit 4,41 10^6/ul, nilai rujukan (4,30-
6,30)
 Trombosit 130 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450)
 leukosit 13,83 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450).

10 STATUS NUTRISI Asi 8×22cc dengan Berat Badan Rendah 1700 gram

11 STATUS CAIRAN Input

ASI 8×22cc dan cairan infus D10 % 208 cc/24 jam
output :
 Bayi menggunakan pampers

12 TERAPI
- Incubator
- Infus d 10% 208 cc/24 jam
- Injeksi meropenem 3x40mg/8 jam
- Injeksi aminofilin 2x5mg/12 jam
- Injeksi sibital 2x5mg/12 jam
- CPAP

13 DATA TAMBAHAN -

NURSING PATHWAY

BBLR Sianosis Tidak bernafas secara

spontan

ASFIKSIA

Organ pencernaan Pertumbuhan

imatur dinding dada Sianosis
belum
sempurna

Kurang Bayi berada

kemampuan untuk dalam incubator
Vaskuler paru
mencerna makanan
imatur

Refleks menghisap
belum sempurna Terpasang
infuse
Tidak dapat
bernafas
secara
spontan Pembengkakan
perubahan nutrisi pada tangan
kurang dari sebelah kiri
kebutuhan tubuh
Terpasang
CPAP
Resiko Infeksi

Pola nafas
tidak efektif
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tanggal
Selasa, Ds BBLR perubahan nutrisi
16/02/2 kurang dari
-
1 kebutuhan tubuh
Do:
 Refleks menghisap (sucking) Organ pencernaan
imatur
tidak ada
 Berat badan lahir 1700 gram
dengan berat badan saat Kurang kemampuan
pengkajian 1700 gram untuk mencerna
makanan
 Muntah

Refleks menghisap
belum sempurna

perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh

Selasa, Ds: - Pertumbuhan Pola nafas tidak

16/02/2 dinding dada belum efektif
Do:
1 sempurna
 Pernafasan bayi lemah
 Bayi terpasang alat bantu
pernapasan (CPAP ) Vaskuler paru
imatur
 N: 132 x/m, RR: 25 x/m,
S: 36,8oC
SPO2 : 92% Tidak dapat
 Adanya cuping hidung bernafas secara
spontan

Terpasang CPAP

Pola nafas tidak

efektif
Selasa, Ds:- Sianosis Resiko Infeksi
16/02/2
Do:
1
 Bayi berada didalam Bayi berada
incubator didalam incubator
 Terpasang infus
 Tampak pucat
Terpasang infus
 sianosis pada badan
 pembengkakan pada tangan
pembengkakan pada
sebelah kiri
tangan sebelah kiri
 terpasang OGT

resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Di tulis dengan lengkap)

1 Pola Nafas Tidak Efektif

2 Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

3 Resiko Infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

SUBJEK OBJEK TUJUAN & ANALISIS MASALAH PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI

KRITERIA HASIL
-  Pernafasan bayi Setelah dilakukan Pertumbuhan dinding Mandiri: Mandiri: S: -
dada belum sempurna 1. Kaji 1. Mengkaji O:
lemah tindakan keperawatan
 Terlihat pernafasan
frekwensi, frekuensi,
 Bayi terpasang alat selama 1 x 24 jam
bayi teratur
kedalaman kedalaman
bantu pernapasan kebutuhan O2 terpenuhi Vaskuler paru imatur
pernafasan dan pernafasan dan  Terlihat bayi
(CPAP ) dengan kriteria hasil :
ekspansi dada. ekspansi dada. menggunakan alat
 N: 132 x/m, RR: 25  Frekuensi
2. Catat upaya 2. Mencatat bantu pernafasan
x/m, dan kedalaman Tidak dapat bernafas
secara spontan pernafasan termasuk upaya pernafasan,  Tidak ada bunyi nafas
o
S: 36,8 C pernafasan dalam
penggunaan otot termasuk tambahan
SPO2 : 92% rentang normal
bantu pernafasan penggunaan otot N: 136 x/m
(30-60x/menit) Terpasang CPAP S : 36,8
3. Auskultasi bantu pernafasan
 Tidak
adanya buyi nafas 3. Mengausku RR : 44 x/m
bunyi nafas Pola nafas tidak efektif
tambahan ltasi adanya bunyi A : pola nafas teratasi
tambahan
Kolaborasi : tambahan sebagian

4. Penggunaan Kolaborasi : P : Intervensi

alat bantu pernafasan 4. penggunaan dilanjutkan (1-5)

5. Pemberian alat bantu
aminofilin pernafasan
5. menginjeksi
aminofilin
2x5mg/12 jam
-  Refleks menghisap Setelah dilakukan BBLR Mandiri: Mandiri: S:
1. Observasi 1 Mengobser O:
(sucking) tidak ada tindakan 1×24 jam
adanya muntah vasi adanya  Refleks menghisap
 Berat badan lahir kebutuhan nutrisi 2. Kaji refleks muntah
(sucking) tidak ada
Organ pencernaan imatur hisap dan menelan 2 Mengkaji
1700 gram dengan terpenuhi dengan criteria 3. Kaji berat refleks menghisap  Berat badan lahir
berat badan saat hasil: badan dengan dan menelan
menimbang berat 3 Memantau 1700 gram dengan
pengkajian 1700 - Refleks
Kurang kemampuan badan setiap hari input dan output berat badan saat
gram menghisap baik untuk mencerna makanan 4. Pantau input setiap hari
dan output 4 Memantau pengkajian 1700
 Muntah - Berat
5. Kaji tingkat pemeriksaan gram
badan bertambah Refleks menghisap hidrasi laboratorium sesuai
belum sempurna Kolaborasi: indikasi  Tidak ada muntah
20-30gr/hari
6. Pantau A: perubahan nutrisi
- BAB pemeriksaan kurang dari kebutuhan
perubahan nutrisi kurang laboratorium sesuai tubuh teratasi sebagian
lancar
dari kebutuhan tubuh indikasi
P: intervensi
dilanjutkan (1-6)

- Do: Setelah dilakukan Sianosis Mandiri: Mandiri: S: -

tindakan 1×24 jam 1 Monitor 1 Memonitor O:
 Bayi berada
diharapkan tidak terjadi keadaan umum dan keadaan umum dan - TTV
didalam incubator infeksi dengan kriteria tanda-tanda vital tanda-tanda vital bayi dalam batas
Bayi berada didalam
hasil: 2 Lakukan 2 Mengobser normal.
 Terpasang infus - Tidak incubator teknik aseptic dan vasi tanda-tanda N: 136 x/m
 Tampak pucat terjadi tanda- antiseptic bila infeksi S : 36,8C
tanda infeksi melakukan prosedur 3 Mengobser RR : 37x/m
 Sianosis pada - Tidak ada invasive vasilokasipemasan SPO2 : 98%
Terpasang infus
badan sianosis 3 Observasi gan infuse - Tidak
- Tidak ada tanda-tanda infeksi 4 Mencuci ada tanda-tanda
 Pembengkakan pembengkakan 4 Observasi tangan sebelum infeksi
 pada tangan - Suhu pembengkakan pada lokasi pemasangan dan sesudah kontak - Sianosis
tubuh bayi dalam infuse dengan bayi tidak ada
sebelah kiri tangan sebelah kiri
batas normal 5 Cuci tangan 5 Memastika - Suhu
 Terpasang OGT sebelum dan sesudah n semua perawatan tubuh bayi
kontak dengan bayi yang kontak dalam batas
resiko infeksi 6 Pastikan dengan bayi dalam normal (36,8C)
semua perawatan keadaan A: Risiko infeksi
yang kontak dengan bersih/steril teratasi sebagian
bayi dalam keadaan Kolaborasi: P: intervensi
bersih/steril 6 Menginjeks dilanjutkan (1-9)
Kolaborasi: i meropenem
7 Injeksi 3x40mg/8 jam
meropenem Edukasi:
3x40mg/8 jam 7 Menganjurk
Edukasi: an keluarga 6
8 Anjurkan langkah cuci
keluarga 6 langkah tangan sebelum
cuci tangan sebelum ataupun setelah
ataupun setelah kontak dengan bayi
kontak dengan bayi
9 KIE ibu
untuk memberikan
ASI