Anda di halaman 1dari 1

SILA ISIKAN BUTIRAN DI BAWAH DENGAN HURUF BESAR DAN KEMAS

UNTUK TUJUAN REKOD. NO K/P MESTILAH DI TULIS DENGAN JELAS.

KELAS : ________________________

1. NAMA : ______________________________________________

2. KETURUNAN : ______________________________________________

3. AGAMA : ______________________________________________

4. TARIKH LAHIR : ______________________________________________

5. TEM.LAHIR : HOSPITAL _____________________________________

6. NO.SIJIL LAHIR : ______ _______________________________________

7. NO.KP : ______________________________________________

8. RUM.SUKAN : ______________________________________________

9. NAMA IBU : ______________________________________________

10. NAMA BAPA : ______________________________________________

11. PEKERJAAN BAPA/IBU: ______________________________________________

12. NO HP : IBU __________________ BAPA _________________

13. NO TEL PEJABAT : ______________________________________________

14. ALAMAT RUMAH : ______________________________________________

______________________________________________

15. PENDAPATAN : i. IBU : _____________________________

ii. BAPA : _____________________________

16. ANAK YATIM : YA TIDAK NYATAKAN ___________________

17. OKU : YA TIDAK NYATAKAN ___________________

18. TINGGAL BERSAMA : IBUBAPA / IBU / BAPA / PENJAGA _________________