PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa ; Paulus Rivaldo

NIM / Tingkat :181114401942
Tanggal / jam pengkajian : 23 September 2020
A. Identitas
1. Nama ibu / keluarga : Ny. p
2. Lahir tanggal/jam :23 September 2020 Jam 11:00 wib
3. Bayi baru lahir : Normal BB sekarang 3000 gram
4. APGAR Score 1 menit : 75 menit : 10
5. Panjang badan : 50 Lingkar kepala 33
Lingkar dada 34
6. Denyut jantung : 130 x/menit pernafasan 40
Suhu 37 bunyi nafas Normal tidak ada wheezing dan ronchi
B. Kepala
1. Ubun / ubun besar : Cembung
2. ubun – ubun kecil : Cembung
3. Sutura : terpisah
4. Cephal hematoma : tidak ada
5. Caput succedenium : tidak ada
6. Moulage :
7. Mata : Posisi sejajar dengan telinga, Kotoran tidak ada
Perdarahan / infeksi tidak ada
8. Telinga : Posisi sejajar dengan mata Kotoran tidak ada
9. Mulut : Palatum Durum tidak ada
Palatum Mole tidak ada ,Gigi tidak ada
10. Hidung : Mukosa lembab
Lubang Hidung 2
11. Pergerakan Leher :-
12. Tanda Lahir : tidak ada

C. Badan
1. Warna Kulit : Pink
2. Pergerakan : aktif
3. Lanugo : Vernix …………………..
4. Mekonium :
5. Dada Simetris : Simetris
6. Perut : Lembek
Bising Usus
Tali Pusat : V. Umb : A. Umb :
D. Tungkai
1. Jari Tangan : : kanan 5 kiri 5
2. Jari Kaki : kanan 5 kiri 5
3. Pergerakan : Aktif
4. Nadi Brachial :
5. Nadi Femoral :
6. Tremor : tidak
7. Rotasi Tungkai :
8. Garis Ekstrimitas : Tangan Kaki ………………..
9. Posisi Kaki : lurus

E. Punggung
1. Flesibilitas Punggung : normal
 2. Simetris

F. Genitalia
1. Pria
a. Penis Epispadia / Hypospadia
b. Testis :
2. Wanita
a. Labia Mayor/Minor : Labia mayora menutup labia minora
b. Pengeluaran :
3. BAB/BAK pertama : 23 september 19:00 wib
G. Reflek
Mengisap : bayi menghisap dengan kuat
Moro : positif
Tonus Leher : ojo[p[p.\[o[o[o[

H. Keadaan Umum
1. Normal : Baik
2. Abonormal :

I. Riwayat Kehamilan
1. Masalah :
2. hamil cukup/lebih/kurang bulan :

J. Riwayat Persalinan
1. Kala I : Jam …………Menit
2. Kala II : ……………………….. Jam …………Menit
3. Kala III : …………………………Jam …………Menit
4. Pecahan Ketuban : …………………………Jam …………Menit
5. Warna Air Ketuban : …………………………Jam ….……...Menit
6. Jenis Persalinan :
a. Normal
b. SC
c. Vakum
d. Forcep
e. Lain – lain
6. Resusitasi : indikasi …………………

K. Pemeriksaan Penunjang :
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

L. Terapi /Pengobatan :
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Samarinda,
Yang Melakukan Pengkajian,

( )
I. DATA FOKUS
A. Data Subyektif :
Ds : pasien mengatakan bayi lahir 23 September 2020 Jam 11:00 wib
Ds : ibu pasien mengatakan asinya sudah keluar
Ds :ibu pasien mengatakan sangat senang karna bayinya sudah lahir

B. Data Obyektif :
DO : Asi sudah keluar
DO : ibu pasien tampak senang
DO : BB bayi sekarang 3000 gram

II. ANALISA DATA

Pengelompokan data Masalah Penyebab
Resiko terjadi perubahan Hipotermi/hipertermi
suhu tubuh, terpapar suhu
Ds : pasien lingkungan rendah
mengatakan bayi lahir
23 September 2020
Jam 11:00 wib
Ds : ibu pasien
mengatakan asinya
sudah keluar
Ds :ibu pasien
mengatakan sangat
senang karna bayinya
sudah lahir

DO : S: 37 c,
RR:40x/menit, N:
130x/menit

Payudara membesar, Menyusui efektif

Ds : pasien alveoli mulai terisi ASI,
mengatakan bayi lahir puting menonjol
23 September 2020
Jam 11:00 wib
Ds : ibu pasien
mengatakan asinya
sudah keluar
Ds :ibu pasien
mengatakan sangat
senang karna bayinya
sudah lahir

DO : Asi sudah keluar

DO : ibu pasien
tampak senang
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Hipotermi/hipertermi b.d Resiko terjadi perubahan suhu tubuh, terpapar suhu

lingkungan rendah.
2. menyusui b.d efektif Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI, puting menonjol

VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari / tanggal / No Diagnosa (S.O.A.P)
jam
23 September (0131)
2020 Hipotermia
13:00 S:-
O: suhu bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-
tanda hipotermi
Suhu: 37 c, RR:40x/menit, N: 130x/menit

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

D.0028
Menyusui S: -
efektif O: bayi dapat menyusi asi ibu tidak ada kelain pada
mulut bayi
A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan
V. RENCANA PERAWATAN
Nama klien :
Ruang :
Umur :
No. Reg :
Diagnosa medis : hipotermia dan menyusi efektif

Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tindakan

Keperawatan
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan Observasi
tindakan 1. monitor suhu tubuh
23 Hipotermia b.d keperawatan selama 2. identifikasi penyebab
September Resiko terjadi 3x24 jam maka hipotermia (mis tepapar
2020 perubahan suhu diharapkan pasien suhu lingkungan
13:10 tubuh, terpapar suhu terhindar dari rendah)
lingkungan rendah. ketidak seimbangan 3. monitor tanda gejala
suhu tubuh: penyebab hipotermia
-suhu 36,5-37,5 C Terapeutik
-RR: 30-60x/menit 1. sediakan lingkungan
-HR: 120-140 yang hangat (misalkan
x/menit atur suhu ruangan,
-warna kulit merah inkubator)
muda Edukasi
-hidrasi adekuat
-tidak menggigil
-bayi tidak latergi

Observasi
1. identifikasi
menyusui b.d efektif Setelah dilakukan kebutuhan laktasi bagi
Payudara membesar, tindakan ibu pada antenatal,
alveoli mulai terisi keperawatan selama intranatal dan postnatal
ASI, puting menonjol 3x24 jam maka Terapeutik
diharapkan 1. fasilitasi ibu
pemenuhan asi bayi melakukan IMD
dapat terpenuhi: (inisial menyusui dini.
-Reflek isap baik Edukasi
dan menelan baik 1. jelaskan manfaat
menyusi bagi ibu dan
bayi
2. jelaskan pentingnya
menyussui di malam
hari untuk
mempertahankan dan
meningkatkan produksi
asi
3. jelaskan tanda-tanda
bayi cukup asi (mis.
Berat badan meningkat,
BAK lebih dari 10x
/hari, warna urine tidak
pekat
4. anjurkan ibu
memberikan nutrisi
pada bayi hanya
dengan asi
VI.TINDAKAN DAN EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi

23 September S:-
2020 O: suhu bayi dalam batas
13:20 -Mengukur TTV normal tidak terdapat tanda-
-memandingkan bayi, tanda hipotermi
melakukan tindakan asertif Suhu: 37 c,
dan melakukan perawatan RR:40x/menit, N:
tali pusat 130x/menit

A: masalah teratasi
13:30 -Memakaikan baju, popok
dan gedong pada bayi P: hentikan intervensi

S: -
O: bayi dapat menyusi,
tidak ada kelain pada mulut
bayi, puting menonjol

A: masalah teratasi

P: intervensi di hentikan