MODEL C.

DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KWK

DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR ……………………................ BUPATI DAN WAKIL BUPATI ………………………….. /
WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA *) ……………………………....... TAHUN ……

PROVINSI : ............................... KECAMATAN : ........................

KABUPATEN/KOTA : .............................. DESA/KELURAHAN : ........................
TPS : ........................
Alamat
Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Tanda Tangan/ Cap Jempol
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2
3

4
5

6
7
8
9

10
11

12
13

14
15

16

17
18
19

20
21

22

23
24
25
26
27

28

29
30
Jumlah Laki-Laki 0
Jumlah Perempuan 0
Total 0
Hal … dari ...
31
32
33
34

35
36
37
38
39

40
41
42

43
44
45

46
47

48
49
50
51
52
53

54
55

56
57

58
59

60
Jumlah Laki-Laki 0
Jumlah Perempuan 0
Total 0
*) Coret yang tidak perlu.

Keterangan Status Keterangan disabilitas (12):

perkawinan (7): 1: Disabilitas Fisik
B : Belum Kawin 2: Disabilitas Intelektual
S : Kawin 3: Disabilitas Mental
P : Pernah Kawin 4: Disabilitas Sensorik `

Hal … dari ...