LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Purworejo, tanggal 3 Maret 2016

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I Badan
Kepegawaian Negara
di
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : Eni Susilorini, S.H.
b. NIP : 19750508 200901 2 003
c. Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )
d. Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana
e. Satuan Organisasi : BKD Kabupaten Purworejo
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Purworejo
g. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 8 Mei 1975
h. Agama : Islam
i. Alamat : Pemukti Janan RT 04 RW 04
Ds/Kec. Borobudur, Kabupaten Magelang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 10 November 2011
b. Di Desa/Kec. Borobudur Kabupaten Magelang
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut
di bawah ini :
a. Nama : Ahmad Panggi Sarwo Aji, S.E.
b. NIP :-
c. Pangkat/Golongan ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Satuan Organisasi :-
f. Tanggal lahir : 12 Mei 1975
g. Agama : Islam
h. Alamat : Pemukti Janan RT 04 RW 04
Ds/Kec. Borobudur, Kabupaten Magelang
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Eni Susilorini, S.H.)

NIP. 19750508 200901 2 003