Anda di halaman 1dari 8

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Pengambilan Data :


Enumerator :

A. Identitas subjek dan responden


1. No Responden :
2. Nama anak :
3. Jenis kelamin anak :
4. Tanggal lahir anak :
5. Umur anak :
6. Anak ke :
7. Nama ibu :
8. Alamat :
9. Pekerjaan orang tua
a) Ayah :
b) Ibu :
10. Pendidikan terakhir orang tua :
a) Tidak sekolah/tidak tamat SD b) Tamat SD
c) Tamat SMP d) Tamat SMA
e) Perguruan Tinggi/ Akademik
11. Pendapatan keluarga
a) Ayah :
b) Ibu :
12. No. Telepon :
13. Riwayat penyakit anak (3 bulan terakhir) : TBC/ Pneumonia/ Campak/ Meningitis/
Kanker/ Malaria/ Difteri/ Thyphoid/ Asma/ Lainnya ...............
14. Tinggal bersama dengan :

B. Pengkuran Antropometri
1. Berat badan lahir anak :
2. Panjang badan lahir anak :
3. Berat badan anak saat ini :
I II Rata-Rata
BB
Z-score
KUESIONER RIWAYAT PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1. Apakah saat ini anak ibu diberikan Air Susu Ibu (ASI) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak diberi ASI, apa alasannya ? .................................................................
.............................................................................................................................
3. Jika tidak diberi ASI, makanan/minuman apa yang diberikan ibu kepada
anak ? ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Kapankah anak mulai disusui oleh ibu untuk pertama kali setelah dilahirkan ?
.............................................................................................................................
5. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kuning ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah sebelum disusui untuk pertama kali atau sebelum ASI keluar anak diberi
minuman/ makanan selain ASI?
a. Ya (lanjut ke no 7)
b. Tidak (lanjut ke no 8)
7. Makanan/ minuman apa yang ibu berikan pertama kali setelah melahirkan, sebelum ASI
keluar ? ..........................................................................................
.............................................................................................................................
8. Berapa lama pemberian ASI saja (tanpa tambahan air putih/susu formula
/bubur/pisang/makanan lain): .............................................................................
hari/minggu/bulan
KUESIONER PRAKTIK PEMBERIAN MPASI

A. Waktu pemberian MPASI pertama kali


1. Pemberian MPASI dimulai saat anak berusia ? ......................................... bulan
2. MPASI apa yang pertama kali diberikan kepada
anak ? ......................................................................................................................

B. Jenis MPASI yang diberikan


1. Berapa jenis bahan dasar dalam MPASI yang biasa diberikan kepada
anak ? ...................................................................................................................
2. Bahan dasar apa saja yang digunakan dalam MPASI,
sebutkan ! ......................................................................................................................
3. MPASI seperti apakah yang diberikan kepada anak ?
a. MPASI pabrikan/ instan
b. MPASI buatan ibu/ homemade

C. Frekuensi MPASI yang diberikan


1. Berapa kali dalam sehari anak diberi MPASI ? ............................................ kali

D. Porsi MPASI yang diberikan


1. Berapa sendok pemberian MPASI dalam setiap kali makan
anak ...........................................................................................................sendok

E. Dalam bentuk apakah ibu memberikan MPASI pada anak ?


a. Lumat
b. Lunak
c. Padat

F. Apakah anak masih diberikan Air Susu Ibu (ASI) hingga saat ini ?
a. Ya
b. Tidak

G. Berapa kali anak diberikan ASI dalam sehari ? ........................................... kali


H. Berapa lama bayi menyusu kepada ibu ? ................................................... menit

I. Apakah anak saat ini diberikan susu formula ?


a. Ya
b. Tidak

J. Berapa kali anak diberikan susu formula dalam sehari ? .............................. kali

K. Berapa takaran/porsi susu formula yang diberikan ? ..........................................


KUESIONER RESPONSIVE FEEDING
No. Rekomendasi/Prinsi Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
p
1. Menyuapi langsung 1) Apakah ibu
atau membantu anak mengetahui saat
makan sendiri dan anak merasa
peka terhadap rasa lapar ?
lapar dan kenyang Bila jawaban no
1 iya :
Bagaimana cara
anak
menunjukkan
rasa lapar itu?
(diisi pada kolom
keterangan)
2) Apakah ibu
mengetahui tanda
apabila anak
sudah merasa
kenyang?
3) Apakah ibu
menyuapi anak
secara langsung
(anak berusia 6-
12 bulan) atau
membantu anak
makan sendiri
(usia 13-36
bulan) setiap kali
makan?
2. Memberi makan 1) Apakah ibu
perlahan, sabar dan memberi makan
mendorong anak secara perlahan
untuk makan (Feed dan sabar tanpa
slowly and patiently adanya paksaan?
and encourge your 2) Apakah ibu
child to eat) memberikan
motivasi atau
dorongan kepada
anak untuk
makan tanpa
adanya paksaan?
Bila jawaban no
2 iya: bagaimana
cara ibu
memotivasi anak
untuk makan?
(diisi di kolom
keterangan)
3) Apakah ibu
mencoba
berbagai
kombinasi
makanan, rasa,
tekstur serta cara
agar anak tertarik
untuk makan dan
tidak menolak
makanan yang
diberikan?
3. Respon terhadap 1) Selama waktu
penolakan makan makan, apakah
(Utilize various anak pernah
strategies if a child menolak
refuses food) makanan yang
diberikan?
2) Apakah ibu
memaksa anak
untuk makan jika
anak melakukan
penolakan
terhadap
makanan?
3) Saat anak
menolak
makanan, apa
yang ibu
lakukan? Apakah
ibu mencoba
membujuk anak
tanpa adanya
paksaan?
4) Saat anak
menolak
makanan yang
diberikan,
Apakah ibu
memberikan
pilihan makanan
yang lain?
5) Apakah ibu
memodifikasi
makanan yang
diberikan kepada
anak jika anak
tidak mau
mengonsumsi
makanan?
6) Apakah ibu
membujuk anak
untuk
menghabiskan
makanannya?
4. Memberi makan di 1) Apakah ada
lingkungan yang aman sesuatu yang
(Feed child in a mengganggu atau
protected mengalihkan
environment) perhatian anak
(TV atau teman
sebaya) saat
waktu makan
sehingga anak
kehilangan minat
untuk makan?
2) Bagaimana posisi
anak saat makan?
- Duduk
- Digendong
- Berdiri
3) Jika anak makan
sendiri, apakah
ibu berada di
dekat anak atau
menunggu anak
saat makan?
4) Apakah ibu
membersihkan
tangan terlebih
dahulu sebelum
memberikan
makan ?
5. Waktu makan adalah 1) Apakah selama
waktu untuk belajar waktu makan ibu
dan mengasihi mengajak anak
(Feeding times are berbicara ? Bila
moments of learning jawaban no 1 iya:
and love) apa yang ibu
katakan ? (isi di
kolom
keterangan)
2) Apakah selama
makan ibu
mengajarkan
anak mengenai
manfaat makanan
yang sedang
dimakan?
3) Apakah ibu
memperbolehkan
anak usia 13-36
bulan untuk
belajar makan
sendiri?

FORM RECALL 24 JAM


Nama :
Kode Responden : Hari ke :
Berat
Waktu Menu Bahan Makanan URT
(gram)