FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

“ IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada
BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat). Sehubungan
dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia data kesehatan saya untuk dipergunakan
oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Pernikahan :
No.Peserta BPJS Kes :
No. KTP/ NIK :
Alamat Rumah :
No. HP :
Email :
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama :
Alamat rumah :
No.HP :
Hubungan :
Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun ini belum pernah menggunakan pemeriksaan IVA
(Inspeksi Visual Asetat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

……………., ..........................2014
Yang membuat Pernyataan

(.......................................)
Peserta BPJS Kesehatan
 PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
BUKTI PELAYANAN IVA

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Jenis Pelayanan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..
: ……………………………………………….….

Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat

(……………...................) (………………................….)

PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN

BUKTI PELAYANAN IVA

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Jenis Pelayanan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..
: ……………………………………………….….

Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat

(……………...................) (………………................….)
REKAPITULASI PENGGAJUAN TAGIHAN IVA
NAMA FASKES : PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
JENIS PELAYANAN : PELAYANAN IVA
BULAN PELAYANAN : APRIL 2015

USIA HASIL PEMERIKSAAN TOTAL BIAYA

NO TGL PELAYANAN NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA JENKEL PISA NO HP
(Th) IVA (Rp)

1 14/4/2015 INNA ROHMAH SYAMSIAH 0001539126281 P I 34 085785987855 NEGATIF 25,000

2 21/4/2015 IFFAH NURUL LAILI BADRIYAH 0000109780795 p P 42 081553329809 NEGATIF 25,000
3 21/4/2015 SYARIFA NELLY AMK 0000133449941 p P 33 085231584111 NEGATIF 25,000
4 21/4/2015 RR WIDYA AGUSTININGRUM 0000109782461 p P 31 081330245050 NEGATIF 25,000
5 21/4/2015 YUNI LISTIYAWATI 0000194575116 p I 40 085101815511 NEGATIF 25,000
6 22/4/2015 SUPARMI 0001049422893 p I 50 NEGATIF 25,000
7 23/4/2015 SITI ROBIAH 0000783809627 p I 34 NEGATIF 25,000
8 24/4/2015 SRI SUPARTI 0000783196762 p I 32 085745377724 NEGATIF 25,000
9 28/4/2015 AYOE WIDYANDHIKA K 0000172656281 p P 29 085646488307 NEGATIF 25,000
10 28/4/2015 IKE ERAWATI 0000109781853 p P 37 08155601940 NEGATIF 25,000
11 28/4/2015 IMANA MADYA AMALIA 0000109999653 p P 29 NEGATIF 25,000
12 28/4/2015 IDA FARIDA RUSMIATI 0000109784529 p P 45 081335081251 NEGATIF 25,000
13 28/4/2015 HERNIK PURWATI 0001287559293 p I 25 085649644415 NEGATIF 25,000

Kediri, Mei 2015

TAGIHAN DILAMPIRI Puskesmas Kota Wil. Selatan
1 Hasil pemeriksaan IVA
2 Formulir Permohonan IVA
3 Fotocopy kartu peserta
4 Bukti pelayanan IVA
5 Formulir Pengajuan Klaim (rangkap 3 )
6 Kwitansi Bermatarai (rangkap 3)
7 Rekapitulasi Klaim (rangkap 3)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN : Kolektif NAMA PPK :.........................

JENIS PELAYANAN : Pemeriksaan IVA / PAP SMEAR KODE PPK :.........................
NAMA PENGAJU : Puskesmas Kota Wil. Selatan BLN/ THN PELAYANAN : 11 / 2015
ALAMAT : Jl. Kapt. P Tendean 156 Kediri
TELPON : (0354) 688231

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 Pelayanan IVA 1 Rp. 25.000,-

TOTAL Rp. 25.000,-

Kediri, Desember 2015 ...................................................

Puskesmas Kota Wil. Selatan (Tanggal Disetujui )

(.....................................)
Jabatan
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : PELAYANAN IVA BULAN SEPTEMBER PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN

Kediri, September 2015

Jumlah Rp. 200.000,-

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : PELAYANAN IVA BULAN SEPTEMBER PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN

Kediri, September 2015

Jumlah Rp. 200.000,-