Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : TAMIN
Umur : 34 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DSN. BELOH RT 03 RW. 02 DS. BELOH KEC. TROWULAN KAB. MOJOKERTO

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : ILMIYAH
Umur : 41 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DSN. BELOH RT 04 RW. 02 DS. BELOH KEC. TROWULAN KAB. MOJOKERTO

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan /
Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda Motor dengan Nopol "S 6109 NF" yang dikemudikan oleh Pihak I
(Pertama) dengan Sepeda Motor dengan Nopol "S 4838 NZ" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua)
yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR S 6109 NF " luka Serius yang terjadi di bagian
kepala, yang terjadi Pada Hari Sabtu,10 Oktober 2020 Pukul 06.00 WIB di Jalan Desa Domas Kecamatan
Trowulan. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan
dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah
unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak
dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh
dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai


Mojokerto, 10 Oktober 2020
Pihak I Pihak II

(TAMIN) (ILMIYAH)

Saksi-Saksi                                                         
1. Pramono Adji Wibowo ...............................

2. Agustian Nur Fadlil ...............................

Mengetahui
Kepala Desa Beloh

KARTONO