Nama pasien : Lisa Futri 1

Nama coass : Maulidah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu : 02.03.55

Nama Operator : Maulidah
NIM : 1831111320035
Instruktur : drg. Diana Wibowo. Sp.Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Lisa Futri
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 22 April 2008 / 11 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Pekapuran Raya Gg. Sirih
6. Nama Orang Tua : Hj. Salasiah
7. Pekerjaan Orang Tua : Ibu rumah tangga
8. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Pekapuran Raya Gg. Sirih
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan gigi bawah berjejal. Pasien
ingin merapikan giginya.
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Tidak ada
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB : 140 cm/ 35 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN KLINIS

 Nama pasien : Lisa Futri 2
Nama coass : Maulidah

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : cembung
2. Tipe Muka : ovoid
3. Tipe Kepala : mesosefali
4. Bentuk Muka / Kepala : simetris
5. Tonus Otot Bibir Atas : normal
6. Tonus Otot Bibir Bawah : normal

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal
2. Lidah : Normal (tidak ada kelainan)
3. Palatum : Normal
4. Tonsil : Normal (T1)
5. Frenulum Labialis : Normal (tidak ada peninggian frenulum labialis)
6. OHI : Sedang
7. Fase gigi – geligi : Tetap

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal
3. TMJ : Normal
4. Pola Atrisi : Normal

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 Nama pasien : Lisa Futri 3
Nama coass : Maulidah

 : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi

X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik

Keterangan Rontgenogram : (tidak dilakukan pemeriksaan rontgenogram)

Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola
Rh bawah : Parabola
2. Garis median : Rh atas : Sesuai
Rh bawah : Sesuai
3. Over jet : Gigi 11 dengan 41 = 4 mm
Gigi 21 dengan 31 = -2,5 mm
4. Overbite : Gigi 11 dengan 41 = 2,5 mm
Gigi 21 dengan 31 = 4 mm
5. Crossbite : Ada (gigi 21 terhadap 31,32)
6. Diastema : Tidak ada
7. Relasi oklusi : Klas I Angle
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 30 mm / normal
9. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah:
12 mesiopalatoversi 31 labioversi
13 mesiopalatoversi 32 labioversi
21 palatoversi 42 mesiolinguoversi
43 mesiolinguoversi

10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi
b. Caninus Kanan : Distoklusi
c. Caninus Kiri : Distoklusi
d. Molar Kanan : Neutroklusi
 Nama pasien : Lisa Futri 4
Nama coass : Maulidah

e. Molar Kiri : Neutroklusi

IV ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Sebab-sebab yang tidak diketahui.

11. Pada model (model discrepansy):

Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N
11 = 8 mm N insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 8 mm N
12 = 7 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 7 mm N premolar pertama = 7 mm 24 = 7 mm N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 7 mm N
16 = 10 mm N molar pertama = 10 mm 26 = 10 mm N
Total: 47 mm Total: 47 mm

Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 5 mm N insisiv sentral = 5 mm 41 = 5 mm N
32 = 5 mm N insisiv lateral = 5 mm 42 = 5 mm N
33 = 7 mm >N caninus = 6 mm 43 = 7 mm >N
34 = 7 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 7 mm >N
35 = 7 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 7 mm >N
36 = 10,5 mm >N molar pertama = 10 mm 46 = 10,5 mm >N
Total: 41,5 mm Total: 41,5 mm

Regio 1 Regio 2
 Nama pasien : Lisa Futri 5
Nama coass : Maulidah

Rahang atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 47 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 47 mm
Diskrepansi regio 1 = 0 mm
Regio kanan cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 2 = 47 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 47 mm
Diskrepansi regio 2 = 0 mm
Regio kiri cukup ruang

Regio 3 Regio 4

Rahang bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 41,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 41,5 mm
Diskrepansi regio 3 = 0 mm
Regio kiri cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 4 = 41,5 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 41,5 mm
Diskrepansi regio 4 = 0 mm
Regio kanan cukup ruang
12. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi
Metode Pont :
 Nama pasien : Lisa Futri 6
Nama coass : Maulidah

Jumlah lebar 4 incisivi RA = 30 mm

Indeks Pont = jarak P1-P1 = ∑ I x 100
80
= 30 x 100 = 37,5
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 33,5 mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa
lengkung ini mengalami konstriksi sebanyak 4 mm didaerah premolar.
Konstriksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Indeks Pont = jarak M1-M1 = ∑ I x 100

64
= 30 x 100 = 46,8
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 42 mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa
lengkung gigi ini mengalami distraksi sebanyak 4,8 mm di daerah molar.
Konstriksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Metode Bolton:
Untuk mengetahui seberaopa besar diskrepansi pada rahang atas dan bawah maka
digunakan metode rasio keseluruhan bolton.
Jumlah m-d gigi M1-M1 mandibula x 100% = 91,3%
Jumlah m-d gigi M1-M1 maksila
83 x 100% = 88,29 % (<91,3%)
94

Berdasarkan perhitungan diketahui bahwa nilai rasio keseluruhan bolton kurang dari 91,3%
yang berarti terjadi diskrepasi pada rahang atas.
Tabel Bolton RB 83-> 91 RA
RA pasien 94
Selisih 94-91 = 3 mm

Untuk mengetahui seberapa besar diskrepasi pada rahang atas dan rahang bawah maka
digunakan metode rasio anterior bolton.
Jumlah m-d gigi C-C mandibula x 100% = 77,2%
Jumlah m-d gigi C-C maksila
 Nama pasien : Lisa Futri 7
Nama coass : Maulidah

34 x 100% = 73,91% (<77,2%)

46

Berdasarkan perhitungan diketahui bahwa nilai rasio anterior bolton kurang dari 77,2% yang
berarti terjadi diskrepansi rahang atas:
Tabel bolton RB 34 -> 44,0 RA
RA pasien 46
Selisih 46- 44,0 = 2

Pemeriksaan Sagital - Transversal

Pemeriksaan Sagital
Rahang Atas
 Gigi 22 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 12
 Gigi 23 menjauhi midline 1 mm dibandingkan gigi 13
 Gigi 24 menjauhi midline 1 mm dibandingkan gigi 14
Rahang Bawah
 Gigi 44 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 34
 Gigi 45 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 35
 Gigi 46 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 36
 Gigi 47 menjauhi midline 5 mm dibandingkan gigi 37

Pemeriksaan Transversal
Rahang Atas
 Gigi 11 lebih ke anterior 4 mm dibandingkan gigi 21

Rahang Bawah
 Gigi 31 lebih ke anterior 4 mm dibandingkan gigi 41
 Gigi 32 lebih ke anterior 2 mm dibandingkan gigi 42
 Gigi 43 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 33
 Gigi 44 lebih ke anterior 2 mm dibandingkan gigi 34
 Gigi 45 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 35
 Gigi 46 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 36
 Gigi 47 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 37
 Nama pasien : Lisa Futri 8
Nama coass : Maulidah

V. DIAGNOSA
Maloklusi Angle Kelas I

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan menggunakan plat aktif orthodontic lepasan.

VII. RENCANA PERAWATAN

a. Rahang Atas
1. Protraksi gigi 21 sebanyak ±4,5 mm ke arah labial menggunakan kantilever ganda, kemudian
lakukan observasi peninggian gigitan, peninggian gigitan di bagian posterior pada daerah gigi
16 dan 26 setinggi 2 mm untuk membebaskan gigi 21 yang terjebak di palatal agar dapat di
protraksi. Jika crossbite sudah terkoreksi, maka peninggian gigitan dihilangkan.
2. Protraksi mesial gigi 12 sebanyak 1 mm ke arah labial menggunakan kantilever tunggal.
3. Protraksi mesial gigi 13 sebanyak 1 mm ke arah labial menggunakan kantilever tunggal.
4. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis Hawley
untuk mencegah relaps.

b. Rahang Bawah
1. Retraksi gigi 31 sebanyak ± 4,5 mm ke arah lingual menggunakan busur labial. Retraksi gigi
32 sebanyak ±2 mm ke arah lingual menggunakan busur labial. Setiap aktivasi busur labial
kurangi akrilik bagian lingual pada gigi 31 dan 32 agar tidak menghalangi pergerakan gigi.
2. Protraksi mesial gigi 42 sebanyak 2 mm ke arah labial menggunakan simple spring.
3. Protraksi mesial gigi 43 sebanyak 1 mm ke arah labial menggunakan kantilever tunggal.
4. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis Hawley
untuk mencegah relaps.

VIII. DESAIN ALAT

Rahang Atas
5
3
 Nama pasien : Lisa Futri 9
Nama coass : Maulidah

4
Keterangan :

1 : plat akrilik
2 : klamer adam (0,7 mm)
3 : busur labial (0,7 mm)
4 : kantilever tunggal (0,6 mm)
2
5 : kantilever ganda (0,6 mm)

Rahang Bawah

Keterangan :

1 : plat akrilik
1
2 2 : klamer adam (0,7 mm)
3 : busur labial (0,7 mm)
4 : simple spring (0,6 mm)
5 : kantilever tunggal (0,6 mm)

3
5 4
 Nama pasien : Lisa Futri 10
Nama coass : Maulidah

LISA FUTRI

11 TAHUN

PELAJAR