Nama Pasien
Tanggal Lahir
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
□ Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif
DS :
DO :
□ Penurunan suara
nafas
□ Cyanosis
□ Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
□ Kesulitan berbicara
□ Batuk, tidak efektif
atau tidak ada
□ Produksi sputum
□ Gelisah
□ Perubahan frekuensi
dan irama nafas
□
□
□ Pola Nafas tidak efektif
DS :
DO :
□ Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
□ Menggunakan otot
pernafasan tambahan
□ Pernafasan pursed-lip
□ Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
□ Penurunan kapasitas
vital
□ Respirasi: < 11 – 24 x
Nomor Rekam Medis
TUJUAN INTERVENSI PARAF&
NAMA
Tujuan : □ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan □ Berikan O2 ……l/mnt, Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka bersihan jalan nafas □ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Meningkat □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kriteria Hasil : □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Nama&ttd
□ Pasien dapat menerapkan batuk efektif □ Berikan bronkodilator : perawat:
□ Produksi sputum menurun. □ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
□ Mengi menurun. □ Monitor respirasi dan status O2
□ Wheezing menurun □ Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
□ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
□ Mekonium (pada neonatus) menurun.
peralatan : O2, Suction, Inhalasi
□ Dispnea menurun.
□ Sianosis menurun.
□ Gelisah menurun.
□ Frekuensi nafas membaik.
□ Pola nafas membaik.
Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka pola nafas membaik.  Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Kriteria Hasil :  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Nama&ttd
 Tekanan ekspirasi meningkat. Terapeutik : perawat:
 Tekanan inspirasi meningkat.  Posisikan semi fowler atau fowler
 Dispnea menurun.  Berikan minum air hangat
 Penggunaan otot bantu nafas menurun.  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun. Edukasi :
 Ortopnea menurun.  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak ada
kontraindikasi
 Pernafasan cuping hidung menurun.
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Frekuensi napas membaik. Kolaborasi :
 Kedalaman nafas membaik.  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
 Ekskursi dada membaik. jika perlu
 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

/mnt

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&NA

KEPERAWATAN MA
□ Resiko nutrisi kurang dari Tujuan : Observasi :
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi status nutrisi Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka status nutrisi membaik.  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
DS :  Identifikasi makanan yang disukai
Kriteria Hasil :  Monitor asupan makan
DO :  Porsi makanan yang dihabiskan meningkat.  Monitor berat badan
 Nafsu makan menurun  Berat badan membaik. Terapeutik Nama&ttd
 Gg Menelan  Indeks Masa Tubuh (IMT) membaik.  Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu perawat:
 Gg. Mengunyah  Frekuensi makanan membaik.  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Gg pencernaan  Nafsu makan membaik. dengan keinginan pasien
 Asupan makanan  Bising usus membaik.  Berikan makanan tinggi kalori, tinggi protein, tinggi serat
berkurang Edukasi
 Lemas, lesu  Jelaskan tentang pentingnya nutrisi kebutuhan tubuh
 Stress Kolaborasi
 Berat badan menurun  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
minimal 10% nyeri, antiemetik), jika perlu
 Pucat  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 Sariawan dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

□ Hipertermi Tujuan : Observasi
DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka Termoregulasi membaik lingkungan panas, penggunaan inkubator pada bayi)
DO :  Monitor suhu tubuh
□ Dehidrasi Kriteria Hasil :  Monitor kadar elektrolit
□ S: ≥ 37,5  Mengigil menurun.  Monitor haluaran urin
□ Kulit memerah  Kulit merah menurun. Terapeutik Nama&ttd
□ Takipnue  Akrosianosis menurun.  Longgarkan atau lepaskan pakaian perawat:
□ Takikardia  Pucat menurun.  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
□ Menggigil  Takikardi menurun.  Berikan cairan oral
□ Bradikardi  Takipnea menurun.  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
 Bradikardi menurun. hiperhidrosis (keringat berlebih)
□ Akral dingin
 Hipoksia menurun.  Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau
□ Pucat
 Suhu tubuh membaik. kompres pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
□ Hipoksia  Pengisian kapiler membaik.  Anjurkan pasien tirah baring
 Ventilasi membaik.  kolaborasi dalam pemberian cairan intravena dan antipiretik
 jika perlu
 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&

KEPERAWATAN NAMA
□ Diare Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan □ Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi gastointestinal, Tgl/jam:
DS : selama ..... x 24 jam, maka eliminasi fekal iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, ansietas,
membaik. stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
DO : □ kaji frekuensi defekasi dan konsistensi feses Nama&ttd
Kriteria Hasil : □ Monitor TTV perawat:
□ defekasi lebih dari 3  Kontrol pengeluaran feses meningkat. □ Monitor intake dan output
kali dalam 24 jam  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun. □ Monitor tanda tanda kekurangan cairan
□ feses lembek atau  Mengejan saat defekasi menurun. □ kaji nyeri dan kram abdomen
cair  Distensi abdomen menurun. Terapeutik
□ bising usus  Nyeri abdomen menurun.
□ berikan asupan cairan oral
meningkat  Kram abdomen menurun.
□ berikan pasien makanan lunak
□ nyeri/kram abdomen  Konsistensi feses membaik.
 Frekuensi defekasi membaik. □ anjurkan pasien makan dalam porsi kecil tapi sering
□ lemas kolaborasi
 Peristaltik usus membaik
□ kolabolarasi dalam pemberian cairan intravena
□ kolabolasi dalam pemberian antimotilitas, antispasmodis, dan
pengeras feses

□ Konstipasi Tujuan : Obervasi : Tgl/jam:

DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
selama ..... x 24 jam, maka eliminasi fekal  Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi, konsistensi,
membaik. volume) Nama&ttd
DO :  Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi atau impaksi perawat:
□ defekasi kurang dari Kriteria Hasil : Terapeutik :
2 kali semingu  Kontrol pengeluaran feses meningkat  Berikan air hangat setelah makan
□ pengeluaran feses  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Sediakan makan tinggi serat
lama dan sulit  Mengejan saat defekasi menurun Edukasi :
□ mengejan kuat saat  Distensi abdomen menurun  Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
defekasi  Teraba massa pada rektal menurun  Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan
□ feses keras  Urgency menurun pembentukan gas
□ peristaltik usus  Nyeri abdomen menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontra
menurun indikasi
 Kram abdomen menurun
□ Kolaborasi :
 Konsistensi feses membaik
 Kolaborasi pemberian obat supositoria anal,jika perlu
 Frekuensi defekasi membaik
 Peristaltik usus membaik
 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&

KEPERAWATAN NAMA
□ Anxietas, Kurang Tujuan : Observasi :
Pengetahuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka ansietas berkurang,
Edukasi
DS :  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang Nama&ttd
DO :  pasien mampu mendeskripsikan kecemasan tepat. perawat:
 pasien paham tentang proses penyakit  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
□ ketidakakuratan  pasien paham tentang pengobatan dan dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, perawatan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
□ perilaku tidak sesuai  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
 pasien tampak lebih bersemangat
□ kurang pengetahuan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
 pasien tampak lebih tenang yang tepat
□ tampak gelisah
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
□ tampak cemas
dengan cara yang tepat
□
Kolaborasi

□ Penjelasan tentang perawatan dan pengobatan

□ Gangguan Pola Tidur Tujuan : Obervasi : Tgl/jam:

DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/ atau psikologis)
 Mengeluh sulit tidur selama ..... x 24 jam, maka pola tidur membaik.  Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
 Mengeluh sering terjaga (mis, kopi, teh, alcohol, makanan mendekati waktu tidur, minum
 Mengeluh tidak puas Kriteria Hasil : banyak air sebelum tidur)
tidur  Keluhan sulit tidur menurun Terapeutik : Nama&ttd
 Mengeluh pola tidur  Keluhan sering terjaga menurun  Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, perawat:
berubah  Keluhan tidak puas tidur menurun matras, dan tempat tidur)
 Mengeluh istirahat tidak  Keluhan pola tidur berubah menurun  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
cukup  Keluhan istirahat tidak cukup menurun  Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
 Kemampuan beraktivitas meningkat pengaturan posisi, terapi akupresur)
DO :  Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/ atau tindakan untuk
□ Lemas menunjang siklus tidur- terjaga
□ Peningkatan/penurunan Edukasi :
tekanan darah  Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
□ Kemampuan beraktifitas  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
menurun Kolaborasi :
□  Kolaborasi pemberian obat tidur,jika perlu
□
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&
 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

KEPERAWATAN NAMA
□ Gangguan Rasa Nyaman Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi factor penyebab rasa tidak nyaman Tgl/jam:
DS : selama ..... x 24 jam, maka Status Kenyaman  Monitor rasa tidak nyaman yang di rasakan pasien
□ Mengeluh tidak nyaman Meningkat.  Monitor vital sign
□ Terapeutik
□ Kriteria Hasil :  Ciptakan lingkungan yang tenang tanpa gangguan dengan
 Pasien mampu mendeskripsikan rasa pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan Nama&ttd
DO : ketidak nyamanan  Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik perawat:
 Gelisah  Pasien tampak lebih bersemangat atau tindakan medis lain, jika sesuai
 Mengeluh sulit tidur  Pasien tampak lebih tenang  Kendalikan faktor lingkungan penyebab rasa tidak nyaman (mis.
 Tidak mampu rileks  Rileks meningkat bau tidak sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak
 Mengeluh kedinginan/  Keluhan tidak nyaman menurun menyenangkan)
kepanasan  Gelisah menurun Edukasi
 Merasa gatal  Keluhan sulit tidur menurun  Jelaskan tujuan,mamfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
 Mengeluh mual  Keluhan tidak nyaman menurun tersedia (mis. Musik, meditasi, nafas dalam, relaksasi otot
 Mengeluh lelah progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang di pilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang di pilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Nafas dalam,
peregangan,atau imajinasi terbimbing)
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik/ sesuai gejala
□ Nyeri: Akut Tujuan : Obervasi : Tgl/jam:
DS : Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
□ Mengeluh Nyeri selama ..... x 24 jam, maka Tingkat Nyeri intensitas nyeri
□ Menurun.  Identifikasi skala nyeri
□ Kriteria Hasil :  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
DO :  Keluhan nyeri menurun Terapeutik Nama&ttd
□ Skala nyeri:  Meringis menurun  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri perawat:
□ Tampak meringis  Sikap protektif menurun (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, blofeedback,
□ Bersikap protektif (mis,  Gelisah menurun terapi pijat, aroma terapi, tekhnik imajinasi terbimbing,
waspada, posisi  Perasaan takut mengalami cedera berulang kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
menghindar nyeri) menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu di
□ Gelisah  Frekuensi nadi membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Pola napas membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Pola tidur terganggu
Kolaborasi :
□ Frekuensi nadi meningkat  Tekanan darah membaik
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
□ Sulit tidur
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&
 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

KEPERAWATAN NAMA
□ Resiko Infeksi Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi factor penyebab infeksi Tgl/jam:
DS : selama ..... x 24 jam, maka tingkat infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
□ Pasien mengeluh nyeri menurun  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
□ Pasien mengeluh panas, Kriteria Hasil : Terapeutik
□  Pasien tampak lebih tenang, rileks  Ciptakan lingkungan yang tenang tanpa gangguan dengan
□  Kemerahan menurun pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan Nama&ttd
 Suhu tubuh dalam batas normal  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan perawat:
DO :  Nyeri menurun lingkungan pasien
 Gelisah  Periode menggigil menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien Berisiko tinggi
 Muncul kemerahan,  Kadar sel darah putih membaik Edukasi
teraba panas  Kultur darah membaik  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Pasien tampak meringis  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Suhu tubuh meningkat  Ajarkan etika batuk
 Hasil laboratorium  Anjunrkan meningkatkan asupan nutrisi
leukosit :  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kultur Darah: Kolaborasi
  Kolaborasi dalam pemberian terapi / sesuai gejala

□ Gangguan integritas Tujuan : Obervasi : Tgl/jam:

kulit/jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan
DS : selama ..... x 24 jam, maka Integritas kulit dan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
□ jaringan meningkat. lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
□ Terapeutik
□ Kriteria Hasil :  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Nama&ttd
DO :  Kerusakan jaringan menurun  Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit perawat:
□ Skala nyeri:  Kerusakan lapisan kulit menurun kering
□ Tampak meringis  Nyeri menurun  Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan hipoalergenik pada
□ Kerusakan jaringan dan/  Kemerahan menurun kulit sensitive
atau lapisan kulit  Hematoma menurun  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
□ Ruam  Nekrosis menurun  Anjurkan minum air yang cukup
 Abrasi kornea menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
□ kemerahan
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
□  Suhu kulit membaik
Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian terapi jika perlu
 Kolaborasi prosedur debridemen (mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI PARAF&

 Nama Pasien

Tanggal Lahir

Nomor Rekam Medis

KEPERAWATAN NAMA
□ Ketidakstabilan kadar Tujuan : Observasi :
gula darah Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia/hiperglikemia Tgl/jam:
selama ..... x 24 jam, maka kadar gula darah  Identikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
DS : dalam batas normal  Monitar kadar glukosa darah, jika perlu
□ Mengeluh pusing Kriteria Hasil :  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis, poliuria, polidipsi,
□ Mengeluh lemas  Mengantuk menurun poli fagia, kelemahan, malas pandangan kabur, sakit kepala)
□  Pusing menurun  Monitor intake dan ouput cairan Nama&ttd
 Lelah/ lesu menurun Terapeutik perawat:
DO :  Gemetar menurun  Berikan karbohidrat sederhana jika perlu
 Mengantuk  Berkeringat menurun  Berikan asupan cairan oral
 Gemetar  Kadar glukosa dalam darah membaik  Berikan karbohidrat komplet dan protein sesuai diet
 Berkeringat  
 Hasil laboratorium gula Edukasi
darah :  Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
 Jelaskan interaksi diet, insulin/ agen oral, dan olah raga
 Ajurkan olah raga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dekstro, jika perlu
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Perlu Kolaborasi pemberian cairan, IV jika perlu
□ Resiko ketidakseimbangan Tujuan : Obervasi : Tgl/jam:
cairan dan elektrolit Setelah dilakukan intervensi keperawatan  Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi,
DS : selama ..... x 24 jam, maka cairan dan elektrolit akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
□ dalam batas normal tekanan darah)
□ Kriteria Hasil :  Monitor berat badan
□  Asupan cairan meningkat  Monitor kadar elektrolit Nama&ttd
DO :  Haluaran urin normal  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, perawat:
□ Asupan cairan menurun  Kelembaban membrane mukosa Cl, berat jenis urin, BUN)
□ Urin menurun meningkatmukosa lembab  Monitor status hemodinamik
□ Mukosa kering  Edema menurun Terapeutik
□ Edema  Dehidrasi menurun  Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Tekanan darah membaik Kolaborasi :
□ Tekanan darah menurun
 Denyut nadi radial membaik  Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Mata cekung
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
□ Turgor kulit jelek  Membran mukosa membaik

□ Penurunan berat badan  Mata cekung membaik

 Turgor kulit membaik
 Berat badan membaik