SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Alfredz Imanuel Yosua Pattiwael
NIM : 111.170.010
Jurusan/Fak. : Teknik Geologi/ Teknologi Mineral
Dengan ini menyatakan,
1. Sudah membaca dengan seksama dan memahami Buku Pedoman KKN dan Buku
Petunjuk Teknis Kuliah Kerja Nyata (KKN) di masa adaptasi kebiasaan baru
ditengah pandemi covid-19, yang disusun oleh LP2M UPN “Veteran” Yogyakarta
2. Sanggup menyerahkan berkas persyaratan sesuai waktu yang telah ditetapkan
3. Sanggup untuk tidak mengundurkan diri apabila telah mendaftar sebagai calon
peserta KKN.
4. Bersedia mentaati protokol kesehatan covid-19 dari Kemenkes dan yang berlaku di
lokasi KKN
5. Bersedia berkoordinasi dengan pemangku wilayah dilokasi KKN, mahasiswa
kelompok KKN dan menjadwalkan bimbingan KKN bersama DPL minimal 1 pekan
1 kali secara daring
6. Berjanji dengan sepenuh hati akan mentaati semua tata tertib yang ada di Buku
Pedoman KKN dan Buku Petunjuk Teknis Kuliah Kerja Nyata (KKN) di masa
adaptasi kebiasaan baru ditengah pandemi covid-19
7. Bersedia mendapat sangsi jika melanggar ketentuan dari tata tertib, sesuai dengan
peraturan yang berlaku di UPN “Veteran” Yogyakarta
8. Bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib jika melanggar aturan
perundangan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan

dari siapapun.

Yogyakarta, 13 Oktober 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan,

Dosen Wali,

Dr. Ir. Jatmika Setiawan, M.T. Alfredz Imanuel Yosua Pattiwael