SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )

BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 – Fax. (0333) 414070 Banyuwangi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS/OBSTETRI)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny. X
b. Umur : 33 tahun
c. Jenis Kelamin : wanita
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : jawa
f. Alamat : kabat
g. Pekerjaan : irt
h. Nomor Register :-
i. Tanggal MRS :-
j. Tanggal Pengkajian :-
k. Diagnosa Medis : G1 P0 A0 uk 38 Mggu dengan HIV

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. x
b. Umur : 36 tahn
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Pendidikan : s1
g. Status Perkawinan: menikah
h. Suku Bangsa : jawa
i. Alamat : kabat

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Klien mengatakan alasan awal masuk rumah sakit untuk melaksankan anc

b. Keluhan saat Pengkajian

klien mengatakan pusing, sering demam, batuk sudah 3 minggu ini dan ada sariawan dan
susah makan, ada keputihan yang berbau sudah 2 minggu ini.

3. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
 klien mengatakan sedang hamil anak pertama, anc pertama di puskesmas usia kehamilan
8 minggu, kemudian saat dilaksanakan check lab dan hasilnya + hiv, 1 minggu yang
lalu, klien disarankan untuk melahirkan dengan cara operasi karena pasien hiv dan
kehamilannya sudah cukup bulan
b. Riwayat Intranatal/ Persalinan
-
c. Riwayat Post Natal
-
d. Riwayat Bayi Baru Lahir
-
4. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid
pasien mengatakan haid terakhir 20/7/2019, HPL : 27/4/2020

b. Riwanyat Perkawinan
menikah 1 kali

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1 Hamil ini - - -

d. Riwayat KB
klien tidak pernah menggunakan kb

e. Kelainan Sistem Reproduksi

tidak ada kelainan system reproduksi

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita hiv, penyakit hiv di dapatkan saat bekerja di luar negeri.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
pasien merasa terppukul dengan keadaannya
b. Aspek Sosial
-

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan pasien dan
keselamatan anaknya
Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
 1). Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk bervariasi
2). Saat Sakit
Pasien mengatakan susah selama sakit dan terdapat sariawan
b. Pola Eliminasi (di isi normal saja )
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
klien mengetekan tidak memiliki masalah buang air besar
b). Saat Sakit
selama sakit, klien buang air besarseperti biasa
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
klien mengatakan tidak memiliki kelainan saat berkemih
b). Saat Sakit
klien mengatakan BAK normal, warna kuning-jernih,
c. Pola Kebersihan diri (di isi normal saja )
1). Sebelum Sakit
Klie mengatakan sehari mandi 2-3 kali
2). Saat Sakit
Klien mengatakaan tetap mani selama sakit
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain (di isi normal saja )
1). Sebelum Sakit
-klien mengatakan sehari-hari klien beraktiitas sebagai ibu rumah tangga
2). Saat Sakit
-klien mengatakan selama sakit porsi bekerjanya di urangi
e. Pola Istirahat dan Tidur (di isi normal saja )
1). Sebelum Sakit
Klien meengatakan tidur sekitar 8-10 jam shari
2). Saat Sakit
Kiln mengatakan selama sakit klien lebih banyak beristirahat dan tidur

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
kesadaran : Composmentis
a. Tanda – tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 23 x/menit Suhu : 38,30 C
BB : 55kg TB :-
LL : 27 cm LK :-

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi
2). Hidung
Simetris tidak tampak adanya polip
3). Telinga
Tidak tampak adanya sermen berlebih
4). Mata
Konjungtiva merah muda, sclera anikterik
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Tampak adanya sariawan di daerah mulut
6). Leher dan Tenggorokan
Leher simetris, tidak terrdapat nyeri tekan
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Ekspansi dada simetris, tidak tampak adanya benjolan
(2). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
(3). Perkusi
Suara dada sonor
(4). Auskultasi
Terdengar suara nafastambahan ronchi
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
(2). Palpasi
Detak jantung teraba normal
(3). Perkusi
-
(4). Auskultasi
Tidak terdengar suara mumur

8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris, tidk tampak adanya lesi, hiperpigmentasi areola, putting menonjol
(b). Palpasi
 Tidak teraba adanya benjoln dan nyeri tekan
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidk tampak luka bekas operasi
(b). Auskultasi
Djj 120 x/menit
(c). Palpasi
Letak kepala, PUKA, TFU : 3 jari di bawah proc. xipodeus
(d). Perkusi
Suara perut redup
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Tampak simetris
11). Genetalia dan Anus
Pasien mengatakan ada keputihan yang berbau sudah 2 minggu in
12). Pemeriksaan Neurologi
GCS 456, compos mentis

8. Pemeriksaan Penunjang

HB : 10 gr/dl
HIV : positif

9. Penatalaksanaan
-

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

-

11. Genogram

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. X
No. Register :
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : hipertermi
1. Pasien mengatakan sering demam, Virus masuk ke Dalam
batuk sudah 3 minggu tubuh
DO :
TD: 110/70 N, Menyerang limfosit
N :80 x/m,
Menginfeksi limfosit
R : 23 x/m,
Imun menurun
S : 38,3o C
hipertermi
DS : Keletihan Anemia
1. pasien mengatakan pusing
Aliran daraah perifer
DO : menurun
1. Hb : 10 gr/dl
Penurunan transport
2. Ku tampak lemah oksigen ke jaringan

Metabolism aerob menurun

dan anaerob meningkat

Keletihan
DS : Bersihan jalan
1. batuk sudah 3 minggu ini nafas tidak efektif Anemia
DO :
1. terdengar suara ronchi Penurunan imunitas
2. HB 10 gr/dl
Resiko infeksi
O
3. S : 38,3 C
DS : Ketidakseimbangan
1. Pasien mengeluh nafsu makan menurun
nutrisi kurang dari
DO :
1. Tampak ada sariawan kebutuhan tubuh
2. Bb : 55 kg
DS : Cemas
1. Pasien mengatakann merasa terpukul
dengan keadaannya
DO :
-

DAFTAR MASALAH (menyesuaikan dengan revisi di analisa data, tidak

melupakan daftar prioritas masalah

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1. Hipertermi b/d proses penyakit

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Obstruksi jalan
 nafas : banyaknya mukus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis
4. Keletihan b/d anemia
5. Cemas bb/d kurang pengetahuan dan hospitalisasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(menyesuaikan dengan revisi di analisa data

Nama Pasien :
No. Register :
N TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O
1 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal   Suhu tubuh dalam rentang normal   Monitor suhu sesering mungkin
  Nadi dan RR dalam rentang normal   Monitor IWL
Batasan Karakteristik:   Tidak ada perubahan warna kulit   Monitor warna dan suhu kulit
         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal dan tidak ada pusing, merasa   Monitor tekanan darah, nadi dan RR
         serangan atau konvulsi (kejang) nyaman   Monitor penurunan tingkat kesadaran
         kulit kemerahan   Monitor WBC, Hb, dan Hct
         pertambahan RR   Monitor intake dan output
         takikardi   Berikan anti piretik
         saat disentuh tangan terasa hangat   Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan :   Selimuti pasien
-          penyakit/ trauma   Lakukan tapid sponge
-          peningkatan metabolisme   Berikan cairan intravena
-          aktivitas yang berlebih   Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
-          pengaruh medikasi/anastesi   Tingkatkan sirkulasi udara
-         ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk   Berikan pengobatan untuk mencegah
berkeringat terjadinya menggigil
-          terpapar dilingkungan panas
-          dehidrasi Temperature regulation
-          pakaian yang tidak tepat   Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
 sign
2 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi   Respiratory status : Airway patency   Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk   Aspiration Control   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning.
Kriteria Hasil :   Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif suctioning
-         Dispneu, Penurunan suara nafas dan suara nafas yang bersih, tidak   Minta klien nafas dalam sebelum suction
-         Orthopneu ada sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
-         Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu   Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
-         Kelainan suara nafas (rales, wheezing) bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
-         Kesulitan berbicara pursed lips)   Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
-         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten tindakan
-         Mata melebar (klien tidak merasa tercekik, irama   Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
-         Produksi sputum nafas, frekuensi pernafasan dalam dalam setelah kateter dikeluarkan dari
-         Gelisah rentang normal, tidak ada suara nafas nasotrakeal
-         Perubahan frekuensi dan irama nafas abnormal   Monitor status oksigen pasien
 Mampu mengidentifikasikan dan   Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
Faktor-faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat suksion
-         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, menghambat jalan nafas   Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
perokok pasif-POK, infeksi pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
-         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia saturasi O2, dll.
 dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
     Pasang mayo bila perlu
      Lakukan fisioterapi dada jika perlu
      Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
       Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
       Lakukan suction pada mayo
       Berikan bronkodilator bila perlu
       Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
       Monitor respirasi dan status O2
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :
  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake   Kaji adanya alergi makanan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
  Adanya peningkatan berat badan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan dibutuhkan pasien.
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal   Berat badan ideal sesuai dengan   Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari tinggi badan Fe
RDA (Recomended Daily Allowance)   Mampu mengidentifikasi kebutuhan   Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi dan vitamin C
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk   Tidak ada tanda tanda malnutrisi   Berikan substansi gula
menelan/mengunyah   Tidak terjadi penurunan berat badan   Yakinkan diet yang dimakan mengandung
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti tinggi serat untuk mencegah konstipasi
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah   Berikan makanan yang terpilih ( sudah
makanan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan   Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa makanan harian.
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan   Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-    Miskonsepsi   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup   Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
-    Keengganan untuk makan nutrisi yang dibutuhkan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
Nutrition Monitoring
  BB pasien dalam batas normal
  Monitor adanya penurunan berat badan
  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
  Monitor lingkungan selama makan
  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak
selama jam makan
  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
  Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake nuntrisi
   Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Keletihan berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: kecemasan, gaya hidup yang  Activity Tollerance Energy Management
membosankan, depresi, stress  Energy Conservation  Monitor respon kardiorespirasi terhadap
 Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan,  Nutritional Status: Energy aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
suhu Setelah dilakukan tindakan keperawatan diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
 Situasi: Kejadian hidup yang negatif,  selama …. kelelahan pasien teratasi dan jumlah respirasi)
 Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, dengan kriteria hasil:  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.  Kemampuan aktivitas adekuat pasien
DS:  Mempertahankan nutrisi adekuat  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
 Gangguan konsentrasi  Keseimbangan aktivitas dan nyeri selama bergerak dan aktivitas
 Tidak tertarik pada lingkungan istirahat  Monitor intake nutrisi
 Meningkatnya komplain fisik  Menggunakan tehnik energi  Monitor pemberian dan efek samping obat
 Kelelahan konservasi depresi
 Secara verbal menyatakan kurang energi  Mempertahankan interaksi sosial  Instruksikan pada pasien untuk mencatat
DO:  Mengidentifikasi faktor-faktor tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Penurunan kemampuan fisik dan psikologis yang  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
 Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas menyebabkan kelelahan untuk mencegah kelelahan
 Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah  Mempertahankan kemampuan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
tidur untuk konsentrasi dengan proses penyakit
 Kurang energi  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas meningkatkan intake makanan tinggi energi
fisik  Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan
 aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksas

5 cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan NOC : NIC :

hospitalisasi   Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :   Coping          Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :          Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak   Klien mampu mengidentifikasi dan pelaku pasien
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan mengungkapkan gejala cemas          Jelaskan semua prosedur dan apa yang
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.   Mengidentifikasi, mengungkapkan dirasakan selama prosedur
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk          Temani pasien untuk memberikan
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan   Vital sign dalam batas normal          Berikan informasi faktual mengenai
Ditandai dengan   Postur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
        Gelisah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas          Dorong keluarga untuk menemani anak
        Insomnia menunjukkan berkurangnya          Lakukan back / neck rub
        Resah kecemasan          Dengarkan dengan penuh perhatian
        Ketakutan          Identifikasi tingkat kecemasan
        Sedih          Bantu pasien mengenal situasi yang
        Fokus pada diri menimbulkan kecemasan
        Kekhawatiran          Dorong pasien untuk mengungkapkan
        Cemas perasaan, ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien menggunakan teknik
 relaksasi
         Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. X

No. Register :
NO EVALUASI
TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
1. Monitor tekanan darah, nadi dan S:
RR Klien mengtakan sering
R/ td : 120/70mmhg demam
N : 96 x/menit O:
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
2. Monitor suhu minimal tiap 2 S: 38,0OC
22-04-2020 1 jam A:
R/ S: 38,0OC Masalah belum teratasi
3. Berikan cairan intravena P:
R/ pemasangan infus Lanjutkan intervensi
4. Berikan anti piretik
R/ kolaborasi pemberian obat
untuk menurunkan demam
S:
1. Auskultasi suara nafas, catat Klien mengtakan batuk
adanya suara tambahan sudah 3 minggu
R/ terdengar suara nafas ronchi O:
2. Monitor respirasi dan status O2 RR : 20 x/menit
R/ RR : 20 x/menit Terdengar suara nafas
22-04-2020 2
3. Keluarkan sekret dengan teknik tambahan ronchi
nonfarmakologis A:
R/ menyarankan pasien untuk Masalah belum teratasi
minum air hangat P:
Lanjutkan intervensi

22-04-2020 3 1. Monitor mual dan muntah S:

R/ pasien tidak mengeluhkan Klien mengtakan narsu
mual dan munntah makan menurun namun
2. Monitor pucat, kemerahan, dan tidak ada mual dan
kekeringan jaringan konjungtiva muntah
R/ konjungtiva tampak anemis O:
Tampak adanya sariawan
3. Anjurkan pasien untuk A:
 meningkatkan protein dan Masalah belum teratasi
vitamin C P:
R/ pasien mengerti anjuran dari Lanjutkan intervensi
perawat

1. Tingkatkan pembatasan bedrest S:

dan aktivitas Klien mengtakan merasa
R/ pasien di istirahatkan di pusing
tempat tidur O:
2. Jelaskan pada pasien hubungan HB : 10,6 gr/dl
kelelahan dengan proses A:
penyakit Masalah belum teratasi
22-04-2020 4
R/ menjelaskan bahwa P:
kelelahan pasien di sebabkan Lanjutkan intervensi
karena anemia yang dialami
3. Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksas
R/ pasien di tempatka di
ruangan yang tenang
1. Dorong pasien untuk S:
mengungkapkan perasaan, Klien mengatakan
ketakutan, persepsi merasa pasrah dengan
R/ pasien mengatakan merasa keadaannya
terpukul seelah mengetahui O:
2. Instruksikan pasien Klien tidak tampak edih
menggunakan teknik relaksasi atupun tegang
R/ pasien menggunakan tekhnik A:
22-04-2020 5
nafas dalam Masalah teratasi
3. Berikan informasi faktual P:
mengenai diagnosis, tindakan -
prognosis
R/ pasien telah dijelaskan
mengenai keadaan penyakitnya

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO EVALUASI
TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
1. Monitor tekanan darah, nadi dan S:
RR Klien mengtakan sering
R/ td : 120/90mmhg demam
N : 96 x/menit O:
RR : 20 x/menit RR : 22 x/menit
2. Monitor suhu minimal tiap 2 S: 38,3OC
jam A:
23-04-2020 1
R/ S: 38,3OC Masalah belum teratasi
3. Berikan cairan intravena P:
R/ pemasangan infus Lanjutkan intervensi
4. Berikan anti piretik
R/ kolaborasi pemberian obat
anti piretik untuk menurunkan
demam
1. Auskultasi suara nafas, catat S:
adanya suara tambahan Klien mengtakan masih
R/ terdengar suara nafas ronchi batuk
2. Monitor respirasi dan status O2 O:
R/ RR : 22 x/menit RR : 22 x/menit
3. Kolaborasi pemberian terapi Terdengar suara nafas
23-04-2020 2
untuk mengurangi batuk dan tambahan ronchi
sekret A:
R/ memberikn terapi oral Masalah belum teratasi
golongan mukolitik pada pasien P:
Lanjutkan intervensi

23-04-2020 3 1. Monitor mual dan muntah S:

R/ pasien tidak mengeluhkan Klien mengtakan nafsu
mual dan munntah makan menurun namun
2. Monitor pucat, kemerahan, dan tidak ada mual dan
kekeringan jaringan konjungtiva muntah
R/ konjungtiva tampak anemis O:
Tampak adanya sariawan
3. Anjurkan pasien untuk A:
meningkatkan protein dan Masalah belum teratasi
vitamin C P:
R/ pasien mengerti anjuran dari Lanjutkan intervensi
perawat