19

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )k

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 28 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat : banyuwangi
e. Status perkawinan : menikah
f. Agama : islam
g. Pendidikan : sma
h. Pekerjaan : irt
i. No. Register :
j. Tanggal MRS :
k. Tanggal Pengkajian :
l. Dx.Medis : G1P0A0 Uk 36 mgg dg KPD + inpartu

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. A
b. Umur : 32 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swastbanyuwangia
e. Alamat :

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Rujukan dari tempat praktik bidan mandiri

b. Keluhan saat Pengkajian

Klien merasa Mules mau melahirkan
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
-

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

 20

datang ke bidan praktik mandiri dengan kondisi pecah ketuban sejak pukul 14.00
wib. di bidan dilakukan pemeriksaan didapatkan pembukaan 1 cm, eff 25 %, H1,
pervag cairan ketuban dan lender, uji lakmus +, his 3x30’ kemudian dilakukan
tindakan pemasangan infus dan observasi persalinan, pukul 17.00 tidak ada
kemajuan persalinan dan pasien dirujuk ke rumah sakit. di UGD pasien dilakukan
pemeriksaan kembali oleh tenaga kesehatan hasilnya masih sama dengan apa yang
sebelumnya sudah disampaikan oleh bidan pendamping saat merujuk, pasien di alih
rawat keruang bersalin pukul 18.00 kemudian mendapatkan terapi drip oxytocin,
pada pukul 21.00 dilakukan pemeriksaan dalam hasilnya dilatasi serviks 6 cm, his
semakin kuat dan terus menerus dan eff 50 %, hodge 2, ketuban negative, tidak ada
tahanan VU.

c. Riwayat Post Natal

-
d. Riwayat Bayi Baru Lahir
-

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
klien mengatakan haidnya normal ,
hpht : 17 agustus 2019
HPL : 24 mei 2020

b. Riwayat Perkawinan
klien megatakan menikah hanya 1 kali

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
- - - - -
d. Riwayat KB
klllien mengatakkan tidak menggunakan KB
e. Kelainan Sistem Reproduksi
klien mengatakan tidak memiliki kelainan pada system reproduksinya

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa
 21

b. Genogram

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
klien tidak khawatir dengan keadaannya

b. Aspek Sosial
-
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
klien mengatakan mempercayakan keselamatan diri dan bayinya pada Allah SWT
6. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari, sebanyak 1 porsi

2). Saat Sakit

Klien mengatakan tidak ada perubahan dengan pola makannya saat sakit

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
klien mengatakan BAB 2 hari sekali,

b). Saat Sakit

klien mengatakan tidak ada perubahan pola BAB selama sakit
 22

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
klien mengatakan BAK berwarna kuning - jernih

b). Saat Sakit

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola BAK

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan mandi 2-3 kali sehari

2). Saat Sakit

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola kebersihan diri

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan sehari-hari melaksanakan pekerjaan rumah tangga

2). Saat Sakit

Klien mengatakan selama sakit mengurangi jumlah pekerjaannya

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakaan tidur sekitar 10 jam sehari pada malam dan siang hari

2). Saat Sakit

Klien mengatakan lebih banyak bristirahat selama hamil

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Ku : lemah
Kes : CM

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : 110/70 Nadi : 86 x/menit
RR : 20x/ menit Suhu : 36,9OC
BB : …………………………. TB : ………
LL : …………………………. LK : ……….
 23

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Simetris, tidak tampaak aadanya benjolan, tidak teraba adanya massa, klien
tampak meringis menahan sakit

2). Hidung
Simetris tidak tampak adanya polip

3). Telinga
Simetris tidak taampk adanya serumen berlebih

4). Mata
Simetris, tidak anemis, sclera tidak ikterik

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Lidah bersih, Tidak tampak adanya tonsilitis

6). Leher dan Tenggorokan

Simetris, tidak tampak adanya distensi vena jugularis

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya benjolan
(2). Palpasi
Tidak teraba adanya nyeri tekan
(3). Perkusi
Suara dada sonor
(4). Auskultasi
Suaraa nafas vesikuler

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak
(2). Palpasi]
Detak jantung teraba normal
(3). Perkusi
-
(4). Auskultasi
Tidak terdengar suara mumur
 24

8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris, areola berwarna kehitaman, putting menonjol
(b). Palpasi
Tidak terdapat neri tekan, tidak teraba adana massa, kolostrum keluar

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Perut klien tampak membesar sesuai usia kehamilan dan tegang
(b). Auskultasi
DJJ : 128 x/menit
(c). Palpasi
Perut teraba keras, his kuat dan terus menerus
(d). Perkusi
Tidak dilaksanakan.

10). Genetalia dan Anus

Dilatasi serviks 6 cm, his semakin kuat dan terus menerus dan eff 50 %,
hodge 2, ketuban negative, tidak ada tahanan VU.
11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Tampak terpasang cairan infus di tangan klien

12). Pemeriksaan Neurologi

GCS 456

8. Pemeriksaan Penunjang
uji lakmus +,

9. Penatalaksanaan
Th : drip oxytocin (18.00), pimpin persalinan
10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Klien berharap persalinannya dapat berjalan lancar

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. A 28 tahun

 25

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri melahirkan

DO :
HIS 3X30’
Perut klien tampak membesar sesuai usia
kehamilan dan tegang
Perut teraba keras, his kuat dan terus menerus
Dilatasi serviks 6 cm,
eff 50 %,
hodge 2,
ketuban negative,
tidak ada tahanan VU.

DS : Resiko cedera pada ibu

DO :
Drip oxytocin
Ketuban pecah pada pukul 14.00
Pembukaan 1 pada pukul 14.00
Ketuban negative pada pukul 21.00, Dilatasi
serviks 6 cm,
eff 50 %,
hodge 2,
ketuban negative,
tidak ada tahanan VU.

CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
Nama Klien/umur : Ny. A 28 tahun
 26

No.RM : XXX

No. Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan b.d. Dilatasi Serviks d.d. mengeluh nyeri, berposisi
meringankan nyeri, ekspresi wajah meringis, perineum terasa
tertekan,

2. Resiko Cedera pada Ibu d.d. induksi persalinan

 27

CATATAN KEPERAWATAN
INTERVENSI
Nama Klien/umur : Ny. A 28 tahun
No.RM : 00124

No
Diagnosis Luaran Intervensi

1. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan Observasi:

b.d. Dilatasi Serviks
intervensi keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
d.d. mengeluh nyeri,
berposisi selama 1x24 jam maka frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
meringankan nyeri,
klien dapat Beraptasi - Identifikasi skala nyeri
ekspresi wajah
meringis, perineum dengan nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan
terasa tertekan,
dengan kriteria hasil : memperingan nyeri
- Keluhan nyeri cukup Terapeutik :
DS :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun : 4
- Mengeluh nyeri
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat,
- Meringis cukup
- Berposisi
aromaterapi)
menurun : 4
meringankan
- Kontrol lingkungan yang memperberat
- Perineum terasa
nyeri
rasa nyeri (suhu ruangan, kebisingan)
tertekan menurun : 5
- Ekspresi wajah
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Uterus teraba
meringis
Edukasi :
membulat menurun :
- Perineum terasa - Jelaskan penyebab, periode, dan
5
tertekan, pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pimpin persalinan
2. Risiko Cedera pada Setelah dilakukan Observasi:
Ibu d.d. Induksi intervensi keperawatan - Identifikasi kondisi umum pasien
Persalian selama 1x24 jam maka - Monitor tanda-tanda vital
Tingkat Cedera menurun - Monitor kelainan tanda-tanda vital
dengan kriteria: pada ibu dan janin
- Pendarahan - Identifikasi pendarahan
menurun : 5 pascapersalinan
- Tekanan darah Terapeutik:
- Siapkan peralatan yang sesuai,
membaik : 5
termasuk monitor janin, ultrasound,
- Frekuensi nadi
 28

membaik : 5 mesin anastesi, persediaan resusitasi

- Denyut jantung neonatal, forceps, dan penghangat
radial membaik : 5 bayi ekstra
- Dukung orang terdekat mendampingi
pasien
- Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstrasi vacum
- Lakukan resusitasi neonatal
- Fasilitasi ibu pulih dari dari anastesi
- Dokumentasikan prosedur
Edukasi:
- Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan
kolaborasi
- Koordinasi dengan tim untuk stand
by (perawat inensif neonatal,
anestesiologi)
- Kolaborasi pemberian anastesi
maternal
 29

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A 28 tahun

No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
h/ nyeri terasa di bagian perut,
his kuat dan terus menerus,
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/ kontraki rahim meningkatkan intensitas nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres hangat, aromaterapi)
R/ klien di ajarkan teknik nafas dalam untuk
membantu meeringankan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R/ menjelaskan pada pasien mengenai penyebab
nyeri
Observasi:
- Identifikasi kondisi umum pasien
R/ kondisi pasien tampak baik
Terdapat bekas jahitan pada perineum
Tfu setinggi pusar
- Monitor tanda-tanda vital
R/ TD: 120/70 mHg
N: 96 x/menit
R : 16 x/menit
S : 37,6
Terapeutik:
- Dokumentasikan prosedur
R/ terdapat robekan jalan lahir, dan hecting
perineum, BB bayi 2600 gram, TB 48 cm, AS 7-
8, Kotiledon lengkap. Plasenta lahir spontasm,
UC baik, TFU setinggi pusat,
Edukasi:
 30

- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

R/ menjelaskan mengenai persalinan
-
 31

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A 28 tahun

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S:
Klien mengatakan tidak
lagi merasa nyeri di perut
setelah bersalin

O:
Klien dapat menahan nyeri
selama proses persalinan
terdapat robekan jalan
lahir, dan
hecting perineum,
BB bayi 2600 gram,
1
TB 48 cm,
AS 7-8,
Kotiledon lengkap.
Plasenta lahir spontasm,
UC baik,
TFU setinggi pusat,

A:
Masalah teratasi

P:
-
2 S:
Klien mengaatakan tidak
ada memiliki keluhan

O:
terdapat robekan jalan
lahir, dan hecting
perineum,
BB bayi 2600 gram,
TB 48 cm,
AS 7-8,
Kotiledon lengkap.
Plasenta lahir spontasm,
UC baik,
TFU setinggi pusat,
TD: 120/70 mHg
N: 96 x/menit
R : 16 x/menit
S : 37,6
A:
Masalah teratasi
 32

P:
Pasien di pindahkan ke
ruang rawat