1. DATA PRIBADI
Nama : .........................................................................................
Status : Kawin / Belum kawin / Janda / Duda *(coret yang tidak dipilih)
Alamat : .........................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................
E-Mail : .........................................................................................
Jumlah : .........................................................................................
3. KELENGKAPAN PERSYARATAN
a. Pribadi WNI
o KTP / SIM / Paspor
o NPWP
b. Pribadi WNA
o Paspor
o KIMS / KITAP / KITAS
c. Badan Usaha
o Fotocopy Akta Pendirian/Anggaran Dasar
o Ijin Usaha (SIUP/SITU/TDP)
o NPWP
o Dokumen Identitas Pengurus
o Surat Kuasa Asli
Bekasi, ...............................2019
Nasabah,
( )