HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

GAMBARAN UMUM
Pasien dan keluarganya adalah pribadi yang unik dengan sifat, sikap, perilaku yang
berbeda-beda, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.

Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk
memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial, serta nilai spiritual setiap pasien.

Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga yang tepat atau
mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan
pelayanan dan proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya.

Untuk mengoptimalkan hak pasien dalam pemberian pelayanan yang berfokus pada pasien
dimulai dengan menetapkan hak tersebut, kemudian melakukan edukasi pada pasien
serta staf tentang hak dan kewajiban tersebut. Para pasien diberi informasi tentang hak
dan kewajiban mereka dan bagaimana harus bersikap. Para staf dididik untuk mengerti
dan menghormati kepercayaan, nilai-nilai pasien, dan memberikan pelayanan dengan
penuh perhatian serta hormat guna menjaga martabat dan nilai diri pasien.

Pada bab ini dikemukakan proses-proses untuk:

1. melakukan identifikasi, melindungi, dan mengoptimalkan hak pasien;
2. memberitahu pasien tentang hak mereka;
3. melibatkan keluarga pasien bila kondisi memungkinkan dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan pasien;
4. mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent);
5. mendidik staf tentang hak dan kewajiban pasien.

Bagaimana proses asuhan dilaksanakan di rumah sakit sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan, konvensi internasional, dan perjanjian atau persetujuan tentang
hak asasi manusia yang disahkan oleh pemerintah.

Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan
dengan cara yang wajar yang sesuai dengan kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme
pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bab ini juga berisi hak dan kewajiban
pasien dan keluarganya serta berkaitan dengan penelitian kiinis (clinical trial) dan donasi,
juga transplantasi organ serta jaringan tubuh.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 127

standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1
Kepemimpinan [leadership) rumah sakit bertanggung jawab bagaimana memperlakukan
pasiennya dan pimpinan perlu mengetahui serta memahami hak pasien dan keluarga juga
tanggung jawabnya seperti yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan.

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan kepada kelompok staf medis (KSM), dan
staf kiinis lainnya di unit pelayanan untuk memastikan semua staf di rumah sakit ikut
bertanggung jawab melindungi hak-hak ini.

Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien, serta dalam banyak hal
menghormati keluarga pasien, terutama hak untuk menentukan informasi apa saja yang
dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain terkait asuhan pasien. Sebagai contoh,
pasien tidak ingin diagnosis dirinya disampaikan kepada keluarga.

Hak serta kewajiban pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua interaksi
di rumah sakit, staf rumah sakit, pasien, dan keluarga. Oleh karena itu, harus ada regulasi
yang memastikan semua staf sadar dan tanggap terhadap isu hak serta kewajiban pasien
dan keluarga pada waktu berinteraksi saat memberikan asuhan kepada pasien.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPKl
1. Ada regulasi R Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan 10 TL
tentang hak dan keluarga
kewajiban
pasien dan kelu- 0 TT
arga (lihat juga
TKRS 12.1 EP 1;
dan TKRS 12.2
EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah W • Direktur 10 TL
sakit memahami • Kepala bidang/divisi
TS
hak dan ke- • Kepala unit pelayanan 5
wajiban pasien 0 TT
dan keluarga
sebagaimana
ditetapkan
dalam peraturan
perundang-un-
dangan. (W)

128 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 3. Rumah sakit W • Direktur 10 TL
menghormati • Kepala bidang/divisi
TS
hak serta ke- • Kepala unit pelayanan 5
wajiban pasien • StafRS 0 TT
dan keluarga
sebagaimana
ditetapkan
dalam peraturan
perundang-un-
dangan. (W)
4. Semua staf D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
memperoleh kewajiban pasien r-
TS
edukasi dan me- 5
mahami tentang W • Kepala diktat 0 TT
hak serta kewa- • StafRS
jiban pasien dan
keluarga, juga
dapat menjelas-
kan tanggung
jawabnya me-
lindungi hak
pasien. (D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1
Pasien dengan populasi yang beragam dalam memeluk agama, keyakinan, dan memiliki
nilai-nilai pribadi maka beragam pula dalam menerima proses asuhan. Beberapa agama,
keyakinan, dan nilai-nilai pribadi berlaku umum bagi semua pasien serta biasanya berasal
dari budaya dan agama. Ada keyakinan yang bersifat individual. Rumah sakit melakukan
. identifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien agar dalam memberikan
asuhan selaras dengan agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.

Asuhan pasien yang menghargai agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi akan membantu
kelancaran proses asuhan serta memberikan hasil asuhan yang lebih baik. Setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) harus melakukan identifikasi agama dan memahami
agama, keyakinan, nilai-nilai pribadi pasien, serta menerapkan dalam asuhan pasien yang
diberikan.

Jika pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang terkait kebutuhan agama dan
spiritualnya maka rumah sakit menetapkan proses untuk menjawab permintaan ini. Proses
ini dilaksanakan melalui staf kerohanian di rumah sakit. Proses ini menjadi kompleks bila
rumah sakit atau negara tidak mengakui secara resmi atau mempunyai sumber terkait
sebuah agama, tetapi bila ada permintaan ini maka rumah sakit dapat mengambil sumber
di luar rumah sakit atau dari keluarga.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 129

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 1.1
1. Ada proses D Ada bukti tertulis tentang identifikasi agama, 10 TL
identifikasi aga- keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
5 TS
ma, keyakinan
dan nilai-nilai W • Staf rekam medis TT
0
pribadi pasien • Staf kiinis
(lihat juga MKE • Pasien/keluarga
8 EP 1). (D,W)
2. Staf memberi- D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
kan asuhan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
5 TS
dengan meng-
hormati agama. W • Staf kiinis TT
0
keyakinan dan • Pasien/keluarga
nilai-nilai priba-
di pasien (lihat
juga MKE 8 EP
2). (D,W)
3. Rumah sakit D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
menanggapi 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
5 TS
permintaan 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
rutin, termasuk 0 TT
permintaan W • Staf kiinis
kompleks ter- • Pasien/keluarga
kait dukungan
agama atau S Peragaan dalam menanggapi permintaan
bimbingan kero- pelayanan rohani
hanian. (D,W,S)

130 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 1.2
Informasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2
Staf wajib menjaga dan menghargai informasi tentang pasien sebagai suatu kerahasiaan,
di samping itu juga menghormati kebutuhan privasi pasien. Pada implementasinya rumah
sakit diminta tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada pintu pasien, lobby atau
ruang perawat (nurse station), dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di
ruang publik.

Staf menyadari peraturan perundang-undangan yang mengatur kerahasiaan informasi

serta memberitahukan pasien bagaimana rumah sakit menghargai kerahasiaan informasi
dan privasi mereka. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memberitahu pada pasien
atau keluarga tentang informasi kondisi pasien di setiap terjadi perubahan.

Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika diizinkan.

Rumah sakit diminta menghormati hak privasi pasien terutama ketika diwawancara,
diperiksa, dirawat, dan dipindahkan. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung
dari para karyawan, pasien lain, masyarakat, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping
itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam survei,
wawancara tentang penelitian dan lainnya. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum
untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang
berbeda atau tambahan privasi sesuai dengan kebutuhan privasi pasien.

Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu dan kondisi. Oleh
karena itu, rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan privasi pasien terkait dengan asuhan
pasien. Informasi medis dan kesehatan lainnya ketika didokumentasikan dan dikumpulkan
bersifat penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan
dan pelayanan seiring dengan waktu. Informasi ini dapat berupa kertas atau elektronik atau
kombinasi dari keduanya.

Rumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan menerapkan regulasi yang
melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Regulasi yang ada
mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan peraturan perundang-
undangan^^

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 131

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 1.2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
tentang kewa- menghormati kebutuhan privasi pasien
jiban simpan 5 TS
rahasia pasien 0 TT
dan menghor-
mati kebutuhan
privasi pasien.
(R)
2. Ada bukti pasien D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
diberitahu informasi kesehatan pasien
bahwa segala 5 TS
informasi ten- W • Staf kiinis 0 TT
tang kesehatan • Pasien/keluarga
pasien adalah
rahasia dan
kerahasiaan itu
akan dijaga ses-
uai peraturan
perundang-un-
dangan. (D,W)
3. Pasien diminta D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
persetujuannya pclc|J^^^"
n o l o n a c a n illlDllMaol
i n f r » r m a c i il ^v oc np aa rul da |Jlilai\
n i H a l ^ iUai
l i i a r DiCli
r»loh |Jci^'^'i
nacion
TS
untuk pelepasan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 5
informasi yang Kesehatan n TT
tidak tercakup
dalam per- W • Staf rekam medis
aturan perun- • Pasien/keluarga
dang-undangan.
(aw)

4. Rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan raha- 10 TL

menghormati sia pasien
TS
kerahasiaan 2) Bukti sumpah staf non kiinis yang diberi akses 5
informasi kes- ke rekam medis tentang wajib simpan infor- 0 TT
ehatan pasien. masi kesehatan pasien
(D,W).
W • Staf rekam medis
• Staf kiinis
• Pasien/keluarga

132 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

 5. Staf mengiden- D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
tifikasi harapan kebutuhan privasi c
TS
dan kebutuhan
privasi selama W • Staf rekam medis 0 TT
pelayanan dan • Staf kiinis
pengobatan. • Pasien/keluarga
(D,0,W)
6. Keinginan akan 0 Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
kebutuhan pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
TS
pasien untuk rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 5
privasi dihor- 0 TT
mati saat wawa- W • Staf kiinis
ncara kiinis, • Pasien/keluarga
pemeriksaan.
prosedur, pen-
gobatan dan
transfer pasien.
(0,W)
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3
Rumah sakit memberitahu pasien tentang tanggung jawab rumah sakit terhadap barang
milik pasien dan batasan-batasannya. Rumah sakit bertanggung jawab terhadap barang
milik pasien yang dibawa masuk ke rumah sakit sesuai dengan batasan. Rumah sakit
memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melindungi barang milik pasien yang dititipkan
atau pasien tidak dapat menjaganya untuk memastikan barang tidak hilang atau dicuri.
Proses ini berlaku untuk pasien di unit darurat, pasien pelayanan satu hari [one daycare),
rawat inap, pasien yang tidak mampu menjaga barang miiiknya, dan mereka yang tidak
mampu membuat keputusan tentang barang miiiknya (lihat juga MFK 4.1).

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 133

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 1.3
1. Ada regulasi n
K Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
tentang peny-
impanan barang
milik pasien 0 TT
yang dititipkan
dan barang milik
pasien dimana
pasiennya tidak
dapat menjaga
harta miiiknya.
Rumah sakit
memastikan
barang terse-
but aman dan
menetapkan
tingkat tang-
gung jawabnya
atas barang mi-
lik pasien terse-
but. (R)
2. Pasien mener- D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
ima informasi jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
TS
tentang tang- 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 5
gung jawab 0 TT
rumah sakit W • Staf kiinis
dalam menjaga • Staf terkait
barang milik • Pasien / keluarga
pasien. (D,W)

134 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien berisiko yang tidak dapat melindungi
dirinya sendiri, misalnya bayi, anak-anak, pasien cacat, manula, pascabedah, gangguan
jiwa, gangguan kesadaran, dll serta menetapkan tingkat perlindungan terhadap pasien
tersebut. Perlindungan ini mencakup tidak hanya kekerasan fisik, tetapi juga mencakup
hal-hal terkait keamanan, seperti kelalaian [negligent) dalam asuhan, tidak memberi
layanan, atau tidak memberi bantuan waktu terjadi kebakaran. Semua anggota staf
memahami tanggung jawabnya dalam proses ini.

Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:

a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang
pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin
khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada
saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka
tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam
berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.
Elemen Peniiaian Telusur
Skor
HPK 1.4
1. Rumah sakit Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL
menetapkan populasi pasien yang rentan terhadap risiko
regulasi untuk kekerasan 5 TS
melakukan iden- 0 TT
tifikasi popu-
lasi pasien yang
rentan terhadap
risiko kekerasan
dan melindungi
semua pasien
dari kekerasan.
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 135

 2. Daerah ter- 0 Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
pencil, daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
terisolasi, dan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar 5 TS
rawan ter- jam kunjungan memakai identitas, dsb. 0 TT
jadinya tindak
kekerasan di W Staf terkait
rumah sakit
dimonitor (lihat
juga MFK 4).
(0,W)
3. Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
memahami
0 5 TS
peran mereka Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
dalam tanggung 0 TT
jawabnya dalam W • Staf terkait
melaksanakan • Pasien / keluarga
proses perlin-
dungan. (D,0,W)
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2
Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan melalui pengambilan keputusan
tentang asuhan, bertanya soal asuhan, minta pendapat orang lain (second opinion), dan
menolak prosedur diagnostik atau tindakan. Saat pasien minta second opinion, diharapkan
rumah sakit tidak menolak, mencegah atau menghalanginya, sebaliknya rumah sakit
diminta memfasilitasi permintaan tersebut dengan jalan pasien diberi informasi tentang
kondisinya, hasil tes, diagnosis, rekomendasi tindakan, dan sebagainya. Rumah sakit tidak
boleh menyembunyikan informasi ini jika pasien meminta second opinion. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk mengatur hak pasien untuk mencari second opinion tanpa
rasa khawatir memengaruhi proses asuhannya.

Rumah sakit mendorong pasien dan keluarga terlibat dalam seluruh aspek pelayanan.
Seluruh staf sudah dilatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung hak
pasien serta keluarganya untuk berpatisipasi di dalam proses asuhannya.

136 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien 10 TL
tentang rumah dan kpluarea dalam oroses asuhan
sakit mendorong - -
partisipasi U X1 T 1

pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan
dan memberi
kesempatan
pasien untuk
melaksanakan
second opinion
tanpa rasa
khawatir akan
mempengaruhi
proses
asuhannya (lihat
juga PAP 7.1 EP
6; AP.l EP 4; ARK
2.1 EP4dan
MKE 9 EPS). (R)
2. Staf dilatih D Bukti nplak«;anaan nplatihan untuk mpndukunp 10 TL
dan terlatih hak nasien dan keluarea termasuk nelaksanaan
IIV4IX •«/V4«4lX.II U X 4 I I IXX>IX4X4I X X . I 1 1 IV4*JXIIX k / X M l U I X H ^ X I I IV4X4I 1
5 TS
melaksanakan second opinion
regulasi dan 0 TT
perannya dalam W • Diklat
mendukung • Staf kiinis
hak pasien dan
keluarga untuk S Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
dalam proses pelaksanaan second opinion
pelayanannya.
(aw,s)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 137

standar HPK 2.1
Pasien diberitahu informasi tentang semua aspek asuhan kiinis, dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1
Agar pasien dan keluarganya dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan, mereka
mendapat informasi tentang kondisi kiinis, perkembangan asuhan setelah dilakukan
asesmen, termasuk diagnosis pasti dan rencana asuhan. Pasien serta keluarga mengerti
hal yang harus diputuskan tentang asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam
membuat keputusan. Sebagai tambahan, pasien serta keluarga harus mengerti tentang
proses asuhan, tes pemeriksaan, prosedur, dan tindakan yang harus mendapat persetujuan
[consent) dari mereka.

Selama dalam proses asuhan, pasien juga berhak untuk mendapat penjelasan tentang
hasil pengobatan/tindakan, termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. Pasien
serta keluarga paham bahwa mereka berhak atas informasi ini dan berhak mengetahui
siapa dokter yang bertanggungjawab untuk melayaninya yang akan memberitahu hasil
asesmen dan pengobatan/tindakan. Pasien juga berhak tahu Perawat yang bertanggung
jawab terhadap asuhan keperawatan selama mendapatkan asuhan baik di rawat jalan, IGD
maupun rawat inap.

Terkadang beberapa pasien tidak ingin mengetahui diagnosis penyakitnya atau berpartisipasi
dalam membuat keputusan terkait asuhannya, tetapi mereka diberi kesempatan dan dapat
memilih berpartisipasi melalui anggota keluarga, teman, atau pengganti keluarga. Bagi
pasien harus jelas siapa DPJP yang akan memberi informasi tentang kondisi medik, asuhan,
tindakan, dan hasil termasuk kejadian yang tidak terduga dan lain sebagainya.

138 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2.1
1. Ada regu- D
rVvIgLIIClol LtrllLCillg 1 lUCI iCil 1 II II CI 11 lO^I O d l l U C l
1 A
TL
rv 10
lasi tentang hak pi<;npk p<;uhpn Han tindakan mpHi<^ ^prta DPJP dan
_ _
pasien untuk PPA \/an0 nnpnahpri a^iihan
mendapatkan rrfA yclllg Ill^rillCdl OOLIIiOII 0 TT
informasi ten-
tang kondisi,
diagnosis pasti.
rencana asu-
han dan dapat
berpartisipasi
dalam pengam-
bilan keputusan
serta diberitahu
tentang hasil
asuhan terma-
suk kemungki-
nan hasil yang
tidak terduga.
(R)
2. Pasien diberi in- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang lU TL
formasi tentang kondisi kiinis dan diagnosis pasti
5 TS
kondisi kiinis
mereka dan W • DPJP 0 TT
diagnosis pasti • PPJA
(lihatjugaMKE9 • Pasien/keluarga
EP 1). (D,W)
3. Pasien diberi n
u LJ|i|/^1 A A 1 ^ 1/C "O A ^ A A A ATX A A r"! ^ A 1 A T ^ X 1* ATX ^ C 1 ^ A A ^ ' O A f T
10 TL
informasi ten- DUKu
rpnrana peiaKsanaan
a<;ijh3n dan pemoerian
tindakan vanp iniormasi akan leniang
tang rencana
1 V^ 1 1 V.C4 1 I d U O d l l U I I V I U E I V I 1 1 V I C I l \ C 4 1 1 y C l l l ^ C I l \ C I 1 1
dilakukan. 5 TS
asuhan dan tin- 0 TT
dakan yang akan W • DPJP
dilakukan dan • PPJA
berpartisipasi • Pasien/keluarga
dalam pengam-
bilan keputusan
(lihat juga MKE 9
EP 1). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 139

 4 Rila "norcfitii- n DUt\LI
R i i k t i r|Jt:ldt\oai
\ p l o k c 3 nIddl
Q 3 n 1o)Jt=lliUtri
pmhorio Idll
n i rllllUillidol
x ' f i ^ r m o c i KUtid
ilo 1 n T1 l L
H-. Dllcl jJCioCLU
i 1 1 a (-1 in r\/H a L'a la aiperiuKan persetujuan tinoaKan KeuoKteran
judn iiriudKdn(in-
kpdoktpran" 5 TS
JKJIIIICLI cc/ioc/fcy w • DPIP 0 TT
dinprlukan maka V V ^•• rPUTJQ i rP n 1/ixciuci
^cioid / k p l i i;)r(7;3
1 gel
pasien/keluarga
dijelaskan ten-
tang rencana
tindakan terse-
but (lihat juga
MKE9EP4, PAB
5.1 dan PAB 7.1).
(D,W)
5 Paslpn diipla"?kan D Rukti nplak"^anaan npmhprian npnipla<?an tpntanp 10
KJ
f.yv:::icii\ouiiauii a c i i h a n / n p n a nv/^iijv^iciociii
X

dan mpmahami hp<;il

i..Evii\i.f dan nroQPQ V/C^IIII..EVIIIC4II hatan L^iivaiig
tentang hasil i IdOII LIOII }Ji Lf^Ca doUlldi 1/|JCt IgUUd Ldi 1 5 TS
yang diharapkan W • DPJP 0 TT
dari proses asu- • PPA lainnya
han dan pengo- • Pasien/keluarga
batan (lihat juga
MKE9 EP 2, ARK
2.1 EP 2 dan PAP
2.4). (D,W)
6. Pasien dijelas- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
kan dan mema- hasil yang tidak terduga.
5 TS
hami bila terjadi
kemungkinan W • DPJP 0 TT
hasil yang tidak • Pasien/keluarga
terduga (lihat
juga PAP.2.4 EP
2). (D,W) -
7 Pa'iipn dan kelu- W • DPJP 10 TL
arga dijelaskan • PPJA
5 TS
dan memahami • Staf kiinis
tpntanp haknx/a • Pa<;ipn/kplijar?a A T—r
dalam berparti- 0 TT
sipasi membuat
keputusan ter-
kait asuhan jika
diinginkan (lihat
juga ARK 2.1 EP
4 dan MKE9EP
5). (W)

140 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien
dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. (lihat juga HPK 5.2)

Staf kiinis juga memberi tahu pasien, nama dokter, atau profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya sebagai penanggung jawab asuhan pasien yang diberi izin melakukan tindakan
dan prosedur. Sering, pasien bertanya tentang kornpetensi, pengalaman, jangka waktu
bekerja di rumah sakit, dan sebagainya dari para DPJP serta PPA lainnya. Rumah sakit
harus menetapkan proses untuk menjawab jika pasien minta tambahan informasi tentang
DPJP dan perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) mereka (lihat juga MKE 9).
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2.2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
yang mengatur pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA
pelaksanaan
proses untuk 0 TT
menjawab
pertanyaan
informasi kom-
petensi dan ke-
wenangan dari
PPA (lihat juga
KKS 10, KKS 12,
KKS 14 dan KKS
17). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 141

 2. Pasien diberi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
informasi ten- sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan
5 TS
tang elemen a) rencana tindakan
sampai j) yang 0 TT
relevan dengan W • DPJP
kondisi dan ren- • PPJA
cana tindakan • Staf kiinis
(D,W) • Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan W • DPJP 10 TL
PPA lainnya ha- • PPJA
• Staf kiinis 5 TS
rus memperke-
nalkan diri saat • Pasien/keluarga 0 TT
pertama kali
bertemu pasien. S Peragaan cara perkenalan diri
(W,S)
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien dapat memutuskan untuk
tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan, yang direncanakan atau tidak meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Pasien serta keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan. (lihat
juga ARK 4.4, EP 1)
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2.3
1. Rumah sakit D 1) Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
memberitahu- melanjutkan tindakan atau pengobatan
5 TS
kan pasien dan 2) Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
keluarganya perawatan (pulang atas permintaan sendiri) 0 TT
tentang hak 3) Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan tindakan
menolak atau ti- atau pengobatan
dak melanjutkan
tindakan atau W • Staf kiinis
pengobatan • Pasien / keluarga
(lihat juga ARK
4.4). fD,W)

142 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi 10 TL
memberitahu- dari keputusan mereka
5 TS
kan pasien dan
keluarganya W • DPJP/PPA lainnya 0 TT
tentang kon- • Staf kiinis
sekuensi dari • Pasien / keluarga
keputusan
mereka (lihat
juga ARK 4.4 EP
2).(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung 10 TL
memberitahu- jawab mereka berkaitan dengan keputusan
TS
kan pasien dan tersebut 5
keluarganya 0 TT
tentang tang- W • DPJP/PPA lainnya
gung jawab • Staf kiinis
mereka berkait- • Pasien / keluarga
an dengan
keputusan
tersebut. (D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang 10 TL
memberitahu- alternatif pelayanan dan pengobatan
TS
kan pasien dan 5
keluarganya ten- W • DPJP/PPA lainnya 0 TT
tang tersedianya • Staf kiinis
alternatif pela- • Pasien / keluarga
yanan dan peng-
obatan. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 143

standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar [do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
Keputusan menolak pelayanan resusitasi serta melanjutkan atau menolak pengobatan
bantuan hidup dasar merupakan keputusan paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga.
PPA, dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situas
keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
pedoman dalam pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Rumah sakit diminta membuat
pedoman yang berisi
1) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait;
2) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya;
3) mencakup situasi keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang
berjalan;
4) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau
melepas bantuan hidup dasar;
5) rumah sakit mengembangkan regulasi melalui suatu proses yang melibatkan
banyak profesi dari berbagai sudut pandang;
6) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2.4
1. Ada regu- R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
lasi rumah resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup
sakit pada saat dasar
pasien menolak 0 TT
pelayanan re-
susitasi, menun-
da atau melepas
bantuan hidup
dasar sesuai
peraturan
perundang-un-
dangan, norma
agama dan bu-
daya masyara-
kat. (R)
2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak 10 TL
sesuai dengan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
TS
regulasi terse- bantuan hidup dasar 5
but. (D,W) 0 TT
W • DPJP/PPA lainnya
• Staf kiinis
• Pasien / keluarga

144 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5
Nyeri merupakan hal yang banyak dialami pasien dan nyeri yang tidak berkurang
menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien secara fisik maupun psikologis.
Respons pasien terhadap nyeri sering kali berada dalam konteks norma sosial, budaya.
dan spiritual. Pasien didorong dan didukung melaporkan rasa nyeri. Rumah sakit diminta
untuk mengakui hak pasien terhadap nyeri dan tersedia proses melakukan asesmen serta
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PAP 7.1 dan MKE 10 EP 4).
Elemen Peniiaian Telusur
Skor
HPK 2.5
1. Ada regulasi R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. 10 TL
tentang ases- sesuai dengan PAP 6 EP 1
men dan mana- - -
jemen nyeri. (R) T T 1 1
x. rxUIMclll odl\.iL D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 T l

1L
m Q n on/-E rrvi
asesmen dan manajemen nyeri
mengnormau
dan mpndukunp 5 TS
VEC.II IIIC^IIVEVIIWJIIg
hak na<;ipn HP- W ^ m n i n / n n i A1-.;........'.
/ n n A
0 TT
n o
M g ad i nl mol:3kiik:3n
11 i c i d l N U l s d l 1 • DPJr/rrJA/PPA
staf lainnya
kiinis keperawatan
asesmen dan • pasien
rndridjemeri
nyeri yang sesu-
ai. (lihat juga
PAP 7.1 EP 1).
(D,W)
3. Staf rumah D Bukti dalam rekam medis tentang laporan 10 TL
sakit mema- rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
hami pengaruh 5 TS
manajemen nyeri
pribadi, budaya, W TT
0
sosial dan spiri- • PPJA
tual tentang hak • Staf kiinis keperawatan
pasien untuk • Pasien
melaporkan
rasa nyeri, serta
asesmen dan
manajemen
nyeri secara
akurat. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 145

standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik dalam
pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan
martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
Agar dapat terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan dan perawatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respons terhadap aspek psikologis, sosial, emosional.
agama, budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
Pelayanan pasien pada akhir kehidupan termasuk di dalam perawatan jenasah sebelum
dipindah ke ruang jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga. (lihat juga PAP 7.1
dan HPK 1.1)
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 2.6
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
tentang kehidupan
pelayanan
pasien pada 0 TT
akhir kehidupan
(lihat juga PAP 7
EP 1). (R)
2. Rumah sakit D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi 10 TL
mengakui dan pasien yang menghadapi kematian dengan
TS
mengidentifikasi kebutuhan unik 5
pasien yang 0 TT
menghadapi W • DPJP/PPJA
kematian • Staf kiinis keperawatan
dengan • Keluarga
kebutuhan yang
unik. (D,W)

146 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 3. Staf rumah sakit D Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan 10 TL
menghormati menghormati hak pasien yang sedang T f

hak pasien menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS

yang sedang termasuk perawatan jenasah sebelum dipindah ke 0 TT
menghadapi ruang jenazah serta asuhan proses berduka pada
kematian keluarga
yang memiliki
kebutuhan yang W • PPJA
unik, termasuk • Staf kiinis keperawatan
perawatan • Keluarga
jenasah
sebelum
dipindah ke
ruang jenazah
serta asuhan
proses berduka
pada keluarga.
(D,W)
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya
proses untuk menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka
terima. Keluhan tersebut dicatat, ditelaah, ditindaklanjuti, dan dicari penyelesaiannya
bila memungkinkan. Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan
pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat
keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etis, pengobatan atau
pemulangan pasien, dsb (lihat juga TKRS 12.2).

Rumah sakit menetapkan cara-cara dalam mencari solusi terhadap dilema dan keluhan
tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam regulasi, siapa yang perlu dilibatkan dalam
proses, serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 147

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 3
1. Ada regulasi R Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/ 10 TL
yang mendu- keluarga
kung konsisten- - -
si pelayanan A
TT
dalam meng- 0
hadapi keluhan.
konflik atau
beda pendapat.
(R)
2. Pasien diberi- n
u D U K UpeiaKsanaan pemoeriianuan proses 10 TL
LClliU L d l L C l l l g rTieriydmpdiKdn Keiunan \iedTiei, KoidK pengdciudn
proses me- Ui\) 5 TS
nyampaikan 0 TT
keluhan, konflik VV • jLdT KliniS
atau perbedaan • Customer service
pendapat. (D,W) • Pasien / keluarga

3. Keluhan, konflik D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak 1 n Ti

1 L

dan perbedaan lanjut pengaduan

pendapat dite- 5 TS
laah dan ditin- w • Komite medik/komite keperawatan/komite 0 TT
daklanjuti oleh VV
etik
rumah sakit ser- • Customer service
ta didokumen- • Staf terkait
tasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
keluarga pasien keluarga dalam proses penyelesaian
ikut serta dalam 5 TS
proses penyele- W • Komite medik/komite keperawatan/komite 0 TT
saian. (D,W) etik
• Customer service
• Staf terkait

148 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang
mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4
Proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan rumah sakit
dapat membingungkan atau menakutkan bagi pasien. Keadaan ini menjadikan pasien atau
keluarga sulit bersikap sesuai dengan hak dan kewajibannya. Rumah sakit menyiapkan
keterangan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien yang diberikan pada saat mereka
diterima sebagai pasien rawat inap atau mendaftar sebagai pasien rawat jalan. Keterangan
tersebut tersedia di setiap kunjungan atau tersedia selama tinggal di rumah sakit. Pernyataan
dipasang atau disimpan di fasilitas yang mudah dilihat oleh publik.

Keterangan tertulis diberikan disesuaikan dengan usia dan bahasa pasien. Jika komunikasi
tertulis dengan pasien tidak efektif atau tidak tepat maka pasien dan keluarga diberi tahu
tentang hak serta kewajibannya dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh mereka.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
bahwa setiap hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien
pasien dan kelu-
arga mendapat- 0 TT
kan informasi
tentang hak
dan kewajiban
pasien (lihat
juga HPK 1 EP
1). (R)
2. Ada bukti bah- D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
wa informasi pasien
tentang hak 5 TS
serta kewajiban 0 Lihat ketersediaan materi informasi 0 TT
pasien diberikan
tertulis kepada W • Staf rekam medis
pasien, ter- • Customer service
pampang, atau • Pasien / keluarga
tersedia sepan-
jang waktu.
(D,0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 149

 3. Rumah sakit W • Staf rekam medis 10 TL
menetapkan • Customer service
proses pemberi- 5 TS
• Pasien / keluarga
an informasi hak 0 TT
dan kewajiban S Peragaan tentang penyampaian pemberian
pasien jika ko- informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
munikasi tidak
efektif atau ti-
dak tepat. (W,S
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaska n cakupan dan batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5
Rumah sakit wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah. prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan
lainnya. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk rawat
jalan dan setiap rawat inap.

Rumah sakit diminta untuk memberitahu pasien tentang terdapat peserta didik/ pelatihan
yang ikut berpartisipasi dalam asuhan pasien sebagai bagian dari pendidikan/pelatihan
mereka dengan pengawasan atau supervisi staf yang kompeten.

Rumah sakit memiliki dokumentasi dalam rekam medik tentang persetujuan umum.
Pasien juga diberi informasi tentang tindakan dan prosedur, serta pengobatan yang
berisiko tinggi yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent) secara terpisah.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 5
1. Ada regu- R Regulasi tentang general consent 10 TL
lasi tentang per-
setujuan umum
dan pendoku- 0 TT
mentasiannya
dalam rekam
medis pasien
diluar tindakan
yang membu-
tuhkan persetu-
juan khusus (in-
formed consent)
tersendiri. (R)

150 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 c., r C Io c L U J U a l 1 n Riikti npl;ik^anaan tpntanp npr^^Ptuiuan umum 10 TL
C L l l x L i | J d C i i \ o c i i l o a i 1 t x T i i L a i i g ^ ^ f o d . u j u a i i c i i i u i i i
iimiirn (npiiprnl
5 TS
consent) dimin- W • Stafadmisi
ta saat pertama • Staf rekam medis 0 TT
kali pasien ma- • Pasien/keluarga
suk rawat jalan
atau setiap ma-
suk rawat inap.
(D,W)
^ P?^<;ipn Han atau n Rukti matpri tpntanp npneral consent vanB sudah 10 TL
r C J O I C I 1 C a l l a L a u L J VI l \ L I 1 1 l u LL^ 1 1 L V . I I L O I I g UL.ffVIL<f VI./ff..VIIL y v i l l ^ .JVIL4VIII
kpliiarpa Himin-
D,
riitanda tanpani
VIILUIIVICI L d l i g C J I i i
5 TS
ta untuk mem-
baca dan ke- w • Stafadmisi 0 TT
mudian menan- • Staf rekam medis
datangani • Pasien/keluarga
persetujuan
umum (general
consent). (D,W)
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1
Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam pengambilan keputusan dalam
proses asuhan/ tindakan adalah dengan jalan memberikan persetujuan (consent). Untuk
dapat memberikan persetujuan, seorang pasien menerima penjelasan tentang faktor-
faktor terkait dengan rencana asuhan yang pelaksaannya harus ada persetujuan khusus
(informed consent). Persetujuan khusus (\nformed consent) harus diperoleh sebelum
dilakukan prosedur atau tindakan tertentu yang berisiko tinggi. Proses pemberian
persetujuan khusus (informed consent) diatur oleh rumah sakit melalui regulasi yang jelas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 5.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
yang dijabarkan tindakan kedokteran (informed consent)
dengan jelas 5 TS
mengenai 0 TT
persetujuan
khusus
(informed
consent). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 151

2. DPJP D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
menjelaskan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
informasi 5 TS
tertulis
tindakan yang 0 TT
akan diambil W • DPJP
dan bila perlu • Pasien/keluarga
dapat dibantu
staf terlatih.
(aw)
3. Pasien D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
memahami 2) Bukti penolakan/persetujuan
5 TS
informasi
tentang W • DPJP n T1 Ti
u
tindakan yang • PPJA/staf kiinis
memerlukan • Pasien/keluarga
persetujuan
khusus
[informed
consent) melalui
cara dan bahasa
yang dimengerti
oleh pasien.
Pasien dapat
memberikan/
menolak
persetujuan
khusus
[informed
consent)
tersebut. (D,W)

152 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 5.2
Persetujuan khusus [informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
Maksud dan tujuan HPK 5.2
Jika rencana asuhan termasuk prosedur bedah atau invasif, anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, atau tindakan serta prosedur lain, dan pengobatan
dengan risiko tinggi maka persetujuan khusus (informed consent) diminta secara terpisah
(lihat juga PAB 3.3 EP 1 dan PAB 7.1). Tidak semua tindakan dan prosedur memerlukan
persetujuan khusus [informed consent) dan rumah sakit membuat daftar tindakan
sebagaimana yang disebut di atas.

Rumah sakit melatih staf untuk memastikan proses untuk memberikan persetujuan khusus
[informed consent) dilakukan dengan benar. Daftar disusun oleh dokter serta PPA lainnya
yang melakukan tindakan dan prosedur secara kolaboratif. Daftar juga memuat prosedur
serta tindakan yang dilakukan di unit rawat jalan dan rawat inap.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 5.2
1. Ada regu- R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
lasi tentang per-
5 TS
setujuan khu-
sus [informed 0 TT
consent) yang
harus diperoleh
sebelum operasi
atau prosedur
invasif, sebelum
anestesi (ter-
masuk sedasi).
pemakaian da-
rah dan produk
darah, serta
pengobatan
risiko tinggi lain-
nya. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 153

 1
Z . AOa D U K l l U Bukti pelaksanaan tentang informed consent lUr v TL

pelaksanaan sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum

lentang per- anesies! \termasuK seoasij, pemaKaian oaran oan 5 TS
setujuan khu- produk darah, serta pengobatan risiko tinggi 0 TT
sus [injornieu
consent) yang
h o r i i Q
i i d i u o
H i n o m l o h
U1IJCI U l c i 1 \A/
V V
• npip
sebelum operasi • Dokter Anestesi
ataii nrn<;pHiir • ^taf IfliniQ
Q L C I V I LyI W . ^ v V I V I I • OtCl 1 IXIII I I O
li rl lv Vx /adoc li lf , cd oe Ku tor li Ui il M
m
• rdolcri/KclUdlgd
pnp<;tpci /tpr-

masuk sedasi),
pemakaian da-
rah dan produk
darah, serta
pengobatan
risiko tinggi lain-
nya. (D, W)
J . rxUrTldll SdKlL n
u D111/4-1 / i o T f r o / ^^Q^v^T/-v^"vo•^on / 4 * i r * i / i o l / o r v / r v r / ^ c o / - i 1 1 r - \/oi-vn T l
1 L

menyusun u a i - D U K t i QdTXdr p c i i g o D d i d n / u n Q d K d n / p r o s c u u r
memeriuKan injormea consent yang
TS
Idl seniud pen 5
gobatan / tinda- W • DPJP u T
1
T
1

kan / prosedur • Staf kiinis

yang memer- • Pasien/keluarga
lukan persetu-
juan khusus
{informed con-
sent). (D,W)
A I r l o n t i t a c D P I P n
u R i i l / t i H Q I Q I T I r o l / a n n r w o r l i c +*on1"QncT i r l o r v H i - o c
D UIvll Udldlll I c N d l l l IllcUlo L c l l L d l l g lUcMLIldo ocL^d- ^Ir in T l
1 L
m p r i i ^ H a n <;taf v a n p m p m h a n t n mpinhprikan
TS
membantu informasi dalam informed consent 5
memberikan 0 TT
informasi ke- W • DPJP
pada pasien dan • Dokter anestesi
keluarga dicatat • Staf kiinis
di rekam medik
pasien. (D,W)
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan. siapa
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.

154 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Maksud dan tujuan HPK 5.3
Persetujuan khusus {informed consent) kadang-kadang membutuhkan orang (atau
tambahan) selain pasien yang terlibat dalam keputusan tentang asuhan pasien. Dalam hal
ini adalah pasien belum dewasa/anak-anak, mengidap gangguan mental, retardasi mental.
gangguan komunikasi karena mereka tidak mempunyai kemampuan untuk mengambil
keputusan, dan lainnya. Jika pasien tidak mampu membuat keputusan tentang asuhannya
maka pengganti ditetapkan untuk memberi persetujuan. Jika orang lain sebagai pengganti
yang memberi persetujuan maka harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
nama orang ini dicatat di rekam medik pasien.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor

1. Ada regulasi R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL

sesuai dengan tangan pada informed consent bila pasien tidak ~f*r*

peraturan kompeten 5 TS
perundang- 0 TT
undangan yang
menetapkan
proses dan
siapa yang
menandatan-
gani persetu-
juan khusus
{informed
consent) bila
pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
menetapkan tidak kompeten tanda tangan pada informed
dan melak- consent 5 TS
sanakan « 0 TT
proses, apabila W • DPJP
orang lain yang • Dokter Anestesi
memberi per- • Staf kiinis
setujuan khu- • Pasien/keluarga
sus {informed
consent). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 155

 o. ivama orang DUt\Ll Udldlll i c K d l l l illCUlo LCilLdiig pCllLdLUiTldri 1 n T1 lL

ydiig lllcilggall n^?mp

11011 l a nr^inu
c i a i i g \/^r\o
y c i i 1^ mpnCToantit'an
111C1 igga 11 L i i \ a 11 n
ppdm
i ihupdriiapini
tikan npmbpri r x p r c p f 1 IIIj^sn hilp n a ^ i p n tiriak knmnptpn 5 TS
1 o \ _ : L U J x j C I 11 u n c i u a o i x ^ i 1 L i u a i x INLXI 1 i u ^ L C . i i
npr^ptuiuan
0 TT
H a l a m
U dlalli r x p r c p t i i -
( J ^ ' ^ * - ' - ' - ' W • ^ t ^ f klinic
V V • uLd 1 i \ M I Wo
juan khusus • Pasien/keluarga
{informed
consent) ses-
uai peraturan
perundang-
undangan, ter-
catat di rekam
medik. (D,W)
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek
penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1
Penelitian dengan subjek manusia/pasien merupakan suatu upaya yang kompleks dan ber-
makna penting bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen
yang dibutuhkan dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan
ilmiah dan melindungi manusia/pasien karena komitmen terhadap pasien tersebut adalah
mendiagnosis dan mengobatinya serta intervensi/asuhan dari PPA

Komitmen para kepala unit pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia/pasien
tidak dapat dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien dan komitmen
ini terintegrasi pada semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang
baik, ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan, serta ketersediaan sumber daya
finansial dan nonfinansial merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya
adalah penjaminan asuransi yang baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak
diharapkan akibat protokol penelitian.

Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi manusia/pasien.

Pimpinan rumah sakit mengetahu mengenai, serta mentaati sumber peraturan dan stan-
dar profesi yang spesifik untuk penelitian kiinis dan uji kiinis {clinical trial), seperti standar
International Conference on Harmonisation {\CH)fWorld Health Organization WHOj/Good
Clinical Practice (GCP), dll.

156 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

r

Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 6
1. Ada regulasi R Regulasi tentang tanggungjawab pimpinan 10 TL
yang menetap- RS dalam perlindungan terhadap pasien yang
kan dimana digunakan sebagai subyek penelitian/uji kiinis - -
pimpinan rumah n TT
1 1
sakit bertang-
gung jawab atas
perlindungan
terhadap pasien
yang menjadi
subyek peserta
penelitian, dan
mempromosi-
kan kode etik
dan perilaku
professional
serta mendo-
rong kepatuhan
terhadap kode
etik profesi dan
perilaku profes-
sional termasuk
dalam peneliti-
an serta menye-
diakan sumber
daya yang layak
agar program
penelitian ber-
jalan dengan
efektif (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 157

 2. Pimpinan rumah D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sakit, secara tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
lisan dan ter- 5 TS
tulis, mengko- 0 Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi 0 TT
munikasikan
ke seluruh staf W • Staf peneliti
rumah sakit • Komite Etik Penelitian
mengenai • Staf Diklit
komitmen
mereka untuk
melindungi
manusia/pasien
sebagai subjek
peserta pene-
litian dan men-
dukung perilaku
yang sesuai
dengan kode
etik profesi/
penelitian (lihat
juga TKRS 12).
(D,0,W)
3. Pimpinan rumah D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
sakit menen- uraian tugas, tanggungjawab dan wewenangnya. c
D
tukan komite
yang bertang- W • Staf peneliti 0 TT
gungjawab atas • Komite Etik Penelitian
kesinambungan • Staf Diklit
perkembangan
dan kepatuhan
terhadap semua
peraturan
perundang-
undangan serta
regulasi rumah
sakit tentang
penelitian yang
menggunakan
manusia sebagai
subyek. (D,W)

158 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta
kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 6.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 10 TL
dimana pimpi- memastikan ketaatan terhadap peraturan
nan rumah sakit 5 TS
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
bersama komite penelitian 0 TT
memahami dan
menyusun me-
kanisme untuk
memastikan
ketaatan terha-
dap semua per-
aturan perun-
dang-undangan
dan persyaratan
profesi yang
berkaitan deng-
an penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL
sakit dan komite untuk program penelitian
memiliki proses 5 TS
penyusunan W • Direktur 0 TT
anggaran untuk • Komite Etik Penelitian
menyediakan • Kepala Diklit
sumber daya
yang adekuat
agar program
penelitian ber-
jalan efektif.
(aw)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 159

 3. Pimpinan rumah D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien 10 TL
sakit menye- bila terjadi KTD c
13
diakan atau
J

memastikan ter- W • Direktur 0 TT

dapat jaminan • Komite Etik Penelitian
asuransi yang • Kepala Diklit
adekuat untuk • Staf peneliti
menanggung • Pasien/keluarga
pasien yang
berpartisipasi
dalam uji kiinis
yang mengalami
kejadian yang
tidak diharapkan
(adverse event).
(D,W)
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian kiinis dan uji kiinis {clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek.
Maksud dan Tujuan HPK 6.2
Rumah sakit yang melakukan penelitian kiinis dan / uji kiinis {clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pen-
gobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang
dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi
a) manfaat yang diharapkan;
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko;
c) alternatif yang dapat menolong mereka;
d) prosedur yang harus diikuti.
e) asuransi

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau men-
gundurkan diri sewaktu-waktu dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan
menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Pasien juga diinformasikan bahwa
data dan identitas akan dirahasiakan.

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada
pasien dan keluargannya.

160 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Peniiaian
Telusur Skor
HPK 6.2
1. Ada regulasi R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
yang mengarah- pengambilan keputusan untuk penelitian kiinis
kan Informasi - -
dan proses n T T
1 1
pengambilan
keputusan untuk
penelitian / uji
kiinis {clinical tri-
al), serta pasien
dan keluarg-
anya yang tepat
diidentifikasi
dan diberi in-
formasi tentang
bagaimana cara
mendapatkan
akses ke pene-
litian / uji kiinis
{clinical trial)
yang relevan
dengan kebutuh-
an pengobatan
atau perawatan/
intevensi mereka
/r>\
(R)
2. Pasien yang di- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
minta untuk ber- manfaat yang diharapkan dari penelitian r
4_:.'
b
TC
1 b
partisipasi diberi-
kan penjelasan W • Peneliti 0 TT
tentang manfaat • Pasien/keluarga
yang diharapkan.
/Pv \ A /\

(D,W)
3. Pasien yang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
diminta untuk potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
berpartisipasi di- 0 TT
berikan penjelas- W • Peneliti
an tentang • Pasien/keluarga
potensi ketidak
nyamanan dan
risiko. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 161

4. Pasien yang D A l x _ ; l l l ' " C ' j - A -
10 TL
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
diminta untuk altenatif yang dapat menolong mereka
Utirpdl LIbipdbl Ul
K o r i ^ a r 1 ~ i c i r ^ a c i r i i— 5 TS
h o r i
U C I I
n o n i a l a c a n
p C I I J C I c i D C l l l
w *
•
P p n p l i t i
r C I I C M Li 0 TT
V V
L C i l L c i M ^ a l L C I I C l L I I * P p c i p n / k p l i i^rcra
• r c i o i c i 1/ i\ci uci 1^ c i
y d l l g U a p d L M I C

nnlnnp mprpka
i i w i x / i i g iiix.ix.r\ci.
(D W)
5. Pasien yang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 Tl

TL
diminta untuk prosedur yang harus diikuti
TS
berpartisipasi, 5
fyKjyjayjailycJ U l w m
• r P Cp nI i pc li ii tL iI
0 TT
V V
h <L s^ ri li ii x/ da ini
U pn ei ^l ni ij pc il da - * p p Q i p n / k p l i i^rp;^
• r d J I C I 1/ i x c i u d i g d
c od ni l
o "L ht or lnl lL- dd l nl d
g

nrn^ipriur vanp
h a r i i c Hiil/i i t i
1 Idl U i UlllxU LI.

6. Pasien diya- rx
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 Tl

D TL
kinkan bahwa penolakan/pengunduran din tidak mempengaruhi
5 TS
penolakan untuk akses terhadap pelayanan rumah sakit
berpartisipasi 0 TT
atau pengun- W • Peneliti
duran diri dari • Pasien/keluarga
partisipasi tidak
mempengaruhi
akses mereka
terhadap pelay-
anan rumah
sakit. (D,W)

162 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis [clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian/uji klinis [clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek penelitian memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai
proses yang baku untuk
1) menelaah protokol penelitian;
2) menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta;
3) mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian;
4) mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu;
5) informasi in dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk
membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian.
6) Asuransi atau kompensasi dari penelitian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 6.3
1. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- protokol penelitian
5 IS
kan penjelasan
tentang prose- W • Peneliti 0 IT
dur rumah Sakit • Pasien/keluarga
untuk menelaah
protokol peneli-
tian. (D,W)
2. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- manfaat dan risiko penelitian
5 TS
kan penjelasan
tentang prose- W • Peneliti 0 TT
dur rumah sakit • Pasien/keluarga
untuk menim-
bang manfaat
dan risiko bagi
peserta. {D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 163

3. Pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
keluarganya di- pemberian persetujuan penelitian
berikan penjela- 5 TS
san tentang W • Peneliti 0 TT
prosedur rumah • Pasien/keluarga
sakit untuk
mendapatkan
persetujuan.
(D,W)
4. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam
kan penjelasan penelitian
IT
5 TS
tentang prose- 0 TT
dur rumah sakit W • Peneliti
untuk mengun- • Pasien/keluarga
durkan diri dari
keikutsertaan.
(D,W)
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian / uji klinis [clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4
Pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan khusus [informed consent) pene-
litian bila memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian/uji klinis [clinical trial). Infor-
masi yang diberikan pada saat mengambil keputusan untuk ikut berpartisipasi mendasari
persetujuan atau penolakan keterlibatan dalam penelitian (lihat juga HPK 5.1 dalam maksud
dan tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan dicatat
dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 6.4
1. Ada regu- R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
lasi tentang per-
setujuan yang
didokumen- 0 TT
tasikan dalam
rekam medis
pasien disertai
tanda tangan
persetujuan. (R)

164 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 2. Persetujuan D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL
khusus (in-
5 TS
formed consent) W • Peneliti
penelitian diper- • Pasien/keluarga 0 TT
oleh saat pasien
memutuskan
ikut serta dalam
penelitian / uji
klinis {clinical
trial). (D,W)
3. Keputusan per- D Bukti informed consent penelitian 10 TL
setujuan khusus c
D 1 b
[informed con- W • Peneliti
sent) penelitian • Pasien/keluarga 0 TT
didokumentasi-
kan sesuai per-
aturan perun-
dang-undangan.
(D,W)
4. Identitas D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
petugas yang memberi penjelasan informed consent penelitian c TC
b 1 b
memberikan
penjelasan un- W • Peneliti 0 TT
tuk mendapat- • Pasien/keluarga
kan persetujuan
dicatat dalam
rekam medis
pasien. (D,W)
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai
subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7
Bila rumah sakit melakukan penelitian/uji klinis [clinical trial) yang melibatkan manusia/
pasien sebagai subjeknya, perlu ditetapkan sebuah komite yang melakukan pengawasan
atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud
pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan atas kegiatan tersebut termasuk penelaahan
prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subjek, serta prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan
atas informasi penelitian dan pengawasan terhadap pelaksanaan penelitian.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 165

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 7
1. Ada komite atau K Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh lU 1 L
mekanisme lain kegiatan penelitian di rumah sakit
_ _
yang ditetapkan
oleh rumah 0 TT
sakit yang
melibatkan
perwakilan ma-
syarakat untuk
mengawasi se-
luruh kegiatan
penelitian di
rumah sakit,
termasuk suatu
pernyataan
yang jelas men-
genai maksud
dari penga-
wasan kegiatan.
m;
2. Kegiatan pen- D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
gawasan terse- prosedur penelitian:
but mencakup 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian 5 TS
penelaahan secara menyeluruh 0 TT
prosedur. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

W • Komite etik penelitian

• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pen- D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
gawasan terse- yang relative bagi subjek pada perencanaan dan
but mencakup pelaksanaan penelitian 5 TS
prosedur untuk 0 TT
menimbang W • Komite etik penelitian
risiko dan man- • Pengawas Lapangan
faat yang relatif
bagi subyek.
(D,W)

166 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 4. Kegiatan peng- D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga 10 TL
awasan terse- kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
hilt mc»ncal<'iin 5 TS
UUL 11 i d l l . . C l l V U | J
nrosedur men- W • Komite etik oenelitian U TT
ji da g
oda I lN ^C I^ d
r ia ihdaaQi idadai n1 • rc^iigdwdj ud[Jdiigdii

dan keamanan
informasi pene-
litian. (D,W)
5. Kegiatan me- D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan 10 TL
liputi peng- penelitian:
TS
awasan saat 1) Bukti form ceklis 5
pelaksanaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
penelitian (D,W)
W • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau
jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ
atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1
Kelangkaan organ tubuh yang tersedia untuk transplantasi mendorong banyak negara
menetapkan sistem dan prosedur untuk meningkatkan persediaan. Persetujuan secara
tegas diperlukan untuk donasi organ. Rumah sakit bertanggung jawab untuk menentukan
proses mendapatkan dan mencatat persetujuan donasi sel, jaringan, organ terkait standar
etika internasional dan cara pengelolaan penyediaan organ.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan tersedia pengawasan untuk mencegah.
pasien merasa dipaksa memberikan donasi.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien serta keluarga melakukan donasi organ dan
jaringan lain untuk riset dan atau transplantasi. Informasi diberikan kepada pasien serta
keluarga tentang proses donasi dan ketentuan pengadaan organ yang dikelola untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat, daerah, atau negara.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 167

Kelangkaan organ untuk transplantasi menghasiikan praktik-praktik penyediaan dan
transplantasi organ yang dipertanyakan. Praktik membujuk orang-orang atau kelompok
rentan (seperti buta huruf, miskin, imigran gelap, narapidana, serta pelarian politik atau
ekonomi) untuk menjadi donor hidup, organ trafficking (pembelian dan penjualan organ
di perdagangan gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan [consent) dari orang mati
atau orang yang dieksekusi mati adalah bertentangan dengan upaya menjamin keamanan
donor dan resipien organ.

Pengawasan terhadap proses pengadaan organ atau jaringan termasuk menentukan

proses donasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, menghormati
agama dan budaya masyarakat, memastikan ada praktik etika, dan persetujuan [consent).
Staf rumah sakit dilatih tentang proses memperoleh donasi untuk membantu pasien dan
keluarga membuat pilihan. Staf juga dilatih mengenai kekhawatiran dan isu etik terkait
donasi organ. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan
perkumpulan yang bertanggungjawab sepenuhnya atau sebagian mengenai penyediaan,
banking, pengangkutan, atau proses tranplantasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 8
1. Ada regulasi R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ 10 TL
yang m.endu- atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
kung pasien dan undangan, agama serta nilai budaya setempat
keluarga untuk yang meliputi: 0 TT
memberikan
donasi organ 1) proses mendorong keluarga untuk
atau jaringan mendonasikan organ/jaringan lain
lain sesuai per- 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/
aturan perun- jaringan lain
dang-undangan.
(R) 3) proses mendapatkan persetujuan
4) isu etik
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
memberi infor- proses donasi
5 TS
masi kepada
pasien dan ke- W • DPJP/staf klinis lainnya 0 TT
luarga tentang • Pasien/keluarga
proses donasi
sesuai regulasi.
(D,W)

168 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
memberi infor- organisasi penyediaan organ
5 TS
masi kepada
pasien dan ke- W • DPJP/staf klinis 0 TT
1 1
luarga tentang • Komite Etik RS
organisasi pe- • Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
nyediaan organ • Komite Etik RS
sesuai regulasi. • Pasien/keluarga
(D,W)

4. Rumah sakit D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ 10 TL

memastikan tanpa pemaksaan: c
D 1b
terselenggaran- 1) Bukti form ceklis
ya pengawasan 2) Bukti pelaksanaan pengawasan 0 TT
yang cukup un-
tuk mencegah W • DPJP/staf klinis
pasien merasa • Komite Etik RS
dipaksa untuk • Pasien/keluarga
donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Standar HPK 8.1
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap
proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan jaringan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 8.1
1. Ada regulasi R Sesuai dengan HPK SEP 1 10 TL
yang menetap-
kan proses do-
nasi organ dan 0 TT
jaringan dan
memastikan
bahwa proses
sesuai den-
gan peraturan
perundang-un-
dangan, agama
dan nilai nilai
budaya setem-
pat (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 169

 2. Rumah sakit D Bukti tentang penetapan proses untuk 10 TL
menetapkan mendapatkan persetujuan.
proses untuk 5 TS
mendapatkan \A/
• DPJP/stat klinis 0 TT
W
persetujuan • Pasien/keluarga
sesuai regulasi.
(U,\/\J)

3. Staf dilatnh ten- D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang etik, isu dan 10 TL
tL^dnl Ci gT li oc iU1 Ur ci lai n1 l i l d b d i d l l ieri\.iril L c l K d l l U U r i d o l U l g d l l U d l l LclbcUld
5 TS
11 I d o d m l 1 i c l l v i l l l l i y d 11 d r i p i d l l l d b l
tdrl'ait rinnaci
L C I iNdlL I..IVJMdoi 0 TT
L 'eoi roc c
r idal nl 1
r( Ji rl gd dal nl U o. vv • ITonaia H i H a t
• l\e|Jdld U I K I d l
Hianva t r a n n l a n - • ^taf H i n i c
uidiiyd Lidiijjidii
Ldal \U,y\l j
4. Rumah sakit D MOD dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
bekerja sama Bank mata)
dengan rumah 5 TS
sakit lain dan W • Direktur 0 TT
perkumpulan • Kepala bidang/divisi
di masyarakat • Kepala unit pelayanan
untuk menghar-
gai dan melak-
sanakan pilihan-
nya melakukan
donasi (D,W)
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan
jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2
Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan perundang-undangan dan menghormati
agama, keyakinan, dan nilai-nilai budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih
dalam pelaksanaan regulasi untuk mendukung pilihan pasien serta keluarganya. Staf rumah
sakit juga dilatih dalam persoalan dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi
organ serta ketersediaan transplantasi seperti informasi tentang kurang tersedianya
organ dan jaringan, jual beli organ manusia di pasar gelap, pengambilan jaringan tubuh
tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati, atau dari pasien yang meninggal.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persetujuan yang sah diterima
dari donor hidup dan ada pengendalian yang memadai dalam mencegah pasien merasa
tertekan untuk menjadi donor.

Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit lain dan badan-badan dalam masyarakat
yang bertanggungjawab terhadap seluruh atau sebagian dan proses mendapatkan organ.
bank organ, serta transportasi atau proses transplantasi.

170 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Ciclllcil rclllidldll
Telusur Skor
n r l \ O.^

1. Ada regulasi R Sesuai dengan HPK8 EP 1 10 TL

yang menjadi
acuan untuk
pengawasan 0 TT
proses dalam
m
11 I odni(H
u aa| n
J aaLti !\<c• iai n
1

dan mendonasi
KJ\^ai\ CiLClLI J O M I I
gan serta proses
transplantasi.
(R)
2 Staf dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 10 TL
untuk regulasi donasi dan transplantasi organ
5 TS
tersebut. (D,W)
w • Kepala Diklat 0 TT

i. Stat aiiatin D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai 10 TL

mengenai isu etik, isu dan persoalan tentang donasi dan
dan oersoalan 5 TS
transplantasi organ/jaringan
0 TT
nrPT^firi?inkpt- W • Kepala Diklat
ersediaan trans- • Staf terkait
plan. (D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari 10 TL
mendapat per- donor hidup
TS
setujuan dari 5
donor hidup. W • DPJP/staf klinis 0 TT
(D,W) • Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 171