INTERVI,]NSI NUTRISI PADA PNEUMONIA,

PENYAKIT PAITU OBSTRUKSI KRONIK. DAN ASMA

Bambang Sigit Riyanto

Srb-Bagian Puluorologi, Bagian pcnyakit Dalam, RS Dr. Sardjito,

FK UGM. Yosvakarta

PENDAIIULUAN
Pcnanganan nutrisi pada umumnya bclum mendapat perhatian yang cukup dari

para klioisi, dimana tbkus pcrhatjan masih telbatas pada penyakifnya scdangkar
nusalah nutrisi scring ticllk diperhatikzln dan dikclola secara te4)rogram. Faktor
nutrisi telah dikerehui mempcngaruhi nrorlalilas dan morbiditas pneumonia. penelilian
NHANES I (Nationol Hedhh and Nutririol Exanination,S&nc]
0 selama dekade
1979-1986 mendaparkan risiko ireninggal pendedta pneumonia pada laki laki
dcngan /earr body massa qua ile tcFcndah 2x lcbih tinggi dan pada lingkar lengan
quartilc terendah,l,-5 x lcbih tinggi, scdangkan pada wanita serum albumin pada
quartil tcrendah bcrisiko meninggal 3,6 x lcbih tinggi.r
Pada PPOK nainutrisi neruprkan lakror independen terhadap nrortalitas
(Wilson et.al 1988 cit Ryan, 2004), dimana malnutrisi menyebabkan arrofi otoFotor
lernasuk diaflagma schingga mempcngaruhi fungsi respirasi, noflalitas dan
morbiditas PI,OK. Malnu(risi tcriadi pada > 507o pasicn ppOK yang dilawat.l
Di Amerika Scr-ikat prevalcnsi asma mcningkat 39. pacla tahun 1970 menjadi

1,1o/c, paL|t tahun l9lJ6. Peningkatan ini dipcngaruhi juga olch laktor pcrubahan pola
nutdsi nrasyarakat.r lntetvensi nutrisi pitda pcoderita pcnyakit respirasi (pneumonr{,
PPOK. asma) dihuapkan dapat mengurangi risiko kematiarl, rncmperyenclek ,o.rpl/.rl
langlh of.ttat\i dttl tllcnurunkan morbiditas-l l

PEMBAHASAN
Nutrisi pada Pneumonia
Tujuan intervensi nutrisi adalah mcngobati rnalnutrisi yang ada dan merrceglh
tedadinya det'isieisi nutrisi serta mcnyangga sistem ilnun sehingga diharapkan dapat
rncnurunkan infe(lion ratc, k'ngth ol .stay dan pembiayaan.aj Malnutrisi protcin-
energi mcnyebabkan disregulasi 'l' CeLL ned.iated irrurrrnlll sehingga banyak T Cell

45
yang imatur. Rasio THI:TH2 menurun sehingga menyebabkan kondisi
imun

Beberapa penelitian menemukan

tersupresi dan risiko kematian menjadi meningkat
pada penderita yang dirawat inap lebih dari 2 minggu' 69%
penderita
bahwa
Hill er 4/ cit KushnerT mendapatkan pula
mengalami perburukan status nutrisi.6T
bahwa pada 509o penderita post operasi I minggu terjadi perburukan status nutrisi'
secara adekuat dijalankan
Hal ini mengindikasikan bahwa penanganan nuftisi belum

Kebutuhan l(alori Penderita Pneumonia

yang
Estimasi kebutnhan nutrisi adalah: REE (ReJlitlg Energy Expenditure)
atau stress'
dihitung dengan rumus Harris-Benedict dikalikan faktor aktivitas
: 66 + l3'7 BB (kg) +5 TB (Cm) 6,8 Umur
(tahun)
REE laki-laki
REE percmpuan : 65,4 + 9,6 BB (kg) +1,7 TB
(Cm) - 4'7 Umur (tahun)'

Faktor aktivitas /stress : - Bedah elektif 1,0 1,1

- Multiple faktor I,l 1,3

- Infeksi berat 1,2 -1,6

- Kebakaran 1,5 - 2,1

Sedangkan kebutuhan protein diperhitungkan sebagai

:

- Stress ringan sedang I,2 - I,3 grlkg BB

- Stress sedang -berat 1,5-2gr^(gBB

- stress berat disertai penyembuhan luka 1,6-2grlkgBB
- Hemodialisis I - 1,5 gr/kg BB

- CAPD 1,5 gr/kg BB

- Gagal ginjal akut 1,6 gr/kg BB

- Penyakit hati kanjut I - 1,5 gr/kg BB

F.stimasi kebutuhan kalori iuga dapat diperhitungkan :

- Obese dengan risiko refeeding :20-25 KcallkglBB

-
- Sfiess dngan sedang : 25 - 35 Kcal / kg/BB

(kebanyakan pasien rawat inap)

Stress berat , penyembuhan luka :> 35 Kcal/tg BB

46
 Sebagai contoh : penderjta pneuD-rolia
lakilakj 60 tahunTBt 170 cm, BB : 65 kg
dengan tingkal sll-ess seLlang .

Langkah I : REE taki taki | 66+( 13,7x

65)+(5x70)_6,8 x 60
=1389,5 Kcai.
Langkah II : REE x faktor aktivitas/stress
= 1389,5 x 1,3
= l8lB, 0-5 kal

= 1800 Kcal

Kapan Suport Nutrisi Dilnulai

Pada pcnclerit4 mitlllutrisi pclrberian
nutrisi dianjurkan diawa]j dengan
h'-po(aloric .li:eding (.20 25 Kcal/k8/Bts)
unluk mcnccgah tcrjadiny^ r4be(ting
rjr,/r4n . Sctcltlt c\ clus\i (.lckrr,)lir .r,hiJ t,.,-,
perhirunsan.5roral karori ,,-* ,;;,":;":':':-,,,'::.::i"::, j:,i^:_,:-x
laju inlus < zl mg kg/BB/me'it dan kudungan
lcmak 40-607o ticrak menlngkatkan
re.tpitatory quotie t >1. OteteeliLg
bila tcrjadi dapat berxkibat hiperglikelnia.
peningkattn prodoksi CO2 dan/irt.r,
/l|r:r.r.s
Kapan suatu suport outrisi ntuhi dibcr.ikrn
,n.rup,,lrn srlth srtu kaJian
d: am penanganan pasien _pasien rawat
inap. Support nutrisi yang dibcrikan lebih
awal, dimulai dalam 3 hari pertama perawalan
ternyata nemberikatr keuntungan
dibanding support nutfisi yang diberikan
lebih terlambat dimzlna in:fection rate lebih
rendah dan lo,plral slr.rr lebih penclek.a

Peranan Suplernen Vitarnin dan Mineral

pada pneunronia
Selaitl faktor kebutuhan kaiori yaog adekuat
pcnaicrita
rawat inap mcmcrlukan
asupan vitamin dan Dineral untuk
menyangga sisten imun optimal. Deiisiensi
vitamin A dapat rnenyebabkan disfungsj
netrofil, NK cell dan makrofag. Delisiensi
vitamin E menyebabkan distungsi T
Cell dimana penderita AIDS yang mcngalami
defisiensi vitamin E
mcngalarri plogresrriras pcll).rkirnla. Nutricn
Iair yang
berpeEn dalam .espon imun sepcrti zinc.
vitamjn B 12, seleniunr, copper_. Defisiensi
zinc berkait dengan limlopeiia dan peningkatan
produksi stctoid ( g lucoto rticoi(l
nediated up re gulat io n of \. n )ph o(,yte .tpop/ o s i s ).6
Brooks e/ mentbuklikan bahwa pemberian zinc pada
rz1.e
penderita pneumonia
be.at sembuh lcbih cepat. l)cncegahan tDcrupakan
salah salu stralegi yllng dapat
 dan mortalitas pneudonia dan diantaranya
ditempuh untuk mcnurunkan morbiditas
mengendalikan faktor risiko sepe
i obesitas' maloutlisi, merokok dan kemungkinan
pemberian Probiotik.l0rl

Nutrisi pada PPOK

PPOKdidel.irrisikansebagaipenyakitdengancirikhasadanyaketerbatasan
aliran udara yang tidak sepcnuhnya
rcversibel Keterbalasan aliran udara biasanya
abrlormal tcrhadap gas-gas toksik
progresif tcrkait deogan lespon inflamasi yang
proteinase
Secara patogenesis inflamasi yang
terjadi karena adanya imbalans antara
Disamping itu faktor genetik
dan ploteinase di paru-paru dan otiilalive slr"er't12
^nti DNA InstabititJ (MSt) merupakao
beryenn d^lam tcrjadinya PPOK Microsdtellite
bagian kornplcks basis genetik
yang mendasai €rjadinya PPOK atau potensial
r3
terjadinya karsinoma.
udar-a yang progresif' malnutrisi
Disampin!l rnasalah kelerbatasan aliran
yang tidak bisa diabaikarl' dimana mrlnutisi
hendaknya merupakan fokus perhatian
2 257'
mortdlitas Kejadian malnut'isi melipLrti
merupakan faktol independcn untuk
PPOK
penderita PPOKTa clan > 509o penderita
PPOK yang dirawatr15 dan 70"/o pada
diharapkan nempcrbaiki
y^Ig m"mbutuhkan ventilator'rs Untuk itu intervensi nutrisi

prognosis.

Patogenesis Mnlnutrisi Pada PPOK

Malnutrisiditandaiolehturunnya[i]ai-nilaiantr.opometriscpertiTSF(T/i(jeps
MAMC (mid-arn tnuscle
Skin fti.tL Thicktress). AC (Arnl citcumference)'
(cm)) dan atau nilai-nilai laboratorium seperti
circuxfetence=AC (cm)-3,14 TSF
relinol binding-l'rolei'' sclum tr'nsferin'
selum albumin, serum prealburnin' seilxn
15
angka limfosit < 1500hrm3
protein
pada PPOK meliputi intake kaloti
Patogenesis teriacliiya malnutrisi
akibat turunnya nafsLl makan'
yang tidak mallcapai ertergl' etpentliture
inflamasi
oipelltlilLtre)- stress oksidative dan
meningkatnya t.EE (restnlg e crgy
otot pernafasan tidak efisiei]' peningkatan
sistemik.L6 Peningkatan kerja bernaias'
hyper rctabolic slak2 P^da PPOK
teriadi
termogenesis dapal menyebabkan
peningkatan produksi TNF(I Terdapat
korelasj antara solublc TNF Q receplot

48
 dengan leptin. Peningkatan leptin menimbulkai anoreksia.r6 TNFc menSinduksi
slress oksidat e yang mcnyebabkan miofibril mcngalami modifikasi dan mudah
didegradasi oleh proteasc sehingga meningkatkan karabolismc.l?
Degradasi otot juga disebabkan oleh pcningkatan aktivitas enzim lisosomal
serta pemakaian obat kortikosteroid. Ko ikostooid selain meiingkatkan katabolisme

.juga nenurunkan sinrcsis pr.otcin. Terakhir dengar ditcmukannya kelainan pada

mitokoDdria, kemungkinan hal ini berkxit dcngan malnutrisi yang tedadi scrta
hipoksemia ikut berpelan dalam penurlrnan sintesis pr.otein.l7,l3

Konsekue[si dari Malnutrisi pada PPOK

Pada PPOK malnutrisi, turn over A'lp di olot mcnurun sehingga konsentrasi
pllo.tphocreatine menurun dan mcnyebabkan tarjadtnya anaerobic
Alycolirir )ang
lebih awal. Gangguan kapasitas aerobik iri disebabkan oleh berkurangnya iun. ah,
ukuran, dan fungsi nritokondria, dimana ATIr dan phoo^phocreatine mcltLl.LLn,
sedangkan ADP dan Pi meningkat. dan oksidasi lemak lebih scdikit. Hal ini
menycbabktn pcmakaian glikogeD anacrob meningkat.la
Komposisi serat otot pendcritc PPOK trengalrmt peLubahan climana
dibandiigkan orang schat penderita PPOK mcmiliki serat otot tipe I lcbih lendah dan
serat otot tipc TI b/X mcningkat. Pcrubahan komposisi scrar otot periler dali tipe I kc
tipe II b/X menyebabkan penurunan kapasitas oksidatif dan ledadi penurunan
reststensi endurance sehingga mudah fatique dimana Loleransi teltadap c_teraile
menurun. Disamping kaplrjitas endurance, kapasitas kekuatan otot juga menurun.
Muscle \rao-ting yang teriadi pada pendcrita PPOK dipengar.uhi oleh peningkatan
degradasi miofibril olch protease, serta defisicnsi vitamin E dan stress oksiclatil
mernacu apoplosis sel. Di.r&.r? otot-otot akan menurunkan aktivitas motor neuron dan
m scle \tosting, menl runkan serat otot tipc I dan menurunkan kapasitas oksidatif.17.13

Pada pendcrita PPOK yang malnutrisi lebih banyak mengalami pe.urunan

serum phosphat dan phospor dipletioD pada tingkat sel. Hypophosphatemiq tc4^dj
pada sekitar 2570 pcnderita Pt OK. Gejala klinik Flypophosphatemia dan phospot
dipletion meliputr abnotmalitas ncurologis, gangguan neuromuskuler. rhadomjolisis,
disfungsi eritrosit, hernolisis, dislungsi lckosit dan platclct, perubahan enzim hepar,

19
gangguan fungsi miokard. I:ltpopht)Vhate,ria lnempengatuhi phosphorilasi oksidatif
re
pada mitokondda dan penggunaan energi miolibril

Malnutrisi encrgi-protein menyebabkan disregulasi T CelL nelitLted imnnLitt'

sehingga banyak T ccll imaiur dan ratio THI: TH2 mcnurun sehingga
menycbahkan

kondi,i rnrun tcr'upre.i drn Iisiko inltk.l dln kenlsllan tnetrrn:'kit '

Kebutuhan Kalori Pendcrita PPOK

Energy expcntiturc pendcrita PPOK dapat ditcntukan dengan Formula :

Kcal / Hari = I,44x3,7986 (V0r+ 1,214 (VCOt'?

Dari beberapa penelitian yang dilakukan dengan menbcrikan intake kalori l'4
REE atau kurang nasih terjai pcnurunan berat badan atau balalce nitrogen
negatif'20

1'4 REE
sehingga disarankan pemberian masukan kalori pada pendcritil PPOK diatas
Suatu pcnelitjan Dlembuktikan bahwa dengan tinggi lemak (5570) dan linggi
karbohidrat (53'/o) pacla 1,7 REE meningkatkarl bcrat badan nitrogen
baLance '

sceletdl muscle slrcng, dan endur(mce '?l Diet tinggi karbohidrat pada PPOK
dikaitkan dengan produksi CO, yang tjnggi dan Penurunan distant pada waking
test 6

mengandung
atau l2 menit sehingga formulasi diel pada penderita PPOK disarankan
kllrbohid;aL moderate (40-50o/o) dan tinggi lemak (50-60o)'o)'?r'"

Peranrn Stcroid Anabolik dan 6/ouf,t llormote pada PPOK

Anabolik steroicl bersllaL a i inflamator)) efecl dirnana rnernpcrbalki negdtiNe

acut pltu.se prolei sepc.li albumin dan transthyretin Elek anli katabolismc lersebul

melalui rcscptol androgen untuk anabolisme protcin atau melalui binding kompetiqi
terhadap rescptol untuk katabolisme yang dipengaruhi oleh
glikokortikoid1r'13
dccanoate plus
Bcberapa peneliti menggunakan anabolik steroid scperti nandrolone
latihan .iasmani, slanazolol dan latiharjaslnani dapal lncningkalkirn
BB' BMT dan

l:od.ynass tetapi tidak mcmperbaiki kapasitas latihan jasll]ani' Dcmikian iugir

pcnggunaan gmltllr,o/rni), dan latihonjasmani meningkatkd /toll'tttlt't tetapi tidak

mernperbaiki kapasitas latihan jasmaii.

50
Peranan Ltihan Jasmani pada PPOK
E\ercise ttaining menperbaiki kapasitas tlrcngl, dan endurdnce otol-o|ot
periler. Pada pasien PPOK yang mcnialirni troining te\adr pcningkatan eDOtD

oxid\Ifie pada otot quadriceps (peningkatan kapasitas oksidatif) dan berkuraignya

akumulasi laktat. Elck lraining yang lain adalah meningkatkan scrat otot tipe I dan IIa
sehingga bersama-sama dengan pelbaikan kapasitas oksidatif timbul peningkatan
resistensi fatique. Dysu.se h\foxia diketahui bcrcfek penurunan status antioksid,n
r3
sehingga latihan jasnani diduga dapat neningkatkan stalus anti oksidan.rT

Peranan Antiinflamasi pada PPOK

Sebagian pcnderita PPOK yang nalnutrisi tidak terjadi perbaikan slrhrs
nutrisinya walaupull telah mcndapatkan suport nutrisi secara adekuat. Hal ini terjadi

karena peranan inflamasi sistcmik pada PPOK dalam patogenesis terjadinya

maliutrisi. Stcroid inhalasi yang biasa diberikan pada pendelita PPOK hanya bersilat
lokal sedangkan sleroid per oral mcmiliki efek ncgatif terhadap sjntesis proteir'
PIIFA Qiolysaturated .fd.tty acid) mungkin dapat meinodulasi inflamasi sistemik
dimana PUFA tedntegr-asi dengan lbsfblipid menbran sel. Belum ada studi pada
PPOK tetapi telah tcrbukli bersiiht anti cdcr?{rllc pada penderita kanker
punkaeas.'t't

Peranan Suplemen Vitamin, Antioksidan, Kofaktor pada PPOK

Beberapa penelitiao mcnunjukkan adanya hubungan positif antara antioksidan

dal1 obstrlksi saluran nafas sepcrti vitamin E. vitamii C, llco\ene setla flavonoitls
Tetapi high dose B-curotcte tid,rk boleh dibcrikan pada PPOK yang masih merokok

karena meningkatkan resiko tcrjadinya kanker.:l

Terapi kofaktor scpcrti coerzym QlO, vitamin C, vitamio E, liprtic ttcid'
riboflavin. thiarnin, iiacin. vitamin K, creatin, carnitin dapat menperbaiki fungsi
mitokondria meningkatkan produksi ATP dan menghentikan prrrgresivitas geiala
klinis, pada pelyakit mitokondria scpel.ti milot:ltodriol nry.)Path!' m;tsL Lar
dystroplrl, MELAS (nitochondrial encephalopdfh)t' L.tctic acilosis and sttake-like
episode), neurologi( uttuPh) dan CPEO (.chrrtnic progressive erternol
ophtalmoplogid). Terapi riboflavin 50 100 mg/hari dapat memperbaiki kapasit3s

51
 latihan jasmanj pada kelainan komplcks I, carritin 50-200 mg/hari memperbaiki
nuscle strenght dan cartliac inrProtefiTenl pada nitochondrial fiyoPhat!, vilamln K
40 mg/hari t vitamin C ,1 gr/hai memperbaiki kapasitas latihan jasmani pada
defisiensi komplex IIL Terapi coenzym QlO 60-300 mg/hari memperbaiki toleransi
terhadap latihan (kapasitas lalihan jasmani) mempe.baiki penggunaan oksigen selama

eksenais mengurangr nnrscle u,eaknes meningkalkan nuscle strength, m€nurunkan

laktat.2a

Rekomcndasi uDtuk Penderita PPOK

Horrnon-Wcis25 dalam Nulrilion Managemenl For Ol.der Adult

merekomendasikan pengelolaan PPOK sebagai bcrikut:

l. Stop mcrokok

2. Pertahankan BMI 22 27
3. lntake makanan, kalori, ntltricn yang adckuat'
4. Serum albunin > 3,5 gr/dl
5. Normal/perbaikan respirasi rate , geiala berkurang
6. Vaksinasi influel1za, Pneumonococcal
7. Peningkatan toleransi terhadap latihan (arakjalan)
ii. Iurunkcrr kc.erns.rn d ndepr'ctr
9. FEV I > 4070 Prediksi
10. FCV normal

11. FEVI / FVC > 70'lo

12. Pertahankan iminunokopetensi

13. Pencegahan tcrhadap comorbid berkaitan dengan PPOK

III. Nutrisi pada Asma

Asma merupakan pcnyakit dengan ciri khas keterbatasan aliran udara kronik
reversibel darl hyperresponsivenness saluran pernafasan oleh berbagai stimulus'
26
Inflamasi kronik pada saluran pemata\ln betpcran dclam patogenesis lsma Di
Amerika Serikat prevalensi asma rneningkat dari 370 pada tahun 1910 menjadr 7'77o
pada tahlrn 1986. peningkatan ini berkaitan dengan perubahan pola makan yang ada

52
-

diisamping tcrjadinya polusi.r Polutan udara betsifat toksik terhadap sistem rcspirasi
meningkatkan netrofil dan sitokjn BAL (rroncho aLveolar lavage) penderita asma.r-
Penurunan antioksidan dapat menstimuli bronkhokonstriksi dal1 peningkatan
hypeneaktivitas sistcm imun.28 Pada penderita asma diet yang dapat mempengamhi
inflamasi, str-ess oksidative secara positif diharapkan dapat mencegah atau
mengurangi kejadian atau kekambuhan gejala asma.

Kcbutuhan Kalori Penderita Asma

Kebutuhan intake kaloi penderita asma tidak berbeda dengan populasi
umumnya. Kebutuhan kalori dihitung menurut rumus Haris-Benedict dikalikan faktor
aktivitas/skess waktu itu yang terkait dengan masalah yang ada apakah inf'cksi,
opet-asi, atau yang lain. Belum ada studi pada asma yang dikaitkan dengan kebutuhan

kalorillya sehingga dapat dipakai sebagai perkiraan kebutuhan. Pemberian kalori

harus dengan ccrinat dievaluasi untuk menentukan langkah berikutnya.

Peran n Diel A lioksidan

Diet antioksidan dapat menekan efek toksik darii polutan udara. Ditemukan
bukti bahwa vitamin E dapat mencegah formasi free radical pada paparan 03.
Dibuktikan pula bahwa diet vitamin C dan vitamin E secara sinergis memperbaiki
bronkokonstriksi akibat paparan 03.27 Dalam penelitiannya Trenga mendapatkan efek
protektif tcrhadap vitamin C 500 mg dan vitamin E 400 UI per hari, terutama pada
asma persisten berat. Penelitian Troisi dl. 1995 Terutama pada asma persisten berat
"t
menemukan hubungan terbalik antara intake vitamin E dengan siko asma 6 tahun.
Hatchle menemukan pada populasi dengan diet vitamin C rendah memiliki plevalensi
asma yang lebih tinggi. Kandungan vitamin C juga rendah pada penderita asma baik
pada serutn maupun lehosit, sehingga pendefita asma memerlukan suplemen vitcmin

C. High dose vitamin C 1000 2000 mg/hari, dan pada anak anak 5-10 mg/kgBB
borsilat anti histamin. menurunkan sekrcsi histamin dari sel lekosiL dan meningkatkan
pcmecahannya.

53
Peranan Diet Ikan Berlemak pada Asma
Hodge et a1.:r0 rnencmukan bahwa aniLk yclrg mcngkonsumsi rrill'./is/r dinrlna

kandungan lemakoya > 2% menul-unkan dsiko asma (OR 0.26. Cl 957' 0,9 0'72)'
Asma terjadi pada 8,8c/o anak yang mcngkonsumsi r-'r'11'/isfi . sedangkai pada yang
non oih ,/i.r, asma terjacli pada 15.84/c dan pada yang tak pernah makan ikan segar
asma terjadi 237.. Lemak ikan dengan kandungal PUFA lebih banyak, barangkali
dapat memoclilikasi inflarnasi sehingga meiurunkan keiadial1 atau kckanbthan asn]a'

Perana]n Naturcpathic Medicine pad^ Asn]t

BcluDr ada studi secara terkontrol terhadap et'cktivitirs rnasing-masing ter:cpi

dalan kelompok natlo-oPathic ntedicitc Hal pokok dalam kelompok adalah

pefgaturan dict dan nutrisi disarnping hcrbal, honeopalhr, akupuntur' hidrntL-rrpi.

phjsical medi(ine, clan konscliig. Diel' pad^ naturol,:t//l} tidaklah vegctilliln,
dianjurkan banyak miikanan be$erat seperti buncis, sayur-sayuran, buah buahan'
padia-padian dapat diberikan sedikit daging ditarnbah ayarn dan ikan-lr
Konsumsi makanan yang mcngcrrdung b.rnlttk llc\nn'rids senc i buah

buahan yang mengandung sitrus, teh hiiau, teh hilam' anggur' kubis merah' d:ln hin
lain dapat disarankan karena biolalvonoids bersifat antioksidtu' antiviral clxn snti
inflamasi. Bioflavonoids menbanlu nemaksimirlkan elek vitamir C dengan
menghambat pcmecahannya tli badan.l'

DAFTAR PUSTAI(A

L La Coix, AZ, J989. Prospcctive study ol Pcnunlonia hospitalization and mortality

of US older pcoPlel thc role of chronioc conditions' hcalth bchaviors and
nutritional status. www.findrrticlc com
2. Ryan FC, Elergy Balancc in steble Pulnourishcc Petcinls with COPD'
www-findiltliclc.com
3. Bailey WC. Asthne Pfeve tion. Task Forcc on Rcscarch and Educalion for
Prevention aDd Control of Rcspiratory Discase
4. Roberts SR, Nutrilioll support in the jntcnsive care unit rdequacy, timclines and
outcome. Nutrition Critical Care.
5. Pa ish CR, 2003. Nufrition Support fbr the mcchalically ventialted palients
Protocols for Practice. Critical Care Nurse. ]!rryf-!td!r!i!l!.q4
6. Neumann. DA. Coilercnce on Nutrition ancl Immunity Nuldtjo Today;
wwt&ir!d!!!lr-ql,q.!!!rl

5:l
7. Kushocr llF. 1994. National ccordin.rli g Conrrnitc Clinical indicalor ol Nutrition
card. J. Am. Diet. Ass. wwrr'.llndrrlicle.conl
8. Guersl JM. 1994. Predictor olTotrl Parcnteral Nuldtior Induccd lipogcnesis.
9. Brooks ct al., Zinc Sppeds up lccovery lrom Pteumonix: Study - Lancet; 36.| 1683
8
10. Koryela et al-, 2001. Probiotics and rcspiralory inlection. B.N{.J. 322: 132'/ -9
ll. Baik ct a1..2000. Obesity nray increase Penuoronia Risk AIch ol hlt. med I 160:
3082 88
12. Global initative for chronic Obstructivc Lunlt Disease (Cold). 2002. Global
Strategy for thc Diagiosis managcmnet, and prevention ol chronic obstructj\c
pulmonary disease Nalioniil Intitutes o[ Health National Heart, Lung ard Blood
Institute.2002.
I3. Siafakas, NM, 1999. Microsatcllitc DNA lnstabilily in COPD. Chest; l6:47-5L
14. Palange. l'., Forte. S.. Fclli, A. Galasetti, P. (larlonc, l'.S. 1992. Nutritional stale
and Exrecisc Tolcrance in Patients with COI'D . Chest : 107: i106 12
15. Laban , J.P, 200,1. Nutrilional status of paticnts with cht-onic obstruuti\e
Pulmonary discasc ancl Acut Respiraiory Failur-e. www.ll ndarticlc-com I

16. Schols, AMWJ., Cruelzberg. EC. Buumlan, W. A. Compfield, LA., Sares, WHM.,
Wouter, ElM, l999Plasrna leptin is rclatcd 1o I'roinllamatory status and dietary
intakc in patients wilh COPD. wwrv.lincla{iclc-com
17. (iosker, HR, Scl'rrauwco, P. Hesselink, NKC, Schaart. C.. Vandcr Vusse, C J.
Wouters, llFM-. Schols, AMWJ , . Uncoupling protein 3 cotrntenl in decl-eascd in
periphcral skclclal mLrscle olpaticnts willt COPD. Evr. ltcsPi.JJ 22:88 93.
I lJ- Gosker. H. R. Wolrtcrs, EFM. Vander Vusse, JG., Schols , AMWJ., 2000. Skelctal
nuscle dyslunction in chroric obstructive Pulilonary Disease and chr-onic hea
t'ailure: uderlying mechanism and therapy pcrpectives. AM J Clin Nutr: 7l I l03l
1',7.
19. Fialadori, E. Hypophosphalemi. and phosphosNs depletion in llespilatory ancl
Peripheral musclc o[ patieots wilh rcspiratory frilure due to COPD
w\\'w.llndarticlc.coln
20. Thorsddotir, I and C; nnarddotir. I.2003. tsnergy inlxke in COPD Patients COPD
and NLrlritior. 2 of dict Ass; 102 (2): 2,17 2,19.
21. Fefejra. I. M. Brooks D.. Lacasse, Y. Coldstcin, R.S. 2l-101. Nulritional
Intervcotion ir COPD Syslemic overview. Clhcsl; ll9:353-361.
22. Talpcr', S.S, 1992. Nutritionally asociatcd incre.rse carboodioxyde production :
cxcess lotal calori vs hiSh proPo jon of calbohydlet calori.
Chest:www.f indarticle.corn
2J. Schuncmann , H.J,.- Do antioxidant improve Pulnronary Function? clinical
Col1sultarion. \!ty-ilt!!!uu!iql9.qgl]]
24. Marriagc, B, 2003. Nutritional coldclor trcatmeni in mitochonddal Disorder
Journ^l of the An. Diet. Dis.
25. Harmon-Weiss. 2002. Chronic obstruclive Pulmonary Discasc' Nutlition
Managcment fbr oldcr adults. Nutriti(,n Scrccning L)itjativc (NSI) iif:
www.Guideline.gov
26. Global Initjativc tir Asthrna (GINA) , 2002 l'ockct Guide for Asthmr
Management and Prevetttion, Revised 2002. 22-6. llIH Publ. No02-3659.
httl:/www- ginasthma. conr
27. \rcnga CA, Dietary Antioxidant and Ozone induced Bronchial
Hyperresponsiveness in Adults with Asthma' Gale Encyclopedia of Altematif
Medicine. www.fi ndarticle.com .
28. Muray MY, Vitamin C gets an "A" for easily asthma and Allergies.
www.findarticle.com
29. Hatch, GE, 1999. Asthma , Inhaled oxidant dan Diet antioxidant. Am J. of Clin
Nutr; 6l (35): 625S-6305
30. Hodge, L. Satone, JK, Haby, M.M' Xuan. W., Woolcock,AJ, 1996 Consumtion
of
Oilliiish and Chilhood Asthma Risk. Medical Australia; 1641 137-140
31. Frey RI, Naturopathic Medicine. Gale Encyclopedia of Alternatif Medicine.
www.findarticle.com .
32. Anonim, Gale Encyclopedia of Alternatif www,findarticle.com.
Bioflavonoids.

56