1.

NAMA PENUH
2. TINGKATAN

3. TARIKH LAHIR

4. NO. KPT

5. TEL

6. FACEBOOK

7. ALAMAT RUMAH

8. JARAK SEKOLAH DARI RUMAH:

9. KENDERAAN / CARA KE SEKOLAH

10. TEL . RUMAH

11. TEL. H/P PERIBADI)

12. NAMA BAPA / PENJAGA

13. PEKERJAAN BAPA / PENJAGA :

14. TEL. H/P : ……………………………………(BAPA)

15. PENDAPATAN BAPA / PENJAGA

16. NAMA IBU

17. PEKERJAAN IBU / PENJAGA

18. TEL. H/P (IBU)

19. PENDAPATAN IBU / PENJAGA SEBULAN

20. BILANGAN ADIK-BERADIK

21. ANAK KE

22. KEPUTUSAN AKADEMIK (UPSR / PMR / PEPERIKSAAN AKHIR TAHUN 2012) TAHUN

23. JENIS PEPERIKSAAN

24. KEPUTUSAN (BILANGAN A,B,C,D,E)

25. AKTIVITI KO-KURIKULUM / PERSATUAN / KELAB / RUMAH

26. PERINGKAT / JAWATAN …

27. PENGALAMAN MENJADI PENGAWAS PUSAT SUMBER SEKOLAH : ADA / TIADA

28. (JIKA ADA, SILA NYATAKAN TAHUN DAN SEKOLAH

29. SAYA INGIN MENJADI SEORANG PENGAWAS PUSAT SUMBER SEKOLAH KERANA