Nama :
NIM :
Pembimbing :
SD AM :
Akreditasi SD :
Alamat SD :
Minggu ke: ……
N Hari/tanggal Kegiatan Melaksanakan dari (√) TTD
o Sekolah Rumah
1
Minggu ke: ……
N Hari/tanggal Kegiatan Melaksanakan dari (√) TTD
o Sekolah Rumah
1
3
N Hari/tanggal Kegiatan Melaksanakan dari (√) TTD
o Sekolah Rumah
4
Minggu ke: ……
N Hari/tanggal Kegiatan Melaksanakan dari (√) TTD
o Sekolah Rumah
1
nama
NIP/NIK ………….